Abstract
Abdominal compartment syndrome’n ilmenemismuotoja on vaikea havaita lopullisesti pelkällä fyysisellä tutkimuksella. Sen vuoksi on laadittu objektiiviset kriteerit, jotka auttavat vuodeosaston lääkäriä havaitsemaan vatsaontelon sisäisen hypertension sekä vatsan lokero-oireyhtymän, jotta voidaan aloittaa nopea ja mahdollisesti hengenpelastava toimenpide. Riskialttiita potilasryhmiä olisi seurattava rutiininomaisesti, ja hoidossa olisi toteutettava porrastettuja toimenpiteitä ryhmätyönä.
1. Johdanto
Käsitteet intraabdominaalinen hypertensio (IAH) ja vatsaontelo-oireyhtymä (ACS) ovat laajalle levinneet, mutta objektiiviset kriteerit, joilla kukin näistä kokonaisuuksista diagnosoidaan, ymmärretään usein väärin . IAH:ta ja ACS:ää esiintyy sekä lääketieteellisillä että kirurgisilla teho-osastoilla, yleisosastolla ja jopa päivystysosastolla. Onnistuminen edellyttää varhaista ja tarkkaa diagnoosia sekä oikea-aikaista hoitoa. Tässä kuvataan nämä tilat, yksilöidään riskipotilasryhmät, tarkastellaan diagnoositekniikoita sekä porrastettuja lääketieteellisiä hoitostrategioita, akuuttia kirurgista hoitoa ja pitkän aikavälin toimenpiteitä potilasturvallisuuden parantamiseksi, eloonjäämisen optimoimiseksi ja sairastuvuuden vähentämiseksi.
2. Epidemiologia
Nesteen elvytysparadigmojen, kuten varhaisen tavoitteellisen hoidon (EGDT) lääketieteen alalla ja ”vahingonhallintaelvytyksen” trauman alalla, muutokset ovat lisänneet potilaiden selviytymistä . Voimakkaan nestehengen elvytyksen seurauksena kumpaankin on kuitenkin liittynyt myös odottamaton ja ei-toivottu seuraus – vatsaontelon sisäinen hypertensio ja vatsaontelo-oireyhtymä (ACS). Kun otetaan huomioon ACS:n haitalliset vaikutukset (elinten vajaatoiminta ja kuolema), potilaan optimaalisen hoidon kannalta on ensiarvoisen tärkeää lisätä tietoisuutta IAH:n tunnistamisesta ja sen etenemisestä ACS:ksi sekä ACS:n raportoinnista. IAH:ta arvioidaan esiintyvän 32,1 prosentilla tehohoitopotilaista, ja ACS:n on raportoitu esiintyvän jopa 4,2 prosentilla tehohoitoa tarvitsevista potilaista. Kummankin tunnistamiseksi on tunnettava niiden määritelmät.
3. Määritelmät
World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) -järjestön mukaan ACS voidaan määritellä pysyväksi vatsaontelon sisäiseksi paineeksi (IAP), joka on >20 mmHg, ja siihen liittyväksi elimen vajaatoiminnaksi . Vaikka WSACS on määritellyt ACS:n parametrit, on tärkeää erottaa ACS sen edeltäjästä, vatsaontelon sisäisestä verenpaineesta. Ilman sairausprosesseja keskimääräinen vatsaontelon sisäinen paine vaihtelee 5-7 mmHg:n välillä, ja normaali yläraja on 12 mmHg . WSACS:n mukaan jatkuva yli 12 mmHg:n IAP määrittelee siis IAH:n. Kun arvioidaan IAH:n vaikutuksia elinten perfuusioon, hyödyllisempi mittari on vatsaontelon perfuusiopaine (APP). Tämä lasketaan vähentämällä IAP valtimoiden keskipaineesta (MAP). APP = MAP-IAP (normaali = 60 mmHg) .
4. Riskipotilasryhmät
Betro ja Kaplan ovat kuvanneet kolme potilasryhmää, jotka todennäköisimmin sairastuvat ACS:ään: postoperatiivinen loukkaantunut potilas, joka on kokenut melkein verenvuodon, lääkintäpotilaat, joille on tehty suuren nestemäärän elvytys vaikean sepsiksen vuoksi, ja yleiskirurginen potilas, joka on tarvinnut suuren nestemäärän elvytystä vatsan sisäisen katastrofin vuoksi etiologiasta riippumatta. Potilaat, joilla on lämpövamma, saavat myös suuren nestemäärän elvytystä ja tekevät sen kapillaarivuodon yhteydessä, mikä voi johtaa nopeaan askitekertymään ja kohonneeseen vatsaontelon sisäiseen paineeseen. Tärkeimpiä riskitekijöitä IAH:n ja sitä seuraavan ACS:n kehittymiselle ovat suuren nestemäärän elvytys, massiivisen verensiirtoprotokollan käyttö, hoito avoimella ruumiinontelolla, ydinhypotermia, komponenttihoitoa vaativa hyytymishäiriö, vakava sepsis tai septinen shokki, kriittinen sairaus kirroosin tai muun maksan vajaatoiminnan yhteydessä ja siihen liittyvä askiteksen jatkuminen, mekaaninen ventilaatio ja PEEP-paine > 10 cm H2O . Vastaavalla tavalla myös raajojen lokero-oireyhtymät voivat pahentua suurten nestemäärien elvytyksen seurauksena, vaikka nämä oireyhtymät eivät olekaan tämän artikkelin aiheena.
5. Seuranta
Tarkka ja luotettava IAP:n seuranta on välttämätöntä, kun epäillään IAH:ta tai ACS:ää. Nykyinen ”kultainen” standardi IAP:n seurannassa on laskimonsisäinen tekniikka . Tässä menetelmässä käytetään pysyvää virtsakatetria, paineanturia ja ruiskua tai vastaavaa laitetta, jolla voidaan infusoida nestettä. Tämän tekniikan etuja ovat sen luotettavuus, suhteellinen ei-invasiivisuus ja yksinkertainen prosessi. Suljetun (toisin kuin ajoittain käytettävän tai avoimen) järjestelmän käyttö ei aiheuta merkittävää virtsatieinfektioriskiä . Sen sijaan mahalaukun sisäinen menetelmä on kustannustehokkaampi, korreloi hyvin laskimonsisäisen paineen kanssa, mutta se voi olla akuutisti vasta-aiheinen tietyissä potilasryhmissä – mahalaukun repeämän korjaaminen, ileus tai suolen tukkeutuminen, johon liittyy suuri määrä mahalaukun aspiraattia, ja osittainen tai täydellinen mahalaukun resektio . Toinen tapa mitata IAP:tä on mitata alemman laskimokammion (IVC) kautta. Katetri asetetaan IVC:hen oikean (helpommin) tai vasemman reisilaskimon kautta. Tyypillinen infusoidun normaalin keittosuolaliuoksen määrä vaihtelee 25 kuutiosenttimetristä 50 kuutiosenttimetriin. WSACS:n tämänhetkinen suositus on, että virtsarakkoon annostellaan enintään 25 kuutiosenttimetriä, jotta vältetään virtsarakon seinämien koaptoituminen mittauskatetrin ympärille. Suuremmat virtsarakon instillaatiomäärät heikentävät mittauksen tarkkuutta ja saattavat antaa lääkärille virheellisesti kohonneen lukeman, joka johtaa epätarkoituksenmukaiseen hoitoon . Lisäksi anturin oikealla sijoittamisella ja mittauksen oikealla ajoituksella on ratkaiseva merkitys tietojen tarkkuuden kannalta. Anturi olisi sijoitettava flebostaattisen akselin kohdalle ja mittaus olisi tehtävä uloshengityksen loppuvaiheessa. Vaikka lihastoiminta voi vaikuttaa mittaukseen, Betro ja Kaplan ehdottavat, että rauhoittavaa lääkitystä lisätään tilapäisesti tämän häiriötekijän vähentämiseksi, toisin kuin neuromuskulaarisen salpauksen käyttöä . Mahdollinen seurantajärjestelmä on esitetty taulukossa 2.
6. ACS:n asteet ja tyypit
WSACS on luokitellut IAH:n asteisiin pahenevien vatsaontelopaineiden perusteella (taulukko 3). Lisäksi IAH:n etiologian perusteella ACS voidaan määritellä primaariseksi, sekundaariseksi tai toistuvaksi . Primaarinen ACS liittyy pääasiassa verenvuotoon joko peritoneaalisessa tai retroperitoneaalisessa tilassa, ja se liittyy usein vammaan. Sekundaarinen ACS on seurausta elinödeemasta tai askiteksen muodostumisesta suuren nestemäärän elvytyksen ja viskeraalisen reperfuusiovamman jälkeen. Tämä ACS:n muoto on yleinen potilailla, joille on annettu suuria nestemääriä nestehoitoa sepsiksen elvyttämiseksi ja palovammojen hoitamiseksi. Vielä ei tiedetä, onko sekundaarinen ACS tällaisissa olosuhteissa vältettävissä vai onko se ensisijaisen tautiprosessin väistämätön seuraus. Toistuvaa ACS:ää tai ”tertiääristä ACS:ää”, kuten sitä aiemmin kutsuttiin, esiintyy primaarisen tai sekundaarisen ACS:n aikaisemman lääketieteellisen tai kirurgisen toimenpiteen sijasta. Tämä nähdään tyypillisesti potilailla, joilla on toistuvaa verenvuotoa tai pysyvää askitekertymää.
7. Patofysiologia
IAH:n patofysiologiaa on kuvattu monissa elinjärjestelmissä. Sydänjärjestelmään vaikuttaa IAP:n ollessa koholla, koska alempaan laskimokäytävään kohdistuva ulkoinen paine johtaa laskimopaluun vähenemiseen ja siten sydämen tehon vähenemiseen . Keuhkojärjestelmään vaikutukset johtuvat suurelta osin siitä, että paineen aiheuttama hemidiafragmojen siirtyminen kefaladin suuntaan rajoittaa toiminnallisesti pallean liikettä ja keuhkojen laajenemista. Potilaiden hengityskomplianssi vähenee, hypoksemia (suhteellinen tai absoluuttinen), hiilidioksidipuhdistuma vähenee ja keuhkojen virtausominaisuudet vääristyvät. Munuaisten toimintahäiriöt, jotka ilmenevät kohonneena seerumin kreatiniinipitoisuutena ja oliguriana, ovat monitekijäisiä. Munuaisten laskimoiden ulkoinen kompressio sekä IVC:n kompressiosta johtuva lisääntynyt laskimoiden impedanssi aiheuttavat glomerulusfiltraation vähenemistä, antidiureettisen hormonin säätelyä ja renniini-angiotensiinijärjestelmän aktivoitumista, mikä stimuloi vedensäästöä . Laskimopaluun vähenemisestä johtuva sydämen minuuttitilavuuden väheneminen voi myös johtaa akuuttiin tubulusnekroosiin . On huomattava, että lihasmurskavamman aiheuttama rabdomyolyysi voi myös johtaa munuaisten vajaatoimintaan. Lisäksi keskeinen neuraakseli, maksa ja ruoansulatuskanava kärsivät samalla tavoin hypoperfuusiosta, ja kun ne ovat helpottuneet, myöhempi reperfuusiovaurio ilmenee viskeraalisena turvotuksena; aivot voivat olla jonkin verran suojatummat ehjän veri-aivoesteen ominaisuuksien ansiosta.
8. Hoito
Kaikkea lääkinnällistä ja kirurgista hoitoa on kuvattu IAH:n ja ACS:n hoidossa, ja niiden ei tarvitse olla toisiaan poissulkevia. Lääketieteellinen hoito on kuvattu porrastetusti, ja se tähtää paineen ja tilavuuden suhteiden hallintaan sekä vatsakalvotilassa että ruoansulatuskanavassa ja pyrkii siten alentamaan vatsaontelon sisäistä painetta (, kuva 1). Ne tarjoavat tavallisemmin vain tilapäistä IAP:n hallintaa, vaikka lopullinen hoito voidaankin saavuttaa esimerkiksi ACS:n kaltaisissa tiloissa, jotka johtuvat suurten tilavuuksien kaasumaisesta paksusuolen pullistumisesta. Tietyissä olosuhteissa neuromuskulaarisesta salpauksesta voi olla apua vatsan seinämän lihasjänteyden poistamisessa IAP:n akuutin hallinnan tai tarkan mittaamisen kannalta. Tämä menetelmä on kuitenkin kiistanalainen, eikä se välttämättä sovellu pidemmäksi aikaa. Ei ole olemassa prospektiivisia satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, joissa verrattaisiin lääkinnällisiä hoitomenetelmiä kirurgisiin tekniikoihin, koska kliininen yksimielisyys lopullisen hoidon tarpeesta puuttuu, kun ACS on diagnosoitu. Tällöin kirurginen hoito tarjoaa lopullista helpotusta.
Porrastettu lähestymistapa IAH:n hoitoon (muokattu lähteestä ).
Koska viskeraalinen turvotus ja askites ovat kuitenkin yleisiä sekundaarisen ACS:n liitännäisoireita, on aiheellista tarkastella hoitovaihtoehtoja (ks. taulukko 1). Intravaskulaarisen tilavuuden vähentämiseen tähtääviin strategioihin kuuluvat voimakkaiden loop-diureettien, kuten furosemidin, sekä munuaisten korvaushoidon (RRT) käyttö. Furosemidi ei ainoastaan vähennä verisuonensisäistä tilavuutta, vaan se voi myös vähentää suolen seinämän turvotusta, mikä johtaa IAP:n alenemiseen. Akuutti munuaisvaurio (AKI), sellaisena kuin se on määritelty Acute Dialysis Quality Initiative ja Acute Kidney Injury Network RIFLE -kriteereillä, ja oliguria ovat tyypillisesti läsnä tässä populaatiossa huolimatta tilavuuselvytyksestä ja kehon kokonaissuolan ja -veden ylimäärästä . Kun otetaan huomioon IAP:tä ja alkavaa ACS:ää sairastavien hemodynaaminen epävakaus, RRT:llä voi olla merkitystä metabolisen puhdistuman ja elimistön kokonaisliuotuskuorman hallinnassa. Lukijan on huomattava, että RRT:tä ei yleensä tarvita kaikkien muiden kuin myöhäisvaiheen AKI:n hoidossa. Samoin asianmukainen vasopressorien käyttö keskimääräisen valtimopaineen hallinnan lisänä voi rajoittaa elvytyksessä käytettävien nesteiden kokonaismäärää. Yhdessä tutkimussarjassa on kuvattu nesteen ”korkin” käyttöä, ja siihen liittyi IAH:n ja ACS:n vähentynyt esiintyvyys. Lisäksi muut strategiat, kuten pulssipaineen vaihtelu, pulssin teho, ruokatorven doppler-analyysi tai tranthorakaaliset bioimpedanssitekniikat, voivat ohjata harkittua nesteen antoa .
AcS:n alkuhoito
Minimaalisesti invasiivinen
Perkutaaninen aspiraatio
Paksusuolen turvotuksen kolonoskopinen dekompressio
Invasiivinen
Alkuperäinen tai relaparotomia
Avaamattoman vatsan hoito (lyhyen-Term; pystytään sulkemaan ensisijaisesti)
Vakuumiavusteinen sulkulaite (omavalmisteinen)
Koukku- ja silmukkasulkulaite
Avaamattoman vatsan hoito (pitkäk; ei pysty sulkemaan ensisijaisesti)
Polyglykolihappoverkko ja split-thickness skin graft (STSG)
STSG ilman alla olevaa imeytyvää verkkoa
Komponenttiosien erottelu biologisen verkon alla (harvinaista)
Fascial relaxing incisions with spanning mesh (prosthetic or biologic)
*Varoitus: Biologinen voi rentoutua ja tehdä aukkoja, kun se asetetaan jännittävään asentoon
Rekonstruktio
Osien erottaminen biologisella verkolla, jonka alla on biologinen verkko (yleinen)
Primäärisulku + faskiaa rentouttavat viillot + biologinen verkkoalusta (harvinaisempi)
Vapaa lihasläppä + biologinen verkkoalusta (harvinainen)
Ohjattuja potilaita
Kaikki teho-osastopotilaat, joilla on vatsaontelon sisäisen verenpainetaudin riski.
Kohonneen vatsaontelonsisäisen paineen (IAP) riskitunnisteet:
(1) Vauriokontrollilaparotomia.
(2) Intraabdominaalinen toimenpide yhdessä suurten tilavuuksien elvytyksen kanssa (>10 litraa kristalloidiekvivalenttia) tai Koagulopatia, joka vaatii korjausta massiivisella verensiirtoprotokollalla, tai Suurten tilavuuksien verikomponenttihoito (PRBC > 10 yksikköä, tai FFP > 8 yksikköä).
(3) Vaikea sepsis tai septinen sokki.
(4) Avoin ruumiinontelo.
(5) Ydinhypotermia.
(6) Kirroosi tai maksan vajaatoiminta, johon liittyy askites.
(7) Mekaaninen ventilaatio, jossa PEEP > 10 cm H2O:n paine (sisäinen tai ulkoinen).
(8) Lääkärin harkinnan mukaan.
Määritelmät
(1) Intraabdominaalinen hypertensio: IAP > 12 mm Hg.
(2) Vatsan lokero-oireyhtymä: kliininen oireyhtymä, joka johtuu kohonneesta IAP-arvosta > 20 mmHg ja siihen liittyvästä elimellisestä vajaatoiminnasta, joka ilmenee kohonneena hengitysteiden huippupaineena, oliguriana, metabolisena asidoosina, alentuneena sydämen suorituskykynä (valtimoiden keskipaine, sydämen minuuttitilavuus, SvO2), alentuneena vatsaontelon perfuusiopaineena ja alentuneena mielentilana. ACS liittyy yleisesti IAP:hen > 20 mmHg, mutta sitä voi esiintyä myös pienemmillä paineilla potilaan yksilöllisten ominaisuuksien perusteella.
(3) Vatsan perfuusiopaine (APP): Keskimääräinen valtimopaine (MAP)-(IAP); Normaali APP > 60 mm Hg
ohje
(1) Potilaat arvioivat teho-osastolle tullessaan vuodeosaston sairaanhoitajan ja lääkäriryhmän toimesta, löytyykö potilailta riskitunnisteita suurentuneelle IPA:n arvolle.
(2) Potilaita, jotka on tunnistettu riskipotilaiksi, seurataan rakkopaineen mittauksin seuraavan aikataulun mukaisesti:
(a) Teho-osastolle saapuessa.
(b) 2 tunnin välein ensimmäisten 8 tunnin ajan.
(c) 4 tunnin välein seuraavien 8 tunnin ajan.
(d) 8 tunnin välein seuraavien 24 tunnin ajan.
(3) Teho-osaston vuodeosastoryhmä (lääkäri ja hoitohenkilökunta) päättää IAP-mittausten tiheydestä ensimmäisen 24 tunnin seurannan jälkeen.
(4) Lääkäriryhmälle ilmoitetaan kaikista rakkopaineen mittauksista >12 mmHg ja vatsaontelon perfuusiopaineista < 60 mmHg.
(5) Nämä arvot kirjataan hoitokertomukseen.
|
|||||||||||||||||
Pien- ja paksusuolen tilavuuden väheneminen voi myös vähentää IAP:tä. Tekniikan valinta riippuu luminaalisen distension syystä. Jos kyseessä on ulosteen impaktoituminen, rektaalinen huuhtelu voi olla hyödyllistä erityisesti yhdistettynä suun kautta otettavaan katartikseen, kuten polyetyleeniglykolihuuhteluliuokseen. Kaasumaista mahalaukun tai nestemäistä pullistumaa voidaan hoitaa suu- tai nenä-mahaletkun asettamisella ja aspiraatiolla. Tämä on osoittautunut hyödylliseksi ohutsuolen tukoksen hoidossa joissakin (mutta ei kaikissa) potilassarjoissa. Nasogastrinen tyhjennys on loogisesti tehokkain keino hallita vatsaontelon sisäistä painetta, kun mahalaukku on laajentunut. Maha- ja paksusuolen prokineettiset aineet, kuten metoklopramidi ja erytromysiinietyylisukkinaatti (EES), voivat pidentää suolen läpimenoaikaa ja tyhjentää lumeen sisältöä; näiden aineiden tehosta on jonkin verran kiistaa, joten niitä ei suositella yleisesti. Niillä, joilla ei ole sydänsairautta, neostigmiinistä voi olla apua erityisesti silloin, kun paksusuolen kaasumaista pullistumista esiintyy, kuten Ogilvien oireyhtymässä .
Vahvistuvasti invasiivinen, perkutaaninen katetrityhjennys (sisäkkäisen katetrin sijoittaminen) tai suurten tilavuuksien paracentesis on toinen strategia, jolla voidaan saada aikaan vatsansisäistä tilavuuden vähenemistä silloin, kun suurentunut sisäinen verenvuototilavuus (sisäinen verenvuototilavuus, IAP) tai sisäinen verenkiertohäiriö (ACS) johtuu sekundaariseen sisäiseen verenvuototilavuuteen (ACS ) liittyvistä massiivisesta askitesista . Tällaisiin menetelmiin voi liittyä teknisiä vaikeuksia, kuten katetrin taittuminen, virheasento, sekundaarinen askitesinfektio ja suolen tai muiden vatsaontelon sisäisten rakenteiden, kuten suurten verisuonialueiden, perforoituminen.
Kuten aiemmin todettiin, ACS:ään johtavan IAH:n aiheuttama vääristynyt fysiologia vaikuttaa myös muihin elinjärjestelmiin. IAP:n kasvaessa ja keuhkojen komplianssin vähentyessä happeutuminen ja ventilaatio heikkenevät asteittain. Mikään yksittäinen ventilaattorihoitostrategia ei poista nousevan IAP:n ja ACS:n epäsuotuisia vaikutuksia. Väliaikaisena toimenpiteenä voidaan kuitenkin joko siirtyä painekiertoiseen tilaan, jossa on pidennetty sisäänhengitysaika, tai käyttää APRV-ventilaatiota (Airway Pressure Release Ventilation), joka on CPAP:n muunnettu muoto, jossa käytetään korkeita paineita alveolaarisen rekrytoinnin tukemiseen. Tämä on kaksi menetelmää, joiden avulla voidaan väliaikaisesti lievittää happeutumis- ja ventilaatiohäiriöitä siihen asti, kunnes ACS:stä voidaan päästä lopulliseen eroon. Erityisesti APRV:n on osoitettu lisäävän keuhkovirtausta ja lisäävän sydämen minuuttitilavuutta keuhkojen hypoksisen vasokonstriktion vähenemisen seurauksena.
Kuten edellä todettiin, kun lääkehoito epäonnistuu tai ACS:ää esiintyy, kirurginen hoito on asianmukaista, ja se muodostuu yleensä dekompressiivisesta laparotomiasta; minimaalisesti invasiivisia menetelmiä on kuvailtu, mutta ne eivät tällä hetkellä ole ensisijaisen tai toistuvan ACS:n hoidon standardi. Dekompressiivinen laparotomia voidaan tehdä leikkaussalissa tai teho-osastolla, ja se tarjoaa nopean helpotuksen ACS:ään. Tällaista laparotomiaa seuraa yleensä tilapäinen vatsan seinämän sulkeminen (josta on olemassa monia onnistuneita vaihtoehtoja), jolla luodaan toiminnallisesti laajentunut vatsakalvotila ja vähennetään toistuvan IAH:n ja ACS:n todennäköisyyttä. Lukijan on huomattava, että kotitekoinen ”VAC” (vacuum assisted closure, tyhjiöavusteinen sulkeminen) tai patentoitu KCI-laite eivät estä ACS:n uusiutumista. Näin ollen vuodeosaston lääkärin on oltava valppaana ja seurattava rutiininomaisesti tällaisia potilaita IAP:n nousun varalta.
9. Jälkihoito
Vaikka dekompressio voidaan tehdä käytännössä missä tahansa laitoksessa, jossa on kirurgi, jälkihoito voi olla työlästä ja resursseja vievää pienille laitoksille. Siksi dekompression jälkeistä hoitoa olisi harkittava ennen kuin tällaiset potilaat siirretään laitokseen, joka pystyy antamaan tällaista hoitoa. Yleensä sopiva laitos on II- tai I-tason traumapoliklinikka, jossa on kiinteä ja erikoistunut teho-osastoryhmä sekä sisäinen anestesiologi ja usein myös sisäinen kirurgi. Nämä potilaat tarvitsevat vähintään yhden ja usein useita uusintatutkimuksia ennen lopullista sulkemista, joista monet voidaan tehdä teho-osastolla syvässä sedaatiossa. Ennen sulkemista tarvitaan yleensä toistuvaa väliaikaista vatsan seinämän sulkemista. Niille, joita ei voida sulkea ensimmäisellä uusintatutkimuksella, on olemassa monia hoitovaihtoehtoja, ja ne voidaan luokitella seuraavasti: (1) tekniikat, joilla venytetään faskiaa, (2) faskiaa laajentavat tekniikat, (3) komponenttien erottelutekniikat, joissa on tai ei ole (biologista tai synteettistä) verkkoa, ja (4) väliaikainen verkko, jota seuraa halkaistun paksuuden omaava ihonsiirto.
Laitteet, jotka ommellaan kiinni faskiaan ja joissa käytetään koukku- ja silmukkasulku- eli hook-and-loop-suljentamenetelmää, vetävät irronneiden faskiakalvojen reunat asteittain yhteen, mikä helpottaisi niiden primaarista sulkemista. Wittmannin laastari on yksi tällainen laite, ja sitä on käytetty hyvällä tuloksella vamman jälkeen . Faskiat peittävät tekniikat voivat perustua synteettiseen verkkoon, kuten polypropeeniin tai paisutettuun polytetrafluorieteeniin (Gortex), mutta ne ovat menettäneet suosiotaan epäsuotuisien infektio- ja uusiutumisasteiden vuoksi. Akellulaarisella ihmiskudoskalvolla (AlloDerm) tapahtuva jännittäminen on vastaavasti menettänyt suosiotaan, koska tuote on ajan mittaan hajonnut ja luonut löysän vatsan seinämän, jolla on haitallisia kosmeettisia ja toiminnallisia vaikutuksia. Sen sijaan primaarinen faskiaalinen sulkeminen yhdistettynä akellulaariseen ihmis- tai sianihon dermikseen (Strattice) on tuottanut erinomaisia tuloksia. Kliiniset tulokset tukevat aluskatetekniikkaa ihanteellisena tapana käyttää biologista verkkoa. Saatavilla on myös lukuisia muita verkkoja, ja niitä voidaan käyttää samalla tavalla aluskatteen alla, ja myös niistä saadaan hyviä tuloksia.
Komponenttien erottelutekniikka voi mahdollistaa faskian ja faskian lähentämisen sekä tukea biologisen tai synteettisen verkon aluskerrosta. Leikkausaika ja verenhukka kuitenkin lisääntyvät. Lisäksi tämä tekniikka ei ehkä sovellu voimakkaasti kontaminoituneisiin tiloihin, koska se avaa altistumattomat kudostasot suurelle bakteeripesäkkeelle. Minkä tahansa pysyvän verkon istuttaminen ei tietenkään ole suositeltavaa, jos kyseessä on voimakas kontaminaatio, aktiivinen infektio ja ehkä jopa tahaton enterotomia. Yleensä komponenttien erottelutekniikat varataan yleensä myöhempiin rekonstruktiotoimiin niille, joita ei ole voitu sulkea alkuperäisen sairaalahoidon aikana.
Niille, jotka jäävät auki indeksisairaalahoidon aikana viskeraalisen turvotuksen tai fistelin muodostumisen vuoksi, asetetaan absorboituva verkko, kuten polyglykolihappo (Vicryl-verkko), joka hydrolysoituu ajan mittaan, kun alapuolella oleviin viskeraalisiin soluihin muodostuu granulaatiokudos, ja se on yleisesti käytetty pelastusstrategia. Kun granulaatiokudosta on muodostunut peittävä kerros, STSG voidaan asettaa granulaatiopohjan päälle ja kiinnittää paikalleen VAC-laitteella. Jäljelle jäänyttä imeytyvää verkkoa ei tarvitse poistaa edellyttäen, että koko verkko on upotettu granulaatiokudokseen; muu kuin imeytyvä tai upottamaton verkko on poistettava osana kudospohjan valmistelua ihonsiirron yhteydessä. Niille, jotka ovat jo kiinnittäneet viskeraalilohkonsa, ei tietenkään tarvitse asettaa imukykyistä verkkoa, ja viskera voidaan siirtää suoraan ihoon, kunhan asianmukainen granulaatiopohja on olemassa. Imeytyvän verkon puuttuminen vaikeuttaa yhden kirjoittajan (LJK) mielestä usein ihonsiirteen poistamista myöhempää rekonstruktiota varten, mutta tekninen vaikeus ei ole ylitsepääsemätön.
10. Vatsaseinän rekonstruktio
Vatsaseinän rekonstruktion ajankohta on yleensä 6-12 kuukautta viimeisen leikkauksen jälkeen, jotta tulehdus ehtii laantua. On epäselvää, voidaanko tulehduksen taantumista seurata tarkasti seuraamalla c-reaktiivisen proteiinin tasoja, ja tähän kysymykseen vastaamiseksi on meneillään tutkimus. Yleisesti käytetty korvike on kuitenkin ”puristustesti”, jolla arvioidaan, voidaanko ihosiirrettä rullata tutkijan sormien välissä sen sijaan, että se pysyisi tiiviisti kiinni sen alla olevissa sisäelimissä. Yleensä jos puristustesti on negatiivinen 12 kuukauden kuluttua viimeisestä vatsaontelon leikkauksesta, pidemmästä ajasta ei ole hyötyä. Rekonstruktioon kuuluu ihonsiirteen poistaminen, kiinnikkeiden poistaminen, ruoansulatuskanavan jatkuvuuden palauttaminen, jos on olemassa ostomia, ja sen jälkeen faskian ja faskian välisen sulkeutumisen aikaansaaminen. Vatsan seinämän eheyden palauttamiseksi on kuvattu osien erottelua, biologista verkkoalustaa, pedicled-rotaatioläppiä (tensor fascia lata) ja jopa vapaita kudossiirtoja (yleisimmin latissimus dorsi -lihasta) mikrovaskulaarisia tekniikoita käyttäen. Onnistumista parantavat viskeraalisen rasvamassan vähentäminen, tupakoinnin lopettaminen ja vähärasvaisen kehon massan vähentäminen haavan paranemisen tukemiseksi. Monivitamiinien, B12-vitamiinin, C-vitamiinin ja täydentävän sinkin huolellinen antaminen auttaa haavan paranemista vatsan seinämän rekonstruktion jälkeen; glukokortikoidihoitoa saavien potilaiden tulisi saada myös A-vitamiinia steroidien aiheuttaman haavan vajaatoiminnan ehkäisemiseksi . Vaikka epähuomiossa tehty enterotomia ventraalisen tyrän korjauksen aikana liittyy vahvasti postoperatiiviseen leikkausalueen infektioon ja tyrän uusiutumiseen, ei vielä tiedetä, pitäisikö kolostomia tai ileostomia ottaa käyttöön vaiheittain ennen vatsan seinämän eheyden palauttamista .
11. Pitkän aikavälin tulokset
ACS:n kirurgisen hoidon tärkeimpiä komplikaatioita on kuvattu hyvin, ja ne on ryhmitelty pääasiassa mekaanisiin komplikaatioihin, infektioihin, resurssien käyttöön ja elämänlaatuun. Fischer ym. ovat määritelleet ACS:ää sairastavien ja kirurgista hoitoa saavien loukkaantuneiden potilaiden ”luonnollisen historian”. Uusintaleikkaus, uusintaleikkaus, enteroatmosfäärinen fisteli, pitkäaikainen mekaaninen ventilaatio ja trakeostomia, monenlaiset infektiot (keuhkoinfektiot, leikkauspaikan infektiot, virtsatietulehdukset ja CLABSI-infektiot) sekä kuntoutusjakso tai ammattitaitoiseen hoitolaitokseen sijoittaminen ovat keskeisiä tapahtumia, jotka esiintyvät huomattavan usein. Toimenpiteen jälkeiset tulokset olivat kuitenkin hyvät, ja suuri osa potilaista palasi itsenäiseen toimintakykyyn. Tärkeä lopputulokseen vaikuttava tekijä on elämänlaatu (QOL). Tämän potilasryhmän elämänlaadun heikkeneminen ostomian tai suunnitellun vatsaontelotyrän vuoksi on luonnehdittu, mutta se on laajalti päällekkäistä pitkittyneeseen tehohoitoon liittyvän elämänlaadun heikkenemisen kanssa. Elämänlaadun heikkenemistä on havaittu niiden potilaiden kohdalla, jotka ovat saaneet pitkittynyttä tehohoitoa syystä riippumatta. On todennäköistä, että tätä komplikaatiota raportoidaan liian vähän, mikä johtuu tutkimusten puutteesta sekä epätarkoista välineistä ja loukkaantuneiden potilaiden hyvin kuvatusta ohimenevästä luonteesta. Yhdysvaltalaisia työhönpaluuasteita on vastaavasti vaikea tulkita, koska kaupungin sisäisten traumapotilaiden työttömyysaste on suhteellisen korkea .
12. Tulevaisuuden suuntaviivat
Olemme tällä hetkellä jäljessä ACS:n diagnosoinnissa. Ihannetapauksessa haluaisimme pystyä diagnosoimaan alkavan ACS:n, jotta voisimme puuttua siihen ennen loppuelinvaurion puhkeamista. Aivan liian usein AKI jatkuu ja voi kehittyä akuutiksi munuaisten vajaatoiminnaksi sen jälkeen, kun vatsan dekompressiota pidetään tarkoituksenmukaisena. Kuten monissa muissakin elinjärjestelmissä, olisi ihanteellista, että olisi olemassa helposti tunnistettava biomarkkeri alkavasta elinjärjestelmän vauriosta. Tällainen merkkiaine olisi koholla ennen munuaistubulusten vaurioitumista tai seerumin kreatiniinin nousua. Ihannetapauksessa se pystyisi erottamaan edellä mainitut seikat glomerulussuodatusnopeuden ja munuaisten verenkierron vähenemisestä, joka liittyy hypovolemiaan. Tällaista merkkiainetta ei ole vielä olemassa, koska AKI ei johdu hypoperfuusiosta, vaan se on toksinen ilmiö. Voi olla, että useista biomarkkereista koostuva paneeli, joka kohdistuu useisiin elinjärjestelmiin, pystyy siihen. Vastaavasti tällainen paneeli on määritetty funisiitin puhkeamista varten, joten uskotaan, että tällainen paneeli voidaan määritellä myös ACS:ään liittyvää elinvauriota varten.
Täydentävästi ihmisen genomin paremman tuntemuksen avulla voidaan ehkä tunnistaa riskipotilaat niiden genomiikan tai proteomiikan perusteella. Ymmärrys siitä, miten genomiikka ja proteomiikka vaikuttavat vamman ja kriittisen sairauden aiheuttamaan vasteeseen, on vielä lapsenkengissä. Tällaisia tutkimuksia on kuitenkin tehty potilailla, joille on tehty thorakotomia, jotta voitaisiin ymmärtää jatkuvaa thorakotomian jälkeistä kipua. Potilailla, joilla on tietty geneettinen profiili, on suurempi riski rintakehän poiston jälkeisen kivun pysyvyydelle, ja näin ollen he selviytyvät paremmin tietyillä anestesiatekniikan muutoksilla. Tätä potilaan tietyn geneettisen profiilin ja terapeuttisen toimenpiteen vuorovaikutuksen perioperatiivista ajanjaksoa on kutsuttu ”perioptomiksi”, ja se voi toimia mallina tuleville samankaltaisille diagnostisille ja terapeuttisille toimenpiteille.
Tutkimatta on jäänyt elinkohtaisten osasto-oireyhtymien esiintyminen. Esimerkiksi potilailla, joilla on tylppä munuais-, perna- tai maksavamma ja joiden kapseli on ehjä, voi olla liiallinen elinpaine suuren ja tyhjentymättömän hematooman vuoksi. Erityisesti munuaisten sisäinen verenvuoto voi aiheuttaa suurimman riskin, koska munuaista ympäröi vahva ja hyvin kehittynyt faskiaalinen kuori – Gerotan faskia. Emme tällä hetkellä mittaa elimen sisäisiä paineita emmekä yleensä tutki tällaisia vammoja, joiden sivutuotteena on faskiaalisen lokeron dekompressio. Tällä hetkellä meillä ei ole keinoja arvioida helposti elinkohtaisia lokero-oireyhtymiä. Toinen tällainen elin on keuhkot. Saamme jatkuvasti tietoa lukuisista hengitysteiden painemittauksista, mutta kun ne ovat koholla, ensisijaisia toimenpiteitämme ovat kaasun antaminen ja tilavuuden manipulointi sekä keuhkopussin kaasu- tai nestekertymien tyhjennys. Kirurgisiin toimenpiteisiin ryhdytään vain silloin, kun kyseessä on ACS. Vaikka rintakehän lokero-oireyhtymää on kuvattu, se on esiintynyt AINOASTAAN sen jälkeen, kun rintakehä on jo avattu eikä sitä voida enää sulkea. Tähän mennessä ei ole raportoitu rintakehän häkin dekompressiosta lokero-oireyhtymän yhteydessä, ja se saattaa olla menetetty tilaisuus toimenpiteisiin.
13. Johtopäätökset
Vatsaontelon sisäinen hypertensio ja vatsaontelon lokero-oireyhtymä on tärkeää tunnistaa ja diagnosoida. Rutiininomainen virtsarakon paineen seuranta on avain asianmukaiseen lääkinnälliseen ja kirurgiseen hoitoon, jonka tarkoituksena on lieventää kohonneen vatsaontelon sisäisen paineen epäsuotuisia vaikutuksia. Vaikka ACS:n kirurginen hoito on työlästä ja resursseja vievää, se onnistuu ja palauttaa suurimman osan potilaista itsenäiseen toimintakykyyn. Usein tarvitaan useita liitännäishoitoja lopputuloksen optimoimiseksi tässä kriittisesti sairaiden potilaiden haastavassa alaryhmässä. Näin ollen olisi harkittava varhaista siirtoa asianmukaiseen keskukseen, kun vatsaontelon sisäinen paine nousee tai kun ensimmäinen dekompressiivinen laparotomia on tehty. Näiden potilaiden tehohoito-, yleisosasto-, toipilas- ja korjausleikkaustarpeisiin vastaaminen edellyttää yleensä moniammatillista lähestymistapaa. Lisätyötä tarvitaan sellaisten strategioiden määrittelemiseksi ja käyttöönottamiseksi, joilla voidaan lieventää elämänlaadun heikkenemistä avovatsapotilaan tehohoidon jälkeen.