Vauriokorjausleikkaus voidaan jakaa seuraaviin kolmeen vaiheeseen: Alustava laparotomia, tehohoitoyksikön (ICU) elvytys ja lopullinen rekonstruktio. Kullakin näistä vaiheista on määritelty ajoitus ja tavoitteet parhaan lopputuloksen varmistamiseksi. Seuraavassa käydään läpi eri vaiheet ja havainnollistetaan vaihe vaiheelta, miten asiaa voitaisiin lähestyä. Eri puolilla maata on selvästi erilaisia lähestymistapoja, eikä mikään tapa ole välttämättä oikea. Kyky arvioida objektiivisesti eroja ja sen jälkeen valita omaan tiimiin sopiva on kuitenkin tärkeää.
Alustava laparotomiaEdit
Tämä on vahingonkorjausprosessin ensimmäinen osa, jossa kirurgien tulisi saavuttaa tietyt selkeät tavoitteet. Ensimmäinen on verenvuodon hallinta, jota seuraa kontaminaation hallinta, vatsan pakkaaminen ja väliaikaisen sulkulaitteen asettaminen. Tähän vaiheeseen kuluvan ajan minimoiminen on olennaisen tärkeää. Jotta ryhmät (esim. traumakeskukset) voivat olla tehokkaita vahingonhallintakirurgiassa, moniammatillinen tiimi on ratkaisevan tärkeä. Tällaisten kriittisesti sairaiden potilaiden hoito riippuu sairaanhoitajista, kirurgeista, tehohoitolääkäreistä, leikkaussalihenkilökunnasta, veripankkihenkilökunnasta ja hallinnollisesta tuesta. Oikean tiimin lisäksi tarvitaan myös valmistautunutta tiimiä. Mitä valmiimpi tiimi on, sitä paremmin keskukset pystyvät toteuttamaan tehokkaasti vahingonhallintakirurgiaa. Jotkut kutsuvat tätä nimellä damage control ground zero (DC0). Valmistautuminen parantaa kykyä mobilisoida henkilöstöä, laitteita ja muita resursseja; standardoidut protokollat varmistavat kuitenkin, että terveydenhuoltojärjestelmän eri yksiköistä tulevat tiimin jäsenet puhuvat kaikki samaa kieltä. Tämä on nähty monimutkaisten prosessien, kuten massiivisen verensiirtoprotokollan (MTP), täytäntöönpanossa. Verenvuodon hallinta, kuten edellä käsiteltiin, on tämän vaiheen tärkein vaihe. Vatsan sisäisen ohutsuolen poistaminen ja kaikkien neljän vatsaneljänneksen pakkaaminen auttaa kirurgia yleensä saamaan verenvuodon hallintaan. Verenvuodon lähteestä riippuen voidaan joutua suorittamaan useita erilaisia toimenpiteitä, joiden avulla aortan tulovirtausta voidaan kontrolloida. Kiinteät elinvauriot (esim. perna, munuaiset) on hoidettava resektiolla. Maksan verenvuotoa hoidettaessa on olemassa useita eri vaihtoehtoja, kuten Pringle-manööveri, joka mahdollistaa maksan virtauksen hallinnan. Kirurgit voivat myös käyttää manuaalista painetta, suorittaa maksapakkauksen tai jopa tukkia läpäiseviä haavoja. Tietyissä tilanteissa saattaa olla tarpeen jättää maksa pakatuksi ja viedä potilas angioembolisaatioon tai, jos leikkaus tehdään hybridileikkaussalissa, tehdä angioembolisaatio pöydällä. Sellaiset verisuonet, jotka voidaan ligatoida, tulisi ligatoida, ja olisi harkittava muiden verisuonten, jotka eivät kuulu tähän luokkaan, shunttaamista. Reilly ja kollegat ovat kuvailleet tätä, kun he shuntasivat ylemmän suoliliepeenvaltimon lyhentääkseen leikkaussalissa oloaikaa. Kun verenvuoto on saatu hallintaan, on nopeasti ryhdyttävä hallitsemaan vatsaontelon sisäistä kontaminaatiota, joka on peräisin onttolaskimo-elimistä. Voidaan ajatella, että anastomoosi voitaisiin tehdä nopeasti. Tätä ei pitäisi yrittää vahingonhallintaolosuhteissa. Tärkeintä on yksinkertaisesti estää jatkuva vatsaontelon sisäinen kontaminaatio ja jättää potilaat epäjatkuvaan tilaan. Käytettävissä on useita eri tekniikoita, kuten niittien käyttö suolen poikki tai primaarinen ompeleilla sulkeminen pienissä rei’ityksissä. Kun tämä on tehty, vatsa on pakattava. Monista näistä potilaista tulee hyytymishäiriöisiä, ja heille voi kehittyä diffuusi vuoto. On tärkeää, että vammojen lisäksi myös kirurgisen leikkauksen alueet pakataan. Vatsan pakkaamiseen voidaan käyttää erilaisia menetelmiä. Pakkaaminen läpikuultavilla laparotomiatyynyillä mahdollistaa niiden havaitsemisen röntgenkuvauksella ennen lopullista sulkemista. Pääsääntöisesti vatsaa ei pitäisi sulkea lopullisesti ennen kuin on saatu radiologinen vahvistus siitä, ettei vatsaan ole jäänyt esineitä. Tämän vaiheen viimeinen vaihe on väliaikaisen sulkulaitteen kiinnittäminen. Väliaikaiseen sulkemiseen on olemassa lukuisia menetelmiä, joista yleisin on negatiivisen tyhjiön tyyppinen laite. Riippumatta siitä, mitä menetelmää päätetään käyttää, on tärkeää, että vatsaontelon faskiaa ei lähennetä uudelleen. Mahdollisuus kehittää vatsaontelon kompartmentti-oireyhtymä on todellinen huolenaihe, ja sitä kuvaa Schwab.
Elvytys teho-osastolla Muokkaa
Vahingonhallinnan alkuvaiheen päätyttyä keskeistä on tapahtuneen fysiologisen insultin kumoaminen. Tämä liittyy erityisesti sellaisiin tekijöihin kuin asidoosi, koagulopatia ja hypotermia (tappava triadi), joita monille näistä kriittisesti sairaista potilaista kehittyy. Kehitettäessä strategiaa näiden potilaiden hoitamiseksi parhaalla mahdollisella tavalla sovelletaan samoja periaatteita, joiden mukaan moniammatillinen tiimi työskentelee rinnakkain saman lopputuloksen saavuttamiseksi. Intensiivilääkäri on kriittisessä asemassa työskennellessään henkilökunnan kanssa sen varmistamiseksi, että fysiologiset poikkeavuudet hoidetaan. Tämä edellyttää tyypillisesti tiivistä seurantaa tehohoitoyksikössä, hengityskoneen tukea ja elvytysparametrien (esim. laktaatin) laboratorioseurantaa. Käyttämällä useita eri elvytysparametreja tehohoitotiimi voi saada paremman käsityksen siitä, mihin suuntaan edistyminen on menossa. Ensimmäiset 24 tuntia vaativat usein huomattavan määrän resursseja (esim. verituotteita) ja aikaa tehohoitotiimin henkilökunnalta. Monissa tilanteissa, erityisesti traumapotilaiden kohdalla, muiden erikoisalojen on hoidettava erilaisia vammoja. Potilaan siirtäminen varhaisessa vaiheessa, ellei se ole ehdottoman välttämätöntä, voi olla haitallista. Tietyt olosuhteet saattavat vaatia tätä, ja potilaiden olisi edelleen saatava hoitoa tehohoitoryhmältä koko kuljetuksen ajan. Kun kirjallisuus alkaa kasvaa vaurionhallintakirurgian alalla, lääkärikunta oppii jatkuvasti, miten prosessia voidaan parantaa. Tietyt sudenkuopat ovat myös käyneet ilmeisiksi, joista yksi on vatsaontelo-oireyhtymän (ACS) mahdollinen kehittyminen. Vaikka se saattaa kuulostaa epäintuitiiviselta, koska faskia jätetään auki näiden väliaikaisten sulkulaitteiden asentamisen aikana, ne voivat luoda samantyyppisen prosessin, joka johtaa ACS:ään. Jos näin käy, väliaikainen sulkulaite on poistettava välittömästi.
Lopullinen rekonstruktioEdit
Vahingonhallintakirurgian kolmas vaihe on vatsan sulkeminen. Lopullinen rekonstruktio tapahtuu vasta, kun potilaan tila paranee. Tässä vaiheessa prosessia tehohoitotiimi on pystynyt korjaamaan fysiologiset häiriöt. Optimointi kestää tyypillisesti 24-48 tuntia riippuen siitä, kuinka vakava alkuperäinen loukkaus on. Ennen leikkaussaliin palauttamista on ensiarvoisen tärkeää, että asidoosi, hypotermia ja koagulopatia ovat korjaantuneet.
Ensimmäinen vaihe väliaikaisen sulkulaitteen poistamisen jälkeen on varmistaa, että kaikki vatsapakkaukset on poistettu. Tyypillisesti pakkausten lukumäärä on dokumentoitu alkuperäisessä laparotomiassa; vatsan röntgenkuva olisi kuitenkin otettava ennen faskian lopullista sulkemista sen varmistamiseksi, ettei vatsaan ole jäänyt sieniä. Kun vatsaontelon pakkaukset on poistettu, seuraava vaihe on tutkia vatsa uudelleen, jotta voidaan tunnistaa alkuperäisen laparotomian aikana mahdollisesti huomaamatta jääneet vammat ja arvioida aiemmat vammat uudelleen. Tämän jälkeen huomio kiinnitetään tarvittavan suolistoanastomoosin tai muiden lopullisten korjausten (esim. verisuonivammojen) tekemiseen.
Vatsan faskia on pyrittävä sulkemaan ensimmäisellä takaisintulokerralla, jotta vältytään komplikaatioilta, jotka voivat aiheutua avoimesta vatsasta. Huoli vatsan varhaisesta sulkemisesta ja lokero-oireyhtymän kehittymisestä on todellinen. Menetelmä, jolla voidaan arvioida ennalta, onko vatsaontelon sulkeminen aiheellista, olisi määrittää hengitysteiden huippupaineen (PAP) ero ennen sulkemista ja heti sulkemisen jälkeen. Yli 10 prosentin nousu viittaisi siihen, että vatsa olisi jätettävä auki. Kuten edellä mainittiin, on tärkeää ottaa vatsan röntgenkuva sen varmistamiseksi, ettei intraoperatiivisesti ole jäänyt sieniä.
Kun otetaan huomioon, että kaikille potilaille ei voida tehdä lopullista rekonstruktiota ensimmäisellä paluukerralla, on muitakin vaihtoehtoja, joita kirurgit voivat harkita. Tiedot viittaavat siihen, että mitä kauemmin vatsa jätetään auki ensimmäisestä laparotomiasta, sitä suurempi on komplikaatioiden määrä. Jos kirurgit eivät pysty sulkemaan vatsaa noin viikon kuluttua, heidän olisi harkittava Vicryl-verkon asettamista vatsan sisällön peittämiseksi. Tämä antaa granulaation tapahtua muutaman viikon ajan, minkä jälkeen sen päälle voidaan asettaa halkaistun paksuinen ihonsiirto (STSG) peittämiseksi. Näillä potilailla on selvästi tyrä, joka on korjattava 9-12 kuukautta myöhemmin.