The Cost Of Ignoring Carnett’s Sign: A Case Report and Literature Review
William Otero Regino MD (1), Erika Martínez Rodríguez MD (2), Â Adán Lúquez Mindiola MD. (3)
(1) Lääketieteen professori ja gastroenterologian koordinaattori Kolumbian kansallisessa yliopistossa ja Kolumbian kansallisessa yliopistollisessa sairaalassa Bogotassa, Kolumbiassa. Mail: [email protected]
(2) Sisätautien erikoislääkäri Kolumbian kansallisessa yliopistossa ja Kolumbian kansallisessa yliopistollisessa sairaalassa Bogotassa, Kolumbiassa.
(3) Sisätautien erikoislääkäri ja gastroenterologian apulaisprofessori Kolumbian kansallisessa yliopistossa ja Kolumbian kansallisessa yliopistollisessa sairaalassa Kolumbian kansallisessa sairaalassa Bogotassa, Kolumbiassa.
Vastaanotettu:Â Â Â 18-07-16Â Â Hyväksytty:Â Â Â 16-12-16
Abstract
Krooninen vatsakipu on usein avohoito- ja päivystyskäyntien syy. Lääkärit katsovat perinteisesti, että sen alkuperä on vatsaontelon sisäisissä rakenteissa, mukaan lukien ruoansulatuskanava. He ottavat harvoin huomioon vatsan seinämän vaivan aiheuttajana ja altistavat potilaat lukuisille ja loputtomille diagnostisille toimenpiteille, mukaan lukien laparoskopia ja leikkaus. Vähintään 50 prosentilla näistä potilaista vatsan seinämän kipu johtuu etummaisen ihonalaisen laskimon vammoista, joiden diagnoosi tehdään tunnistamalla Carnettin merkki. Tyypillinen tapaus tästä patologiasta on tässä. Alkuperäinen lähestymistapa havainnollistaa virheitä ja korkeita kustannuksia, joita tämän patologian lähestymistapaan voi liittyä.
Avainsanat
Krooninen vatsakipu, anteriorinen ihonalainen hermo, Carnettin merkki, kustannukset.
TIIVISTELMÄ
Kroonisella vatsakivulla on useita syitä, ja se on haaste perusterveydenhuollon lääkäreille, erikoislääkäreille ja lähettävien sairaaloiden ammattilaisille. (1-3). Gastroenterologiassa 50 %:lla potilaista on idiopaattinen kipu, ja on havaittu, että 10-90 %:ssa näistä tapauksista kipu on peräisin vatsan seinämän rakenteista. Näissä tapauksissa etummaiseen ihonalaishermoon vaikuttava vaurio tai puristus on yleisin etiologia. (2-5) Lääkärit kuitenkin yleensä katsovat, että syy sijaitsee vatsan sisäelimissä, ja miettivät harvoin mahdollisuutta tutkia vatsan seinämää. (1, 3, 5) Viskeraalisten syiden tutkimisen jälkeen potilaat päätyvät diagnosoimaan psykosomaattisia sairauksia, ärtyvän suolen oireyhtymää (IBS), gastriittia ja muita häiriöitä, ja heitä hoidetaan kipulääkkeillä, anksiolyytteillä, masennuslääkkeillä tai bentsodiatsepiineillä. Ei ole harvinaista, että heidät ohjataan psykiatriaan. Tässä artikkelissa kerromme tyypillisen tapauksen siitä, miten tähän oireeseen puututaan perusterveydenhuollon lääkäreiden ja lähettävien keskusten toimesta.
Kliininen tapaus
Potilas oli 58-vuotias mies, joka oli tullut päivystyspoliklinikalle useaan otteeseen edellisen vuoden aikana hypokondriaan ja vasempaan kylkeen sijoittuvan vatsakivun vuoksi. Hänellä ei ollut muita liitännäisoireita, eikä hänellä ollut merkkejä orgaanisesta kompromissista. Potilaalla oli aiemmin ollut dyslipidemiaa ja setä, jolla oli ollut paksusuolen syöpä. Kun potilas oli joutunut toistamiseen sairaalaan jatkuvan vatsakivun vuoksi, verikemian tutkimukset, virtsa, vatsan ultraäänitutkimus ja tietokonetomografia olivat kaikki normaaleja. Yleiskirurgian yksikkö oli sulkenut pois akuutin vatsakivun ja ohjannut potilaan ruoansulatuskanavan yläosan tähystykseen, jonka tuloksena todettiin krooninen gastriitti. Jatkuvan vatsakivun vuoksi he pyysivät vatsan seinämän ultraäänitutkimusta, joka oli normaali. He jatkoivat tutkimusta kolonoskopialla, joka oli myös normaali. Neljäntenä päivänä he pyysivät gastroenterologista arviota. Fyysisessä tutkimuksessa Carnettin merkit A ja B (jotka viittaavat vatsan seinämän kipuun) olivat ilmeiset. Vatsan gastroenterologisessa fyysisessä tutkimuksessa ei havaittu muita poikkeavuuksia. Kipuiset kohdat infiltroitiin lidokaiinilla, ja kipu hävisi välittömästi. Kolme tuntia myöhemmin potilas kotiutettiin.
Taulukossa 1 on esitetty tämän potilaan viimeisen päivystyskäynnin arvioidut kustannukset. Kustannukset perustuvat vuoden 2015 SOAT-hintoihin (Kolumbian sosiaalisen suojelun ministeriö, SOAT-tariffikäsikirja, asetus 2423 vuodelta 2006 – päivitetty vuonna 2015), eivätkä ne sisällä lääkkeitä.
KESKUSTELU
Nykyaikaisempien ja tehokkaampien diagnostisten laitteiden ja testien myötä kiinnostus potilaiden fyysiseen tutkimiseen erilaisissa kliinisen lääketieteen tilanteissa on vähitellen kadonnut. Tämä välinpitämättömyys on johtanut siihen, että diagnoosipyynnöt, jotka, kuten tässä tapauksessa, olisivat olleet tarpeettomia, jos riittävä lääkärintarkastus olisi tehty, lisääntyvät kohtuuttomasti. Krooninen vatsakipu voi saada alkunsa vatsan seinämän rakenteista, kuten ihosta, ihonalaisesta solukudoksesta, parietaalisesta vatsakalvosta, lihaksista ja T7:n ja T12:n selkäytimistä lähtevistä etummaisista ihonalaisista hermoista, jotka ovat tämän kivun yleisin syy. (4, 5)
Kutaaniset tuntohermot lähtevät T7-T12-hermojuurista. Ne kulkevat 90 asteen kulmassa, kun ne kulkevat etummaisen suoran lihaksen lateraalireunan kuitukehän läpi, ja niillä on samanlainen kulma, kun ne saavuttavat ihon. (2, 4) Näiden kulmien vuoksi ne ovat erityisen alttiita traumalle tai puristukselle.
Vuonna 1977 Thompson ja kollegat päättelivät, että Carnettin merkin tunnistaminen voi erottaa toisistaan viskeraalisen vatsakalvon ärsytyksen ja kivun, joka aiheutuu etummaisen ihonalaisen hermon kompressiosta tai puristuksesta, joka on kroonisen vatsaseinäkivun (CAWP) tärkein syy. (1, 2) Tarpeettomat ja kalliit tutkimukset, invasiiviset toimenpiteet ja muut terveydenhuoltopalveluihin taloudellisesti vaikuttavat asiat voidaan välttää tällä lyhyellä fyysisellä tutkimuksella. (1, 2) Vatsakipu on yksi kolmesta yleisimmästä syystä, jotka johtavat usein päivystys- ja avohoitokäynteihin, ja sen esiintyvyys on kirjallisuudessa olevissa tutkimuksissa noin 8 %. (3) Näistä 30 % vastaa kroonista vatsan seinämän kipua. (3, 4) Meidän ympäristössämme erään kirjoittajan, William Oteron, ja kollegaryhmän toisessa tutkimuksessa todettiin, että lähes 50 prosentilla potilaista, joilla oli yli neljä viikkoa kestänyt krooninen vatsakipu, oli Carnettin merkin avulla tunnistettu CAWP. (2) Näille potilaille oli myös tehty useita tutkimuksia, he olivat ottaneet useita lääkkeitä ja heidät oli jopa leikattu ja he olivat joutuneet sairaalahoitoon. Kolmanneksella heistä oli diagnosoitu IBS.
Kun vatsakivun kirurginen syy on hylätty, on olemassa useita etiologisia mahdollisuuksia. Äskettäin on havaittu, että hyvin yksinkertaista kyselylomaketta soveltamalla voidaan tunnistaa krooninen vatsan seinämäkipu suurella määrällä potilaita, joilla oli aiemmin diagnosoitu IBS. (5) Constanzan ym. viiden vuoden tutkimuksessa, joka koski potilaita, joilla oli toistuvaa kroonista vatsakipua, todettiin IBS 16,3 prosentilla ja CAWP 7,8 prosentilla. (6)
Carnettin merkin kuvasi vuonna 1927 J.B. Carnett, englantilainen synnytyslääkäri. (7, 8) Heti sen jälkeen, kun hän tunnisti sen merkityksen, hän ja hänen kollegansa alkoivat käyttää sitä diagnosoidakseen sen, mitä he kutsuivat interkostaalineuralgiaksi. Nimi viittasi radikulaariseen ärsytykseen seitsemässä viimeisessä selkäjuuressa ja/tai ensimmäisessä lannerangan juuressa, josta vatsan etuseinän innervaatio alkaa. Tämä aiheuttaa vatsakipua, joka voi simuloida sairauksia, kuten umpilisäkkeen tulehdusta, munuais- tai sappirakon muutoksia sekä kohdun ja sen liitteiden muutoksia, mutta joka todellisuudessa vastaa vatsan seinämän yliherkkyyttä. Suurimmassa osassa tapauksia se voidaan korjata infiltroimalla kipukohta paikallispuudutteella. (8, 9)
Kolumbialaiset ja kansainväliset julkaisut ovat osoittaneet, että tämän merkin tunnistamatta jättäminen viivästyttää diagnoosia ja lisää merkittävästi kustannuksia, jotka johtuvat tarpeettomista tutkimuspyynnöistä ja leikkauksista, jotka eivät todellisuudessa ole aiheellisia. (2, 5, 6, 9, 10)
Potilaille, joilla on tämä kliininen kuva, tehdään rutiininomaisesti useita tutkimuksia, mukaan lukien vatsan ultraäänitutkimus ja tietokonetomografia, ja aivan liian usein tehdään myös tarpeettomia kirurgisia toimenpiteitä, kuten umpilisäkkeenpoistoja, kolekystektomioita ja diagnostisia laparoskopioita. Kaikki nämä toimenpiteet aiheuttavat tarpeettomia kustannuksia terveydenhuoltojärjestelmälle, koska niillä ei saada aikaan oikeaa diagnoosia ja potilaan elämänlaatu heikkenee edelleen. (1, 3, 5). Thompson ym. vertasivat kroonisesta vatsakivusta kärsivien potilaiden, joilla vatsan seinämäkipu oli poissulkeva diagnoosi, arvioinnin keskimääräisiä kustannuksia ja havaitsivat, että kustannukset olivat yli 6 000 dollaria potilasta kohti. Nämä potilaat saivat lopulta huomattavan parannuksen vatsan seinämän infiltroinnin jälkeen paikallispuudutteella. (11) Constanza ym. dokumentoivat myös, että jokaisen kroonista vatsakipua sairastavan potilaan vuotuiset kustannukset olivat noin 11 000 dollaria verrattuna 540 dollariin vuodessa, kun kroonisen vatsan seinämäkivun (CAWP) diagnoosi tehtiin Carnettin merkin avulla. (6)
Oteron ja kollegoiden edellä mainitussa tutkimuksessa raportoitiin yhteensä 1168 CAWP:n diagnoosia edeltävää konsultaatiota, 278 toimenpidettä ja 14 sairaalahoitoa 91 potilaan ryhmässä. Arvioidut kokonaiskustannukset olivat 18 000 dollaria (54 miljoonaa COP) perustuen Kolumbian sosiaaliturvan vuoden 2001 hintoihin, ja keskimääräiset kustannukset olivat 200 dollaria (COP 594 500) potilasta kohti ilman lääkkeitä, laboratoriokokeita tai menetettyä työaikaa. (2) Toisessa tutkimuksessa todettiin, että vain 4 prosenttia tutkituista lääkäreistä piti vatsan seinämää kroonisen vatsakivun lähteenä. (6)
Tässä artikkelissa kerroimme tapauksesta, jossa potilas oli kärsinyt CAWP:stä noin kaksi vuotta ennen kuin hän joutui sairaalaan viimeisimmän vatsakipuarvionsa yhteydessä. Sairaalahoidon kustannukset olivat noin 1 000 dollaria (COP 3 000 000), mikä vastaa 80 päivän palkkaa työntekijälle, jolla on Kolumbian lainsäädännön sallimat vähimmäiskuukausitulot. Kipu saatiin poistettua toimenpiteellä, joka kesti alle 10 minuuttia ja maksoi enintään 15,00 dollaria!
Kun lääkärit oppivat tunnistamaan tämän tärkeän merkin ja tutustuvat siihen, hyödyt ovat ilmeiset. (2, 6, 10)
Carnettin merkin tunnistamiseen voidaan käyttää seuraavia vaiheita:
1. Potilaan ollessa dorsaalisessa dekubitusasennossa painetaan eri pisteitä etureiden suorien lihasten ulkoreunaa pitkin etsien kivuliasta pistettä.
2. Kipualue ei saa olla suurempi kuin 1,5 cm2 (kuvat 1 ja 2).
3. Toisinaan esiintyy allodyniaa (Epänormaali kivulias tuntemus koskettaessa. Kosketus on ärsyke, joka ei normaalisti aiheuta kipua). (1, 2, 8)
4. Kun kipukohta on tunnistettu, painetta ylläpidetään sormella (mieluiten oikean käden peukalolla).
5. Kun kipukohta on tunnistettu, painetta ylläpidetään sormella. Potilasta pyydetään sitten istumaan hitaasti alas, mikä kiristää vatsalihaksia. Kun vatsalihakset kiristyvät, kipu pysyy ennallaan tai sen voimakkuus lisääntyy.
6. Tämä on Carnettin merkin toinen osa, joka osoittaa, että kipu saa alkunsa etummaisesta ihonalaisesta hermosta (kuva 3).
7. Vatsalihakset kiristyvät. Jos kipu häviää potilaan istuessa, sen katsotaan olevan peräisin viskeraalisista rakenteista.
Mekanismi, joka saa seinämästä peräisin olevan kivun voimistumaan sormipainalluksesta kipukohdassa, on anteriorisen rectuslihaksen supistuminen. Jos kipu on peräisin viskeraalisista rakenteista, supistunut lihas suojaa niitä sormenpaineelta, ja kipu häviää. (2, 8) Muita tapoja kiristää vatsalihaksia on, että potilas nostaa alaraajojaan tai yskii. Kummassakin tapauksessa sormi on pidettävä kipukohdassa. Jälkimmäinen menetelmä on muutos, jonka olemme tehneet alkuperäiseen kuvaukseen.
Kipupisteen positiivisen tunnistuksen herkkyys mainituilla ominaisuuksilla on 88 % ja spesifisyys 97 %. (12)
Palvelussamme infiltraatioprotokolla on seuraava:
1. Aluksi tunnistetaan kipukohta.
2. Kun kipukohta on löydetty, se merkitään ristillä pallolla (kuva 4). (2)
3. Sen jälkeen se puhdistetaan alkoholilla ja infiltroidaan 1-2 ml:lla 2 % lidokaiinia ilman adrenaliinia. (2)
4. Käytettävä neula riippuu panniculus adiposuksen paksuudesta, hoikille henkilöille valitaan insuliinineula (puoli tuumaa 27-gauge) ja muille henkilöille 1-tuumainen 23-gauge-neula tai 1,5-tuumainen 21-gauge-neula (tavanomainen neula, joka toimitetaan ruiskujen mukana).
5. Käyttökohteena on insuliinineula. Mainitut neulat asennetaan 5-10 ml:n ruiskuun (kuvat 5, 6 ja 7).
Voidaan infiltroida useita pisteitä yhdellä istunnolla. Suosituksemme on, että yhdellä istunnolla ei tulisi infiltroida enempää kuin 10 ml, kun otetaan huomioon kardiovaskulaaristen haittatapahtumien riski. Potilaan on aina allekirjoitettava erityinen tietoon perustuva suostumuslomake tätä toimenpidettä varten. Jos potilas on alaikäinen, toisen vanhemman tai laillisen edustajan on allekirjoitettava suostumus. Infiltraation tavoitteena on päästä ihon etuhermoon tai sen läheisyyteen. (2) Yhden injektion jälkeen kipu häviää yli 80 prosentilla potilaista. Kahdella tai useammalla injektiolla kipu häviää jopa 91 prosentilla potilaista. (2) Paikallispuudutteella annettavan hoidon tehottomuus voi johtua useista tekijöistä, kuten vaikeudesta tavoittaa kipukohta, liikalihavuudesta, lyhyistä neuloista, huonosta tekniikasta tai väärästä diagnoosista. (1)
Jos kyseessä on kiputila, jolla on mainitut ominaisuudet, muita varmistavia testejä ei tarvita. Tuore kliininen tutkimus on osoittanut, että lidokaiini-infiltraatio kipukohtaan on tehokkaampaa kuin lumelääkkeenä käytetty suolaliuosinfiltraatio (p = 0,007). (11)
On myös dokumentoitu, että kroonisesta lantiokivusta kärsivillä potilailla, joilla on Carnettin merkki, viikoittainen vatsan seinämän infiltraatio 1 %:lla lidokaiinia + adrenaliinia 5-6 viikon ajan johtaa kivun häviämiseen 77 %:lla potilaista ja paranemiseen 93 %:lla potilaista. (13) Nämä tulokset korostavat Carnettin merkin havaitsemisen tärkeyttä tämäntyyppisillä potilailla ja sitä, että kipukohdan infiltraatio voi olla tehokas toimenpide gynekologiassa ja synnytyksessä. (11) Tätä patologiaa on havaittu myös lapsilla, ja tämä hoito on osoittautunut tehokkaaksi myös heidän kohdallaan. (10)
Vaikka kipu todistetusti paranee lidokaiini-infiltraation jälkeen, on havaittu, että krooninen stressi, psykologiset muutokset ja samanaikaiset psykiatriset sairaudet voivat ennustaa vähemmän suotuisaa hoitovastetta myös silloin, kun potilaalla on Carnettin merkki. (14, 15) Näihin erityistapauksiin vaikuttavat somatisaatio-oireyhtymät tai psykosomaattiset ongelmat, jotka edellyttävät monialaista lähestymistapaa. (14, 15)
Perinteisesti Carnettin merkkiä on käytetty arvioitaessa potilaita, joilla on kroonista vatsakipua; se on kuitenkin osoittautunut hyödylliseksi myös potilailla, joilla on akuutti vatsakipu. (16, 17) Thomsonin tutkimuksessa vain yhdellä 24:stä Carnettin merkin saaneesta potilaasta oli akuutin kivun viskeraalinen syy, ja Gray ym. löysivät umpilisäkkeen viidellä 158:sta (3,1 %) merkin saaneesta potilaasta. (17) Kun kyseessä on akuutti vatsa ja vatsakalvotulehdus, tästä merkistä ei ole hyötyä. (18)
Tapauksissa, joissa kipu on sitkeää ja johtuu hermon lukkiutumisesta, paikallinen leikkaus on ollut ensisijainen hoitomuoto. (19) Tällaisissa tapauksissa tehdään ihonalaisen hermon osan anteriorinen neurektomia ja siihen liittyvän verisuonipaketin ligointi. Muut patologiat, kuten selkänikamien tyrä (75 % T7:n alapuolella), voivat aiheuttaa kroonista vatsan seinämän kipua, mutta niiden esiintyvyyttä pidetään vähäisenä. Laran ja muiden tekemässä tutkimuksessa todettiin kuitenkin, että rintarangan välilevytyrän esiintyvyys oli jopa 30 prosenttia pienessä ryhmässä potilaita, joilla oli kroonista vatsakipua ja Carnettin merkki. Kuitenkin lähes 90 prosenttia tämän tutkimuksen potilaista ilmoitti jatkuvasta vatsakivusta, johon liittyi selkäkipua ja joka paheni rasituksessa. Yleisin sijainti oli kyljissä, mikä voisi auttaa ohjaamaan niitä kroonisen vatsakivun tapauksia, jotka eivät parane puudutusinfiltraatiolla ja jotka saattavat vaatia tutkimusta selkärangan magneettikuvauksella. (13)
Hermon etummaisen ihonalaisen hermon muutosten alkuperää ei useinkaan voida määrittää. Erilaiset arkielämän olosuhteet voivat kuitenkin aiheuttaa vaurioita. Tapahtumat, kuten krooninen yskä, vatsaontelon trauma, tiukka vaatetus, toistuva oksentelu, vatsan turvotus tai toistuvat liikkeet, jotka aiheuttavat lisääntynyttä vatsaontelon painetta, voivat johtaa anteriorisen ihonalaisen hermon vaurioitumiseen ja johtaa krooniseen vatsakipuun. (13) Muita syitä ovat vatsan etummaisen ihonalaisen hermon (anterior cutaneous nerv of the abdomen, ACNES) takertuminen, joka johtuu lisääntyneestä vatsaontelon paineesta (2, 8, 10), kirurgisesta arpeutumisesta, suoran tuppeen kohdistuvista hematoomista tai viiltotyristä. (18, 19)
YHTEENVETO
Kuten kaikissa lääketieteellisissä tilanteissa, yksityiskohtainen anamneesi ja täydellinen lääkärintarkastus ovat välttämättömiä potilaille, joilla on kroonista vatsakipua. Niitä ei voi korvata tekniikalla, sillä kliinisten merkkien, kuten Carnettin merkin, tutkiminen on olennaisen tärkeää, jotta voidaan sulkea pois suuri määrä erotusdiagnooseja ja välttää monet hankalat ja epäonnistuneet lisätoimenpiteet, jotka tuhlaavat terveydenhuoltojärjestelmän varoja tunnistamatta tai ratkaisematta sairautta. (1, 2, 6, 11, 20, 21)
Rahoitus
Tekijät vastasivat kokonaan tämän tutkimuksen kustannuksista.
Eriintyneiden etujen ristiriidat
Tohtori Otero on pitänyt luentoja ja saanut palkkioita Abbott-Lafrancolilta, Tecnofarmalta, La-Santé-laboratorioilta, Procapsilta ja Takeda-laboratorioilta. Tohtori Erika Martínezilla ja tohtori Adán Lúquezilla ei ollut eturistiriitoja.
Kiitokset
Tekijät kiittävät apulaisosastonhoitajaa Alejandra Figueroaa ja biolääketieteellistä insinööriä Liliana Oinoa heidän mielenkiinnostaan tätä patologiaa sairastavien potilaiden seurannassa ja tapaamisten myöntämisessä Clínica Fundadoresin gastroenterologisessa yksikössä.
1. Koop H, Koprdova S, Schürman C. Krooninen vatsan seinämän kipu. Dtsch Arztebl Int. 2016;113(4):51-7.
2. Otero W, Ruiz X, Otero E, et al. Dolor de la pared abdominal: una entidad olvidada con gran impacto en la práctica médica. Rev Col Gastroenterol. 2007;22:261-71.
3. Tolba R, Shroll J, Kanu A, et al. The epidemiology of chronic abdominal pain. En: Kapural L. Krooninen vatsakipu. Näyttöön perustuva, kattava opas kliiniseen hoitoon. New York: Springer Science-Business Media; 2015. s. 13-24.
4. Lidsetmo RO, Stulberg J. Chronic abdominal wall painA diagnostic challenge for the surgeon. Am J Surg. 2009;198:129-34.
5. Van Assen T, de Jager-Kievit JW, Scheltinga MR, et al. Chronic abdominal wall pain misdiagnosed as functional abdominal pain. J Am Board Fam Med. 2014;26(6):738-44.
6. Constanza CD, Longstreth GF, Liu AL. Krooninen vatsan seinämäkipu: kliininen piirre, terveydenhuollon kustannukset ja pitkäaikaistulokset. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2(5):395-99.
7. Carnett JB. Interkostaalinen neuralgia vatsakivun ja arkuuden syynä. Surg Gynecol Obstet. 1926;42:625-32.
8. Carnett JB, Bates W. The treatment of intercostal neuralgia of the abdominal wall. Ann Surg. 1933;98(5):820-9.
9. Thomson WHF, Dawes RFH, Carter SSC. Vatsan seinämän arkuus: hyödyllinen merkki kroonisessa vatsakivussa. Br J Sur. 1991;78(2):223-5.
10. Akhnikh S, De Korte N, De Winter P. Anterior cutaneous nerve entrapment syndrome (ACNES): Unohdettu diagnoosi. Eur J Pediatrics. 2014;173:445-9.
11. Thomson C, Goodman R, Rowe WA, et al. Abdominal wall syndrome: a costly diagnosis of exclusion. Gastroenterology. 2001;120(5):637A.
12. Takada T, Ikusaka M, Ohira Y, et al. Carnetts-testin diagnostinen hyödyllisyys psykogeenisessa vatsakivussa. Int Med. 2011;50(3):213-7.
13. Boelens OBA, Scheltinga MF, Houterman S, ym. satunnaistetut kliiniset tutkimukset liipaisupisteiden infiltraatiosta lidokaiinilla anteriorisen cutaneushermon entrapment-oireyhtymän diagnosoimiseksi. Br J Surg. 2013;100:217-21.
14. Lara FJ, Berges AF, Quesada JQ, et al. Thoracic disc herniation, a not infrequent cause of chronic abdominal pain. Int Surg. 2012;97(1):27-33.
15. Feurle GE. Vatsan seinämän kipu–luokittelu, diagnoosi ja hoitoehdotukset. Wien Klin Wocht. 2007;119(21-22):633-8.
16. Thomson H, Francis DMA. Vatsaseinän arkuus: hyödyllinen merkki akuutissa vatsakivussa. Lancet. 1977;310(8047):1053-4.
17. Gray DW, Seabrook G, Dixon JM, et al. Is abdominal wall tenderness a useful sign in the diagnosis of non-specific abdominal pain? Ann R Coll Surg Engl. 1988;70:233-4.
18. Rivero M, Moreira V, Riesco JM, et al. Dolor originado en la pared abdominal: una alternativa diagnóstica olvidada. Gastroenterol Hepatol. 2007;30(4):244-50.
19. van Assen T, Boelens OB, van Eerten PV. Pitkän aikavälin onnistumisprosentti anteriorisen neurektomian jälkeen potilailla, joilla on vatsahermon entrapment-oireyhtymä. Surgery. 2015;157:137-43.
20. Alas A, Kim DS, Ogunyemi DAA. Parantavatko triggerpisteinjektiot puskuroidulla lidokaiinilla myofaskiaalista alkuperää olevaa lantion alueen kipua – retrospektiivinen tutkimus. J Min Inv Gynecol. 2012;19(Suppl.1):S28-32.
21. Vatsan seinämän arkuuskoe: voisiko Carnett vähentää kustannuksia? Lancet. 1991;337 (8750):1134.