Abstract
Introduction. Aorttasiirteen infektio (AGI) on harvinainen AAA:n korjauksen jälkeinen komplikaatio, johon liittyy korkea sairastuvuus ja kuolleisuus. Hoito on vaihtelevaa, eikä näyttöön perustuvia ohjeita ole olemassa. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli tarkastella ja analysoida järjestelmällisesti AGI:n hoitovaihtoehtoja. Menetelmät. Tiedot kerättiin heinä-elokuun 2018 välisenä aikana. Täydellinen HDAS-haku tehtiin seuraavista tietokannoista: MEDLINE, EMBASE, CINAHL ja PUBMED. Meta-analyysi tehtiin RevMan 5 -ohjelmistolla. Tulokset. Arvioitiin 1 365 potilastulosta (10 kohorttitutkimusta ja 12 vertailevaa tutkimusta). Yleisin hoito oli siirteen in situ -korvaus (ISR), jota seurasi ekstra-anatominen korvaus (EAR). ISR:ssä käytettiin erilaisia siirteitä, kuten tuoretta/kryosäilöttyä allosiirrettä, laskimosiirrettä ja proteesisiirrettä. Mikään siirtomateriaali ei osoittautunut paremmaksi. Axillobifemoraalinen siirre oli yleisin käytetty EAR-tyyppi. Useimmissa kohorttitutkimuksissa ISR oli AGI:n pääasiallinen hoito. Kokonaiskuolleisuudessa ei ollut merkittävää eroa (ISR vs. EAR , OR 0,93 , ). Siirteen tukkeutumisaste oli merkitsevästi alhaisempi ISR-ryhmässä kuin EAR-ryhmässä ( vs. OR 0,16 , ). Amputaatioiden määrässä ei ollut merkittävää eroa kirurgisten hoitojen välillä (ISR vs. EAR , OR 0,75 , ). Keskustelu. In situ -korvaus on suositeltavin hoitomenetelmä, koska siinä oli alhaisemmat okkluusioluvut. Tarvitaan lisää vahvaa näyttöä, kuten monikeskustutkimus tilan hoitopolun määrittämiseksi.
1. Johdanto
Vatsan aortan aneurysma on aortan fokaalinen laajentuma (laajentuma vähintään puolitoistakertainen aortan leveyteen nähden), jonka halkaisija on yli 3 cm. Nykyisissä ohjeissa suositellaan leikkausta yli 5,5 cm:n AAA:lle. Tähän asti leikkauksen riskit ovat suuremmat kuin hyödyt. Elektiivinen aortan aneurysmaleikkaus on yleistynyt viime vuosikymmeninä, koska aneurysmoja on havaittu yhä useammin satunnaisesti ja seulonnan yhteydessä. Vuonna 2016 Yhdistyneessä kuningaskunnassa tehtiin 4153 elektiivistä AAA-leikkausta .
Aortan siirteen infektio (AGIs) on primaariproteesin infektio. Siihen voi kuulua avoleikkauksessa käytetty graft tai EVAR-operaatioissa käytetty endovaskulaarinen stentti. Seeger kuvasi pää- ja sivukriteerit aorttasiirteen infektioiden diagnosoimiseksi .
Ei ole päästy yhteisymmärrykseen parhaasta hoitovaihtoehdosta . ”Kultainen standardi” on poistaa infektoitunut graft kirurgisesti ; jos tämä ei kuitenkaan ole mahdollista, lääkehoito on hyväksyttävää. Kirurgin on leikkausta suorittaessaan oltava tietoinen siitä, että aortan kudos voi olla mureneva puristukselle sepsiksen tai ateroskleroosin vuoksi .
Kahdesta seuraavasta pääasiallisesta kirurgisesta menetelmästä käytetään:
Extra Anatomical Replacement (EAR) . Tällä tarkoitetaan alaraajojen revaskularisaatiota luomalla ekstra-anatominen yhteys proksimaalisesta valtimosta distaaliseen valtimoon – yleensä kainalovaltimosta reisivaltimoon. EAR:ää käytetään hoitamaan siirteen infektioita potilailla, joilla on aiempi vatsaontelon leikkaus ja arpeutumista tai joilla on suuri riski aortan ristipuristukseen tai jotka eivät sovellu pitkiin operaatioihin, kuten potilaat, joilla on merkittäviä liitännäissairauksia.
In Situ Replacement. Tämä hyväksytty nykyinen kultainen standardioperaatio on infektiolähteen poistaminen ja infektoituneen siirteen korvaaminen johtosiirteellä. Nämä voivat olla biologisia tai proteettisia:(a)Biologiset siirteet voidaan jakaa seuraaviin:(i)Autologiset: FV, GSV ja käsivarsisuonet(ii)Ei-autologiset: homografit, ksenografit ja allografit(b)Proteettisiin siirteisiin kuuluvat Dacron, PTFE ja polyuretaani
Yleinen kliininen käytäntö on in situ -korvaus, kun taas ekstra-anatomista korvausta tehdään harvemmin . Ei-autologisissa allografeissa käytettiin joko tuoreita tai kryosäilöttyjä allografeja. Tuoreet allograftit olivat tuoreista ruumiista peräisin olevia näytteitä, joita ei ollut konservoitu.
Tason 1 näyttöä toimenpiteen valinnan ohjaamiseksi ei ole. Käytettävän siirtomateriaalin valinnasta ei ole sovittua näyttöön perustuvaa konsensusta, vaikka uskotaankin, että biologiset siirteet ovat parempia johtimina.
Seurantaan liittyvä kuolleisuus on korkea, ja viimeaikaisten tutkimusten mukaan se on jopa 28 % vuoden kuluttua . Leikkauksen riskeihin kuuluvat paikalliset ja systeemiset komplikaatiot. Paikallisia komplikaatioita ovat graftin repeämä/vuoto, kun taas systeemisiä komplikaatioita ovat raajojen menetys, munuaisten vajaatoiminta ja aivohalvaus.
2. Aineisto ja menetelmät
Aineisto kerättiin heinä-elokuun 2018 välillä. Täydellinen HDAS-haku tehtiin seuraavista tietokannoista; MEDLINE, EMBASE, CINAHL ja PUBMED.
Keskusteltiin PICO-hakustrategiasta (Patient/problem; Intervention/exposure; Comparison; Outcome) ja sovittiin laajojen termien käytöstä. Kunkin tietokannan hakustrategiat on esitetty yksityiskohtaisesti taulukossa 1.
|
||||||||||||||||||||
Ensimmäinen haku tuotti 2973 tutkimusta. Kelpoisuutta arvioitiin 118 kokotekstiä sisältävän artikkelin osalta, joista 96 jätettiin pois (kuvio 1). Tutkimusten valinnan ja tietojen poiminnan suoritti kaksi tutkijaa.
Loputetut 22 artikkelia otettiin mukaan ja analysoitiin etsimällä seuraavien tutkimusintressien sisällyttämistä:(1)Postoperatiivisesti ilmenevien komplikaatioiden tyyppi:(i)Paikalliset komplikaatiot (siirteen infektio, repeämä tai vuoto)(ii)Systeemiset komplikaatiot (munuaisten vajaatoiminta, sydäninfarkti, septinen shokki ja raaja-amputaatio)(2)Hoitoon käytetyt toimenpiteet:(i)ISR(ii)EAR(iii)Lääketieteellinen hoito(3)Kuolleisuustulokset(4)Sairastuvuustulokset:(i)Paikalliset komplikaatiot: siirteen infektio leikkauksen jälkeen(ii)Paikalliset komplikaatiot: haavakomplikaatio(iii)Paikalliset komplikaatiot: siirteeseen liittyvä komplikaatio, kuten repeämä/vuoto(iv)Systeemikomplikaatiot: sydäninfarkti(v)Systeemikomplikaatiot: munuaisten vajaatoiminta(vi)Systeemikomplikaatiot: aivohalvaus(vii)Systeemikomplikaatiot:
Sisällyttämiskriteerit olivat tarkoituksellisesti laajat, jotta tulokset olisivat mahdollisimman kattavat:(1)Tutkimukset, jotka sisälsivät yli 18-vuotiaita potilaita, joille oli aiemmin tehty avokorjaus tai endovaskulaarinen aortankorjaus ja joissa oli esiintynyt minkä tahansa tyyppisiä komplikaatioita(2)Tutkimukset, joissa keskityttiin erityisesti sairastuvuus- ja/tai kuolleisuustuloksiin(3)Tutkimukset, joissa keskityttiin tiettyihin komplikaatioihin, esimerkiksi paikallisiin graft-infektioihin tai systeemisiin sydäninfarkteihin
Hylkäyskriteerit olivat seuraavat:(1)Tutkimukset, jotka eivät sisältäneet tietoja potilastuloksista (sairastuvuus- tai kuolleisuustilastot)(2)Tapaustutkimukset tai tapaussarjat, joita ei pidetä gold standard -tutkimusvaihtoehtoina, joten ne ovat vähemmän arvokasta tietoa
2.1. Demografiset tiedot
1 365 potilasta analysoitiin; tässä ryhmässä ikä vaihteli 57 ja 71 vuoden välillä, ja sukupuoli oli pääosin mies. Otosryhmässä ei otettu huomioon etnisyyttä eikä ammattia, koska niiden ei katsottu olevan merkityksellisiä potilastulosten kannalta. Kaikki tutkimukset olivat Cochrane-hyväksyttyjä, ne oli julkaistu hyvämaineisissa lehdissä, ja ne oli tehty tertiäärisissä verisuonikeskuksissa Euroopassa, Amerikassa ja Aasiassa.
3. Tulokset
1 365 potilastulosta arvioitiin; mukana oli 10 kohorttitutkimusta ja 12 vertailevaa tutkimusta. Yleisin hoito oli siirteen in situ -korvaus (ISR), jota seurasivat ekstra-anatominen korvaus (EAR) ja konservatiivinen hoito. Axillobifemoraalinen siirre oli yleisin käytetty EAR-tyyppi. Konservatiivinen hoito koostui suonensisäisestä antibioottihoidosta, johon liittyi tai johon ei liittynyt radiologista salaojitusta. Seuranta-aika vaihteli 0-7 vuoden välillä. Kaksikymmentä tutkimusta tehtiin yhdessä keskuksessa. Yleisin tulosmittari oli kokonaiskuolleisuus, jota seurasivat amputaatio ja siirteeseen liittyvät komplikaatiot. Useimmissa tutkimuksissa ei mainittu, oliko alkuperäinen leikkaus avoin vai endovaskulaarinen korjaus tai oliko leikkaus suunniteltu elektiivisesti vai tehtiinkö se hätätilanteessa. Yleisimmät bakteeriorganismit, jotka tunnistettiin siirteen infektiossa, olivat grampositiiviset kookit, gramnegatiiviset kookit ja monimikrobiset bakteerit; näistä on yhteenveto taulukossa 2 .
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Vertailevia tutkimuksia oli 12 (), ja suurimmassa osassa niistä verrattiin siirteen in situ -korvausta muihin hoitoihin (taulukko 3). Kaksi tutkimusta oli monikeskustutkimuksia ; loput olivat yksikeskustutkimuksia. Useimmissa tutkimuksissa verrattiin in situ -korvausta (ISR) ekstra-anatomiseen korvaukseen (EAR) . Vertailussa verrattiin myös kirurgista hoitoa ja lääkehoitoa laskimonsisäisellä antibioottihoidolla, johon sisältyi tai johon ei sisältynyt märkäisten kerääntymien tyhjennystä . Lisäksi vertailtiin ISR:ssä käytettyjä erilaisia siirteitä; biologisia siirteitä, kuten allotransplanttia (tuoretta tai kryosäilytettyä), verrattiin proteettisiin siirteisiin (mukaan lukien rifampisiinilla liotettu ja hopealla päällystetty). Yhdessäkään tutkimuksessa ei eritelty autologisen laskimon käyttöä johtimena.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kohorttitutkimuksia oli 10 (), joissa kuvattiin vain yhtä AGI:n hoitomuotoa (taulukko 4). Useimmissa tutkimuksissa ISR oli AGI:n pääasiallinen hoito. Useimmissa tutkimuksissa oli pieni määrä potilaita, ja ne kaikki oli tehty yhdessä keskuksessa. Kuolleisuutta mitattiin tutkimuksissa eri tavoin seuranta-ajasta riippuen. Useimmissa tutkimuksissa kuolleisuus kirjattiin tapahtuneeksi sairaalassa tai kolmenkymmenen päivän kuluttua; viidessä tutkimuksessa otettiin huomioon sairaalakuolleisuus ja viidessä tutkimuksessa laskettiin kuolleisuus, joka tapahtui 30 päivän kuluessa. Kaikissa tutkimuksissa mitatut yhteiset tulokset olivat kuolleisuus, amputaatio, siirteen uudelleeninfektio ja siirteeseen liittyvät komplikaatiot. Muita tärkeitä tuloksia ei mainittu useimmissa tutkimuksissa, kuten sairaalassaoloaikaa, teho-osastollaoloaikaa ja munuaisten vajaatoimintaa.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Meta-analyysi
Kolme tutkimusta vertasi leikkausta konservatiiviseen hoitoon . Kahdessa tutkimuksessa verrattiin ISR:ää konservatiiviseen hoitoon , ja Lyons et al. vertasivat EAR:ää konservatiiviseen hoitoon . Koska tutkimusten tutkimustavoitteet vaihtelivat, sairastuvuustietoihin liittyi rajoituksia, minkä vuoksi tiedot yhdistettiin vain kokonaiskuolleisuuden osalta. Kokonaiskuolleisuus ei eronnut merkittävästi leikkauksen ja konservatiivisen hoidon välillä (OR 0,58 , ).
Viidessä tutkimuksessa verrattiin ISR:ää ja EAR:a . Kokonaiskuolleisuudessa ei ollut merkittävää eroa (ISR vs. EAR , OR 0,93 , ) (kuva 2). Siirteen tukkeutumisaste oli merkitsevästi pienempi ISR-ryhmässä vs. EAR-ryhmässä ( vs , OR 0,16 , ), eikä tutkimusten välillä ollut merkittävää heterogeenisuutta ( ). Amputaatioprosentissa ei ollut merkittävää eroa kirurgisten hoitojen välillä (ISR vs. EAR , OR 0,75 , ).
Kaikki allografiatyypit yhdistettiin yhteen tutkimusten vähäisen määrän vuoksi; erillinen meta-analyysi yksittäisistä tyypeistä ei ollut mahdollista. Eri siirtotyyppejä verrattiin ISR-ryhmän sisällä, ja yhteinen vertailu tehtiin allograftin ja proteettisten siirtojen välillä . Ryhmien välillä ei ollut merkittävää eroa kokonaiskuolleisuuden osalta (allograft vs. proteettinen , OR 0,69 , ). Ryhmien välillä ei ollut merkittävää eroa siirteen uudelleeninfektioiden määrässä (allograft vs. proteesi , OR 0,32 , ). Ryhmien välillä ei ollut merkittävää eroa amputaatioiden määrässä (allograft vs. proteesi , OR 1,14 , ). Ryhmien välillä ei ollut merkittävää eroa haavainfektioiden määrässä (allograft vs. proteesi 8, OR 2.14 , ).
5. Keskustelu
5.1. Yleiset tulokset
Tässä meta-analyysissä oli 22 tutkimusta: 10 kohorttitutkimusta ja 12 vertailevaa tutkimusta, joissa arvioitiin EAR:n, ISR:n ja AGI:n lääketieteellistä hoitoa. 11 tutkimusta oli julkaistu viimeisten 10 vuoden aikana, ja suurin osa tutkimuksista oli julkaistu viimeisten 20 vuoden aikana. Tutkimuksen tavoitteena oli arvioida, millä toimenpiteillä on parhaat tulokset kuolleisuuden ja sairastuvuuden vähentämisessä, jotta tulevaisuudessa voitaisiin laatia kansallisia ohjeita. Tärkein havainto oli, että leikkaus näytti olevan AGI:n pääasiallinen hoitomuoto kaikissa tutkimuksissa, ja potilaiden selviytyminen oli huono, kun potilaita hoidettiin konservatiivisesti. Jäljellä olevalla sepsiksellä ja potilaan sairastumista edeltävällä sairaudella on todennäköisesti merkittävä rooli tässä, mutta tätä johtopäätöstä ei kuitenkaan voida tehdä edellä esitettyjen tietojen perusteella. Tutkimuksemme osoitti, että in situ -siirrännäisen korvaaminen näytti olevan suosituin vaihtoehto eri keskusten välillä, ja seuraavaksi suosituin vaihtoehto oli EAR. ISR:ssä käytettiin useita eri siirretyyppejä; yhdenkään siirretyypin ei kuitenkaan ole osoitettu olevan ylivoimainen.
On uskottu, että autologinen reisilaskimo on kultainen standardi. Katsauksen tuloksista tämä ei käy ilmi, koska vakiintuneessa kirjallisuudessa ei ole riittävästi tietoa. Vain kahdessa tutkimuksessa verrattiin suoraan in situ -korvausta allograftin ja proteettisen siirteen kanssa. Näin ollen ei ollut mahdollista tehdä meta-analyysiä näiden kahden siirteen vaikutusten vertailemiseksi. Yhdessä tutkimuksessa siirteen tukkeutumis- ja infektioprosentti oli korkeampi hopeapinnoitetulla proteettisella siirteellä verrattuna kryosäilöttyyn allografttiin. Allograftia käytettäessä oli kuitenkin pidempi hoitoaika ja alhaisempi amputaatioprosentti. Toisaalta toisessa tutkimuksessa kuolleisuus ja uusintaleikkausaste olivat korkeammat proteettisen siirteen käytön yhteydessä verrattuna kryosäilöttyyn siirteeseen.
Tässä systemaattisessa katsauksessa voitiin tietojen heterogeenisuuden vuoksi vertailla vain kuolleisuutta. Alueellisten ja systeemisten liitännäissairauksien tuloksia ei voitu vertailla, koska tietoja kaikista luokista oli niukasti. Kunkin kuoleman perimmäistä syytä ei kuitenkaan voitu erottaa tiedoista. Toimenpiteestä huolimatta yleisin lopputulos on kuolema, jota seuraa raaja-amputaatio ja lopuksi siirteeseen liittyvät komplikaatiot. Systeemisen kuolleisuuden (munuaisten vajaatoiminta, sydäninfarktit jne.) arviointia koskevia tutkimustavoitteita ei saavutettu, koska kaikki tutkimukset eivät tarkastelleet näitä, minkä vuoksi tietojen vertailu on mahdotonta puuttuvien tietojen vuoksi.
ISR:ään liittyi vähemmän siirteen tukkeutumista kuin EAR:hen. Aiemmissa ei-satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa on myös havaittu korkeampi komplikaatioiden määrä EAR:n yhteydessä. Tästä syystä tarvitaan edelleen sekä paikallisten että systeemisten komplikaatioiden ja potilaiden lopputuloksen erittelyä.
Kaksi tärkeää katsauksen havaintoa tukevat aiemmasta kirjallisuudesta saatua näyttöä, jossa raportoitiin AGI:hen liittyvien miesten ja bakteeriorganismien suurta esiintyvyyttä . AGI:n riski oli erityisen suuri niillä, joilla oli verenkiertoseptikemia ja leikkausalueen infektio . Hypoteesina on, että ihon vierasperäiset organismit voivat infektoida siirteen sen istutuksen aikana. Yleisiä organismeja, joita löydettiin AGI-potilailla, olivat stafylokokkilajit, mikä tukee tätä hypoteesia .
5.2. Vahvuudet
Tässä meta-analyysissä käsitelty tutkimusaineisto oli kattava, sillä se kattoi tutkimuksia 27 tutkimuksesta ja sisälsi 1 365 potilasta. Sisäänottokriteerit olivat tarkoituksella laajat, jotta mukaan voitiin ottaa suuri määrä tutkimuksia. Tutkimustavoitteissa otettiin huomioon erilaisia toimenpiteitä, mukaan lukien in situ -korvaus ja ylimääräinen anatominen korvaus, ja huomioon otettiin useita eri siirretyyppejä .
Keskittymällä potilaan matkaan pidempien kohorttitutkimusten avulla saatiin parempi käsitys AGI:n jälkeisestä ennusteesta. AGI:llä on merkittäviä seurauksia sekä akuutin sairaalahoidon että potilaan pitkän aikavälin terveyden kannalta. Niiden tutkimusten avulla, joissa oli pidempi seuranta-aika, pystyimme ymmärtämään paremmin AGI:n jälkeisiä tuloksia. Kun pyrittiin tarkastelemaan laajaa valikoimaa sekä paikallisia että systeemisiä komplikaatioita, oli mahdollista selvittää tutkimusaukkoja potilaiden pitkäaikaistulosten osalta. Tämä meta-analyysi paljasti, että AGI:n systeemisistä komplikaatioista puuttuu erityisesti maininta tutkimuksissa sekä sen, että keskusten on raportoitava laajempi valikoima komplikaatioita tulevissa tutkimuksissa.
Suosittuja hoitovaihtoehtoja pystyttiin ymmärtämään paremmin, esimerkiksi sitä, että kirurginen toimenpide on ensisijainen hoito. ISR:ää näyttää suosittavan EAR:n sijaan, mikä on hyödyllinen seikka kirurgeille, jotka kohtaavat ensimmäisen AGI:nsa selkeiden ohjeiden puuttuessa. Siirteen valinta ISR:n yhteydessä vaatii lisätutkimuksia kultaisen standardin määrittämiseksi.
6. Rajoitukset
Kussakin tutkimuksessa oli epäjohdonmukaisuutta sairastuvuustulosten sisäänottokriteereissä. Tämä vaikeutti tietojen yhdistämistä, koska tutkimustavoitteet eivät olleet yhdenmukaisia. Jokaisessa tutkimuksessa kirjattiin kuolleisuustulokset; kuolleisuuden erottelu suorana yhteytenä AGI:hen ja siihen liittymättömään kuolleisuuteen vaihteli kuitenkin. Joissakin keskuksissa kirjattiin kaikki saman sairaalahoidon aikana tapahtuneet kuolemantapaukset, mutta niissä ei otettu huomioon kotiutumisen jälkeen tapahtuneita kuolemantapauksia. Seurannassa oli myös rajoituksia; esimerkiksi jos potilaat kuolivat kolmenkymmenen päivän kuluessa AGI-hoidosta, heidät luokiteltiin kuolleisuustilastoihin; jos he jäivät tämän rajan ulkopuolelle, heitä ei luokiteltu kuolleisuustilastoihin. Tämä on otettava huomioon tulevissa tutkimuksissa. Näin ollen on tarpeen standardoida tutkimustavoitteet, jotka sisältävät vastaavia sairastuvuustuloksia, ja luoda yhtenäinen lähestymistapa kuolleisuustulosten kirjaamiseen, esimerkiksi lisäämällä seurannan kestoa, jotta vältyttäisiin epätarkoilta tilastoilta. Vakioimalla tutkimustavoitteet useiden keskusten kesken tavalla, tulevilla meta-analyyseillä on todennäköisesti enemmän painoarvoa.
Edellisistä tutkimuksista puuttui avointen ja endovaskulaaristen leikkausten välinen vertailu, ja se on otettava mukaan. Aineistosta puuttuvia tekijöitä olivat muun muassa potilaan sairaalassaoloaika, teho-osastolla vietetyn ajan pituus, munuaisten vajaatoiminta ja kardiopulmonaaliset komplikaatiot. Koska kaikki edellä mainitut tekijät vaikuttavat merkittävästi yleiseen terveyteen ja elämänlaatuun, ne ovat olennaisia tekijöitä, jotka on sisällytettävä tuleviin tutkimuksiin. On tärkeää, että tutkimuksissa ei raportoitu kuolemansyitä, jotta voitaisiin osoittaa, liittyivätkö ne sairauden hoitoon.
Tässä meta-analyysissä oli useita rajoituksia, mukaan lukien tutkimusten välinen epäjohdonmukaisuus seuranta-ajan suhteen, vaihteleva määrä kutakin kohorttiryhmää, tutkimusten vaihteleva kesto, poistuma ja mahdollinen harha, joka aiheutui siitä, että kirjoittajat olivat usein samasta laitoksesta. Kohorttiryhmien välillä oli myös jonkin verran ristikkäisyyttä, sillä joitakin potilaita hoidettiin aluksi lääketieteellisesti, mutta infektion jatkumisen vuoksi heitä hoidettiin lopulta kirurgisesti. Tuloksia on vaikea verrata eri keskusten välillä, koska tutkimustavoitteet vaihtelivat niin paljon. Koska keskityimme ainoastaan aneurysman aiheuttamaan tautiin, pyrimme parhaan kykymme mukaan sulkemaan pois tutkimukset, jotka sisälsivät okklusiivisen taudin; joissakin tutkimuksissa tämä ei kuitenkaan ollut selvää ja saattoi vaikuttaa tuloksiimme analyysin retrospektiivisen luonteen vuoksi. Näissä tutkimuksissa pyrimme analysoimaan tiedot vain aneurysman taudin osalta.
Infektoituneet endotransplantit ovat yhä yleisempi ongelma, koska merkittävä osa aneurysmista hoidetaan nykyään endovaskulaarisesti . Emme pystyneet tekemään alaryhmäanalyysiä infektoituneista endografteista/endograftin käytöstä AGI:n hoitomenetelmänä, koska tietojen heterogeenisuus esti sen.
Huomioitiin, että useimmissa tutkimuksissa oli useita alueita, joista puuttui tietoa. Erityisesti seuraavat seikat eivät useinkaan sisältyneet kirjallisuuteen: sairaalassa olon pituus, teho-osastolla olon pituus, avoin leikkaus vs. endovaskulaarinen leikkaus ja kiireellinen vs. elektiivinen leikkaus. Nämä seikat ovat kaikki olennaisia kunkin tapauksen monimutkaisuuden paremman ymmärtämisen kannalta, ja ne jättivät tietokokonaisuuden epätäydelliseksi. Yhdessäkään tutkimuksessa ei vertailtu vatsaontelon lähestymistapoja – eli avoimia vs. endovaskulaarisia leikkausvaihtoehtoja – keskenään. Lisäksi ihannetapauksessa haluttaisiin verrata autologisia allografeja ja proteesisiirrännäisiä; emme kuitenkaan löytäneet riittävästi tietoa sen kokoamiseksi ja meta-analyysin tekemiseksi.
Tässä katsauksessa mukana olleissa tutkimuksissa oli tiettyjä yleisiä vääristymiä; esimerkiksi suurimmassa osassa tutkimuksia kirjoittajat olivat usein niiden laitosten palveluksessa, joista he keräsivät tietoja. Batt et al. ja Quiñonesia lukuun ottamatta suurin osa tiedoista oli koottu yhteen yksittäisistä keskuksista, ja näin ollen ne osoittivat vain vähän organisaatioiden välistä integraatiota AGI:n hoitostrategioiden osalta. Yksilölliset mieltymykset siitä, mikä toimenpide valitaan, vaihtelivat poikkeuksetta eri keskusten välillä, joten standardoinnin puute vaikutti väistämättä tuloksiin. Kirjoittajien suora kliininen/kirurginen osallistuminen näiden potilaiden hoitoon saattoi myös vaikuttaa heidän toimenpidevalintaansa. Kunkin keskuksen lähestymistapa hoitoon oli erilainen, mikä johtui todennäköisesti siitä, että AGI:n hoidosta ei vallinnut yksimielisyyttä. Kussakin yksikössä käytetty esimiesohjaus ja aiemmat kirurgiset toimenpiteet ovat todennäköisesti vaikuttaneet tutkimusvaihtoehtoihin.
Koska monet tutkimukset tehtiin pitkän ajanjakson aikana: vaihteluväli oli <1 vuodesta 7 vuoteen, oli väistämätöntä, että jotkut koehenkilöt jäivät pois tutkimuksesta – tämä heikensi tuloksia hukkaprosessin kautta. Mitä pidempi tutkimuksen kesto on, sitä suurempi on keskeyttämisprosentti, ja näin ollen potilastuloksista ei voida tehdä todellista arviota. Koska prospektiivinen kohorttitutkimus on paras strategia pitkän aikavälin ennusteen arvioimiseksi, tätä puutetta on vaikea muuttaa. On väistämätöntä, että osa potilaista päättää jättää tutkimuksen kesken; ja heidän ihmisoikeuksiaan kunnioittaen eettisissä tutkimuksissa on kunnioitettava potilaan toiveita.
7. Johtopäätökset
AGI:n kuolleisuus- ja sairastuvuusluvut ovat tunnetusti korkeat; kirjallisuudessa tätä on korostettu selvästi kaikissa tutkimuksissa. Tarvitaan monikeskustutkimus, jotta potilaiden tulokset saadaan vakioiduksi ja jotta voidaan laatia suuntaviivat parhaita käytäntöjä varten. Näin voidaan varmistaa parempi ymmärrys siitä, miten kuolleisuutta ja sairastuvuutta voidaan rajoittaa. Tämä voisi sitten johtaa ”kultaisen standardin” ohjeiden laatimiseen, joita kaikki verisuoniyksiköt eri puolilla maata voisivat noudattaa, ja sen jälkeen kerättyjä tietoja voitaisiin seurata kansallisilla auditoinneilla.
Näiden tulevien kliinisten tavoitteiden pitäisi parantaa potilaiden hoitotuloksia, parantaa AGI:n jälkeistä elämänlaatua ja rajoittaa kuolleisuus- ja sairastuvuustuloksia ennakoiden.
Lyhenteet
| AAA: | Aortan abdominaalinen aneurysma |
| AGI: | Aortansiirteen infektiot |
| EAR: | Extra-anatominen korjaus |
| EVAR: | Endovaskulaarinen aortan korjaus |
| ISR: | In situ graftin vaihto. |
Lisäpisteet
Keskeiset löydökset. In situ -korvausta verrattiin ekstra-anatomiseen korvaukseen. Kuolleisuudessa tai amputaatioiden määrässä ei ollut merkittävää eroa. Siirteen tukkeutumisprosentti oli merkittävästi alhaisempi ISR:ssä (). Allografteja ja proteettisia siirteitä verrattiin keskenään, eikä kuolleisuudessa ja siirteen/haavan infektioiden määrässä havaittu merkittävää eroa.
Take Home Message. Tarvitaan monikeskustutkimus, jotta potilaiden tulokset saadaan vakioiduksi ja jotta voidaan laatia suuntaviivat parhaita käytäntöjä varten. Näin varmistetaan parempi ymmärrys siitä, miten kuolleisuutta ja sairastuvuutta voidaan rajoittaa, ja se voi johtaa ”kultaisen standardin” ohjeiden laatimiseen.
Julkistaminen
Tietojemme aiempi versio toimitettiin ESVS 2019 -tapahtumaan posterina, ja siitä julkaistiin abstrakti ”European Journal of Vascular and Endovascular Surgery” -julkaisun joulukuun 2019 numerossa.
Interressiristiriidat
Tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.
Kiitokset
Haluamme kiittää Princess Alexandra Hospitalin koko verisuoniosastoa heidän tuestaan.