Neljä potilasta leikattiin tällä tekniikalla (3 miestä ja 1 nainen, iältään 48-67 vuotta). Kaikilla potilailla oli verenpainetauti, ja naispotilaalla oli krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (COPD). Kaikki potilaat otettiin sairaalaan rintakivun vuoksi yhden vuorokauden kuluessa. Vastaanoton yhteydessä tehty tietokonetomografia-angiografia (CTA) osoitti täydellisen aortan dissekoituman, minkä perusteella diagnoosina oli Stanfordin tyypin A aortan dissekoituma. Sydämen väriultraäänitutkimuksessa havaittiin eritasoista perikardiaalista verenvuotoa, oikean ja koronaarisen sinuksen dissekaatio ja intimakalvon kelluminen 2-4 cm sinusputken liitoskohdan yläpuolella. Kahdella potilaalla todettiin lievää tai kohtalaista aorttaläpän regurgitaatiota. Potilaille tehtiin hätäapuna aortan sinusremodellaatio, nousevan aortan korvaus, aortan kaaren korvaus ja elefanttirungon stenttaus.
Anteriorinen mediaalinen viilto luotiin aortan kolmen haaran erottamiseksi toisistaan ja aortan kaaren ja trakeaalisen tilan varovaiseksi dissosioimiseksi vasemmanpuoleisella etusormella (kuva 1a). Tämä rako oli löysä, ja aortan kaari ja henkitorvitila erotettiin varovasti toisistaan aneurysman repeämisen estämiseksi. Erottaminen rajoitettiin vasemman kaulavaltimon oikeaan takakaareen, jotta vasen kurkunpään hermo ei vahingoittuisi. Tilaa käytettiin keskimmäisen kaaren puristuskohtana. Muutimme avoimen anastomoosin kaaren distaalisessa päässä suljetuksi anastomoosiksi jatkuvalla perfuusiolla. Kanylointi tehtiin reisivaltimon ja keinotekoisen nelihaaraisen verisuonen (InterVascular SAS, La Ciotat, Ranska) neljännen haaran kautta perfuusiota varten (kuva 1b). Oikeaan eteiseen asetettiin kaksivaiheinen laskimokanyyli kehon ulkopuolista verenkiertoa varten. Ennen kehonulkoisen verenkierron aloittamista keinotekoiset nelihaaraiset verisuonet esitäytettiin CO2:lla, ja kanavassa (mukaan lukien nelihaaraiset verisuonet) oleva kaasu poistettiin verenpalautuksella reisivaltimokanyylistä.
a Menetelmä aortan kaaren ja henkitorven tilan erottamiseksi. b Kanylointimenetelmä kehonulkoista verenkiertoa ja perfuusiota varten. c ”Haara ensin” -tekniikka ja sydänlihaksen suojausliuosinfuusio. Suljettu vasemmanpuoleinen yhteinen kaulavaltimon tynkä (musta nuoli); Säilytetty oikeanpuoleisen brachiocephalisen valtimon tynkä (valkoinen nuoli)
Aluksi anastomosoitiin aortan kolme haaraa ”haara ensin” -tekniikalla (kuva 1c). Vasemmanpuoleinen solisvaltimo anastomosoitiin huoneenlämmössä ilman kehonulkoista verenkiertoa. Heti anastomoosin jälkeen aloitettiin kehonulkoinen verenkierto ja hidas jäähdytys. Korporaation ulkopuolisen verenkierron perfuusiovirtaus oli 900-1300 ml/min. Ydinlämpötila pidettiin ≥34 °C:ssa koko kehon ulkopuolisen verenkierron ajan. Samaa menetelmää käytettiin vasemmanpuoleisen yhteisen kaulavaltimon anastomoosiin. Kun oikea brachiocephalinen valtimo anastomosoitiin, aivojen suojaamiseksi tarvittiin 12-14 F:n valtimokanyyli ja perfuusio (kuva 1b, sininen nuoli). Vasemman solisvaltimon ja vasemman yhteisen kaulavaltimon tyngät ommeltiin kiinni, ja oikean olkavarren valtimon tynkä säilytettiin (kuva 1c). Neljännelle potilaalle tehtiin toinen perfuusiotoimenpide. Vasemman solisvaltimon anastomoosin jälkeen kehonulkoista verenkiertoa ei suoritettu välittömästi. Vasemmanpuoleista solisvaltimoa perfusoitiin reisivaltimokanyylin veripalautuksella. Kaikkien kolmen haaran anastomoosin jälkeen tehtiin kaksivaiheinen laskimokanyyli ja aloitettiin kehonulkoinen verenkierto. Tällä menetelmällä voidaan lyhentää kardiopulmonaalista ohitusaikaa noin 30 minuutilla.
Kolmen haaran anastomoosin jälkeen nouseva aortta tukittiin ja suoritettiin täysvirtainen kehonulkoinen kierto. Nouseva aortta leikattiin pituussuunnassa hematooman poistamiseksi, ja aortan juureen infusoitiin anterogradisesti sydänlihaksen suojaliuosta (kuva 1c). Seuraavaksi kehonulkoisen verenkierron virtaus vähennettiin 900-1300 ml/min, reisivaltimon perfuusio estettiin, nousevan aortan ristipuristin avattiin ja nousevan aortan viilto jatkettiin ylöspäin oikean brachiocephalisen valtimon tyngän kohdalle (kuva 2a). Laskevan aortan todelliseen luumeniin istutettiin 26-30 mm:n jäädytetty elefantti-stenttiastia (MicroPort Medical Co. Ltd., Shanghai, Kiina) (kuva 2b). Istutuksen jälkeen stentin luumenia laajennettiin ja muotoiltiin vasemman etusormen avulla. Keinotekoisen verisuonen stentistä vapaa osa venytettiin, jotta verisuoni ei vääntyisi, ja kaaren tukkimisen suoritti avustaja. Keskimmäinen aortan kaari, mukaan lukien keinotekoisen stenttisuonen stentistä vapaa osa, tukittiin oikean brachiocephalisen valtimon ja vasemman yhteisen kaulavaltimon välistä (kuvat 2c ja 3a). Femoraalivaltimon perfuusio palautui välittömästi, ja täysimittainen kehonulkoinen verenkierto palautui. Tuolloin reisivaltimo oli pysähtynyt noin 2 minuutiksi (turvallinen aika selkäytimen lämpimän iskemian kannalta on noin 6 minuuttia 34 °C:n lämpötilassa). Ensin keinotekoisen nelihaaraisen verisuonen distaalinen pää anastomosoitiin aortan kaaren seinämän sisältävän jäädytetyn elefantin stentittömään osaan. Intermittoivaan ompeluun käytettiin 2-0 ETHIBOND EXCEL™ (V-5) -ompeletta (kuva 3a). Kun aortan sinus oli uudelleenmuotoiltu, nousevan aortan proksimaalinen pää anastomosoitiin lopulta keinotekoisen nelihaaran proksimaaliseen päähän, ja ompelumenetelmä vastasi nelihaaran distaalisessa päässä käytettyä menetelmää (kuva 3b). Keinotekoisen verisuonen proksimaalinen poikkipuristin vapautettiin, ja sydän saatiin elvytettyä.
a Nousevan aortan viilto ja laskevan aortan sondaus. b Stentattua transplanttia työnnetään laskevaan aorttaan. c Keskimmäisen kaaren puristus. Oikean olkavarren valtimon tynkä (musta nuoli); Jäädytetyn norsun stenttiastian stentittömäksi jäänyt osa (sininen nuoli)
a Menetelmä, jolla tehdään anastomoosia aortan kaari- ja nelihaara-astomoosista. Oikean brakiokefaalisen valtimon tynkä (musta nuoli); jäädytetyn elefantti-stenttisuonen stentittömäksi jäänyt osa (sininen nuoli). b Menetelmä koko nelihaaraisen suonen anastomoosia varten. c Oikean brakiokefaalisen valtimon tyngän kanylointi
Kään potilas ei kokenut neurologisia komplikaatioita. Yksi potilas, jolla oli yhdistetty keuhkoahtaumatauti, kotiutettiin sairaalasta 24 päivää myöhemmin keuhkokuumeen vuoksi, ja kaikki muut potilaat kotiutuivat kahden viikon kuluessa. Yli 1 kuukauden seurannan aikana yhdelläkään potilaalla ei ollut aorttaläpän regurgitaatiota tai anastomoosivuotoa.