Keskustelu
Tutkimukset ovat osoittaneet, että lähes minkä tahansa PDA:n perkutaaninen sulkeminen vastasyntyneisyysikää pidemmällä iällä voidaan tehdä tehokkaasti käyttämällä irrotettavia käämejä pienten kanavien kohdalla (Cook Cardiology, Bloomington, IN, USA) ja alkuperäistä Amplatzer- kanavansulkijalaitetta suurempien kanavien kohdalla (AGA Medical, Golden Valley, MN, USA).1-7 Joidenkin ei-konisen muotoisten, halkaisijaltaan suurten tai pienten vauvojen kanavien sulkemisessa on kuitenkin ilmennyt haittoja. Tällaisia ongelmia ovat muun muassa toimenpiteen epäonnistuminen, jäljellä olevat shuntit, aortan ulkoneminen, laitteen siirtyminen ja reisivaltimon valtimovauriot.1, 2, 6, 7 Uusi ADO II -laite on kehitetty joidenkin näiden ongelmien ratkaisemiseksi. Sen muotoilu on tarjonnut enemmän vaihtoehtoja kullekin kanavatyypille ja laajentanut näiden laitteiden käyttöä paljon suurempaan potilasjoukkoon.8-10 Tekniikka on helppo ja käyttäjäystävällinen käsissä, jotka tuntevat kontrolloitujen irrotuslaitteiden periaatteet.
Tehokas ja turvallinen avoimen ductus arteriosuksen sulkeminen ilman jäännössuntteja on suurin huolenaihe. ADO II tarjoaa teoreettisesti suuremman okkluusiopotentiaalin: ADO I:ssä on 72-lankainen verkko, kun taas ADO II:ssa on joko 72- tai 144-lankainen sisempi verkko ja, mikä tärkeintä, 144-lankainen ulompi verkko, joka edistää parempaa okkluusiota huolimatta kankaan puuttumisesta, mikä pienentää laitteen profiilia. ADO II -laitteella hoidetussa potilaspopulaatiossa PDA:n välitön sulkeutuminen oli nopeampaa, tahaton embolisaatio oli vähäisempää ja hemolyysi vähäisempää.8,9 ADO II -laitteella toteutettu kanavan sulkeutumisprosentti oli sarjassamme myös hyvin korkea, ja täydellisen sulkeutumisen osuus seuraavana päivänä oli 93,7 prosenttia. Vain yhdellä potilaalla (potilas numero 8) oli jäännössuntti, joka säilyi yli 24 tunnin ajan kolmen kuukauden seurantaan asti. Kyseessä oli 9 kuukauden ikäinen, 5,7 kg painava nainen, jolla oli E-tyypin kanava. Keuhkojen läpimitta oli PDA:n kapeampi osa, 3,2 mm. Kanavan pituus oli 9,5 mm, ja sen aortta-aukko oli yhtä suuri kuin aortta. Aortan puolelta annettiin 4-6 ADO II 5F-katetrin kautta. Toimituskatetrin kautta ennen irrotusta tehdyssä aortografiassa näkyi jäännössuntti ja aortan ulkonema. Kokemuksemme edellisistä seitsemästä tapauksesta osoitti meille, että ennen laitteen irrottamista tehty angiografia ei ennusta aorttalevyn todellista lopullista asentoa, sillä se on tällä hetkellä vielä vetäytynyt pois aortan seinämästä sitoutumalla toimituskaapeliin. Yleensä laitteen irrottamisen jälkeen molemmat levyt muuttuvat samansuuntaisiksi ja protruusio sekä jäljelle jäävä shuntti vähenevät tai häviävät. Tästä näkökulmasta katsottuna olemme vapauttaneet laitteen, mutta aortan levyn asento ei ole muuttunut vapauttamisen jälkeen, minkä seurauksena aortan levy on työntynyt aortan luumeniin (kuva 2). Lopullisessa aortografiassa havaittiin jäännössuntti, joka johtui sekundaarisesti proksimaalisen aorttalevyn lateraalisesta sijainnista aortan ampullan poikki ja riittämättömän kokoisen keskimmäisen aorttalevyn venymisestä. Tämä komplikaatio olisi todennäköisesti voitu välttää antamalla laskimoon suurempi ADO (5-6 ADO II): keskuslevyn venyminen olisi voitettava ylimitoittamalla laite. Tämän sarjan viimeinen potilas oli potilaan 8 kopio, jossa oli lisäksi pieni aortta. ADO II -laitteen laskimoon antaminen johti siihen, että aorttalevy asettui täydellisesti kanavan ampulleihin ilman ulkonemaa tai jäännössuntteja (kuva 3).
ADO II:n tulon myötä toimenpidekardiologit suhtautuvat vapaammin ylimitoituksen käsitteeseen.10 ADO II:n tuoma lisäjoustavuus mahdollistaa ylimitoitetun laitteen turvallisen käyttöönoton pitkässä putkimaisessa kanavassa. Lisäksi ennen toimenpidettä tehdyn angiografian perusteella tiedämme, että PDA:n halkaisija kasvaa yleensä 20-30 prosenttia sydämen syklin aikana, mikä mahdollistaa turvallisen ylimitoituksen.12 Pitkät kanavat suljettiin aiemmin käyttämällä ADO I -laitetta siten, että vasen kiekko oli kanavan rungossa, jolloin laite pysyi vakaana ja vältettiin sen tahaton embolisaatio. Tämä tekniikka on kuitenkin haastava ja riskialtis pienillä lapsilla; se edellyttää laitteen runsasta ylimitoitusta, jotta aorttalevy voidaan asettaa epätäydellisesti PDA:n runkoon, jotta vältetään valtimon seinämän repeytyminen tämän levyn terävien reunojen vuoksi.13 Jos virtaus on täysin rajoittamatonta PDA:n molemmissa päissä, laite voi liukua joko aortta- tai keuhkovaltimorunkoon päin, jolloin se työntyy luumeniin. Ennen ADO II:n luomista potilas numero 8, jolla oli pitkä E-tyypin kanava, olisi todennäköisesti hoidettu kirurgisesti. Laitteen ylimitoitusta koskevaa sääntöä olisi sovellettava myös kaikkiin muihin kuin putkimaiseen kanavaan: Näissä kanavissa sekä aortan kiekko että liitosvyötärö olisi sijoitettava keuhkoaukon oikealle puolelle.8-10
Laitteen työntyminen aortan isthmusiin on pelottava mutta todennäköisesti vältettävissä oleva komplikaatio. Alkuperäisessä ADO I -laitteessa näitä ulokkeita havaittiin lähinnä laitteen ylimitoituksen yhteydessä, koska retentiokiekko on suorassa kulmassa (90°) sylinterimäiseen osaan nähden, mikä johti tukkeutumiseen pienillä lapsipotilailla ja potilailla, joilla oli tietyntyyppisiä PDA:n anatomisia tyyppejä (pieni ampulla tai sen puuttuminen).2 ADO II -laitteessa, kun se on toimitettu transarteriaalisesti, tukkeutuminen johtuu aorttakiekon virheellisestä asentotavasta poikkisuuntaisesti aortan aukon poikki, niin kuin kahdella potilailla esiintyi tässä sarjassa. Molempien levyjen suuri joustavuus liitoskohdan vyötärön suuntaan mahdollistaa PDA:n asettamisen aorttaan ja keuhkovaltimoon eri kulmissa kääntymällä keskiosan ympäri.9, 10 Pienillä vauvoilla, joilla on pitkä PDA, tämä suuri joustavuus voi muuttua haitaksi; jos laite asetetaan arteriaalisesti, se voi työntyä aortan luumeniin. Koska aortan levy laajenee viimeisenä, sen asento ei ole yhtä hyvin kontrolloitavissa kuin pulmonaalisen levyn. Laite ei myöskään ole täysin symmetrinen: proksimaalisen levyn ruuvi on suhteellisen pitkä, ja pienillä lapsilla se voi vaarallisesti työntyä ulos ja koskettaa aortan takaseinämää. Sarjassamme molemmat potilaat, joilla oli toimenpiteen jälkeinen aortan protruusio, olivat alle vuoden ikäisiä, painoivat alle 10 kg ja heillä oli E-tyypin kanavat. Välitön gradientti isthmusin yli oli 15 mmHg potilaalla numero 8 ja 5 mmHg toisella potilaalla. Doppler-tutkimuksessa ei havaittu merkittäviä gradientteja 24 tunnin kuluttua. Gradientin toissijainen pieneneminen johtui todennäköisesti retentiokiekkojen aiheuttamista voimista, joilla on taipumus vähentää laitteen pituutta ja siitä johtuvaa aortan ulkonemaa. Jos protruusio on väistämätön, on parempi suosia laskimoon pääsyä niin, että pulmonaalilevy työntyy keuhkovaltimoon eikä aorttalevy aortan ithmukseen.9
Vaikka ADO II -laite voidaan helposti ottaa uudelleen käyttöön ja sen sijoittelua on helppo muuttaa ennen laukaisua, proksimaalisen levyn lopullista asentoa ei voida hallita. Tästä syystä, vaikka olemme yhtä potilasta lukuun ottamatta käyttäneet pelkkää valtimoliitäntää kaikilla potilailla, suosittelemme tämän laitteen toimittamista reisilaskimon kautta pienillä potilailla, joilla on pitkät kanavat tai pieni aortan isthmus; koska laite on symmetrinen, se voidaan toimittaa laskimo- tai valtimopuolen kautta. Ainutlaatuinen valtimoyhteys mahdollistaa verisuonten säästämisen ja toimenpiteeseen kuluvan ajan lyhentämisen, kun taas laskimopuolella voidaan paremmin kontrolloida laitteen ankkurointia ja distaalisen levyn lopullista asentoa, jolloin vältetään kulmia tai ulokkeita aortan puolella ja edistetään parempaa tiivistymistä.7-10
.