Velcro-krakkaus: avain idiopaattisen keuhkofibroosin varhaiseen diagnoosiin?

Idiopaattinen keuhkofibroosi (IPF), johon sairastuvat useimmiten 60-70-vuotiaat, on idiopaattisista interstitiaalisista keuhkoahtaumataudeista yleisin ja vakavin, ja sen elossaoloajan mediaani on vain 3 vuotta. IPF:n ilmaantuvuus ja kuolleisuus ovat lisääntyneet dramaattisesti viime vuosikymmenen aikana. Lisäksi IPF on yksi haastavimmista sairauksista hoidon kehittämisen kannalta, koska sen patogeneettiset prosessit ovat monimutkaisia ja selvittämättömiä, lääkkeiden diffuusio fibroottisissa keuhkoissa voi olla riittämätöntä ja koska kliinisten tutkimusten suunnittelu on vaikeaa. Tähän mennessä millään hoidolla ei ole voitu estää IPF:n säälimätöntä etenemistä loppuvaiheen keuhkoihin ja sitä seuraavaa kuolemaa. IPF:n lääkehoito on kuitenkin hiljattain saanut uutta toivoa, kun julkaistiin kliinisiä tutkimuksia, joissa käytettiin pirfenidonia tai kolmoistyyrosiinikinaasi-inhibiittoria BIBF 1120 ja joissa osoitettiin, että niillä on vaikutusta keuhkojen toiminnan heikkenemisen rajoittamiseen .

Kun otetaan huomioon nämä terapeuttiset edistysaskeleet, IPF:n diagnosoimisesta varhaisemmassa vaiheessa on tullut merkityksellinen terveydenhuoltokysymys. Pirfenidoni onkin hyväksytty Japanissa ja Euroopan unionissa, ja se on tarkoitettu lievän tai keskivaikean IPF:n hoitoon, mikä konsensusmääritelmän puuttuessa voi vastata potilaita, joiden pakotettu vitaalikapasiteetti (FVC) on >50 % ennusteesta ja keuhkojen diffuusiokapasiteetti hiilimonoksidille (DL,CO) >35 % ennusteesta (eli keuhkofunktioiden sisäänottokriteerit hiljattain tehdyissä faasi III:n pirfenidoni-tutkimuksissa) . Vastaavasti vaiheen II tutkimuksessa BIBF 1120 on osoittanut suuntausta keuhkojen toiminnan heikkenemisen vähenemiseen potilailla, joiden FVC >50 % pred ja DL,CO >30 % pred , ja sitä arvioidaan parhaillaan vaiheen III tutkimuksessa (kliinisen tutkimuksen tunnistenumero NCT01335464). Näihin tutkimuksiin valitut kriteerit ovat sopusoinnussa sen oletuksen kanssa, että hoito voi todennäköisemmin osoittaa tehoa potilailla, joilla tauti on vähiten pitkälle edennyt.

IPF:n diagnosointi varhaisessa vaiheessa on kuitenkin edelleen haaste sinänsä. Tuoreessa tutkimuksessa viive ensimmäisten oireiden ja IPF-keskukseen ohjautumisen välillä oli 2,2 vuotta, kuten muissakin harvinaisissa (orvoissa) keuhkosairauksissa. Syitä tällaiseen viiveeseen voivat olla potilaasta riippuvat tekijät (esim. haluttomuus tunnustaa terveysongelmia enteilevät oireet ja liikkumaton elämäntapa, joka peittää alleen rasituksessa ilmenevän hengenahdistuksen), taudista riippuvat tekijät (esim. IPF:n asteittainen puhkeaminen ja hidas eteneminen mahdollistavat sen, että tauti jää huomaamatta, ellei pahenemisvaiheita esiinny) ja lääkäreistä riippuvat tekijät (esim. yleislääkäreiden ja jopa keuhkosairauksien erikoislääkäreiden tietämättömyys harvinaisista sairauksista). Enää ei voida jättää huomiotta, että pidempi viive tertiäärisen hoidon keskukseen hakeutumisessa liittyy suurempaan kuolemanriskiin IPF:n vaikeusasteesta riippumatta.

Miten IPF:n diagnoosi voidaan siis tehdä aikaisemmin? Nykyiset kirjoittajat ehdottavat, että velcro-säröjen arviointi keuhkojen auskultaatiolla on tällä hetkellä ainoa realistinen keino IPF:n varhaisempaan diagnosointiin.

Potilaat, joilla on kroonista yskää tai hengenahdistusta, odottavat lääkäreidensä jatkavan keuhkojen ja sydämen auskultaatioon, joka on ollut rutiinikäytäntö siitä lähtien, kun René Théophile Hyacinthe Laennec keksi stetoskoopin vuonna 1816. Tutkielmassaan De l’Auscultation Médiate ou Traité du Diagnostic des Maladies des Poumons et du Cœur Laennec määritteli ja luonnehti erilaisia ääniä, erityisesti ”crepitant rales” (rytmihäiriöt). Normaalien ja satunnaisten (esim. ei-normaalisti esiintyvien) hengitysäänten valikoima on standardoitu. Halkeamat (Yhdistyneessä kuningaskunnassa käytetään usein nimitystä crepitations ja Yhdysvalloissa nimitystä rales), jotka havaitaan parhaiten hitaiden, syvien hengitysten aikana, ovat epäjatkuvia, lyhyitä, räjähtäviä, ei-musiikillisia ääniä, jotka ovat vallitsevia sisäänhengityksen aikana ja jotka kuuluvat parhaiten riippuvaisilla keuhkojen alueilla ja jotka joskus liittyvät uloshengityksen yhteydessä esiintyviin halkeamiin. Niiden katsotaan johtuvan epänormaalisti suljettujen pienten hengitysteiden äkillisestä avautumisesta. American Thoracic Societyn nimikkeistön mukaan hienot halkeamat ovat pehmeämpiä, kestoltaan lyhyempiä ja korkeampia kuin karkeat halkeamat . Dines ja DeRemee ovat nimenneet Dinesin ja DeRemeen ranskankielisistä sanoista velours (sametti) ja crochet (koukku) ”velcro”-rallaksi (velcro rales).

Kliinikot tunnistavat helposti auskultaatiossa esiintyvät hienot säröt, jotka ovat tyypillisiä IPF:lle . Tutkimuksessa, johon osallistui 272 tapausta, joilla oli keuhkobiopsialla dokumentoitu diffuusi parenkymaalinen keuhkosairaus, molemminpuoliset hienot säröt kuuluivat 60 prosentilla interstitiaalista pneumoniaa sairastavista, mukaan lukien ne, joilla oli patologinen diagnoosi tavallisesta interstitiaalisesta pneumoniasta (IPF:n patologinen tunnusmerkki), ja vain 20 prosentilla niistä, joilla oli sarkoidoosi ja muut granulomatoosit . IPF:n taudinkulussa esiintyy varhain säröjä, jotka ilmaantuvat ensin keuhkojen tyviosissa, joissa tautiprosessi alkaa, ja etenevät edelleen ylempiin vyöhykkeisiin. Vaikka säröilyä ei ole erityisesti tutkittu IPF:n vaiheen mukaan, sitä voi esiintyä käytännöllisesti katsoen kaikilla potilailla, joilla on nykyisten diagnostisten kriteerien mukainen IPF . Ne ovat varhainen merkki keuhkojen vajaatoiminnasta asbestoosissa, joka on hyvin samankaltainen sairaus kuin IPF (mukaan lukien halkeamien ilmaantuminen ensin keuhkojen tyvialueilla). Asbestoosissa halkeamia esiintyy ennen kuin rintakehän röntgenkuvassa havaitaan poikkeavuuksia, joten ne ovat hyödyllisiä seulottaessa asbestille altistuneita väestöryhmiä. Tarkkailijoiden välinen yksimielisyys halkeamista on riittävän hyvä, jotta asbestille altistuneita työntekijöitä voidaan seurata halkeamien varalta. Halkeamien esiintyminen yhdessä hengenahdistuksen tai kaasujenvaihdon poikkeavuuksien kanssa voi viitata interstitiaaliseen keuhkosairauteen, vaikka rintakehän röntgenkuva olisi normaali. Halkeamia esiintyy myös suurimmalla osalla potilaista, joilla on idiopaattinen epäspesifinen interstitiaalinen keuhkokuume, joka vaikuttaa noin 10 vuotta nuorempiin henkilöihin kuin IPF:ää sairastavat, sekä sidekudossairauteen liittyvässä keuhkofibroosissa.

Koska halkeamat eivät ole spesifisiä IPF:n suhteen, niiden on herätettävä perusteellinen diagnostiikka. Niitä voi satunnaisesti kuulua terveillä henkilöillä, erityisesti iäkkäillä henkilöillä, jotka hengittävät levossa , rintakehän etuosan yläpuolella, koska pienet hengitystiet sulkeutuvat riippuvaisilla keuhkojen alueilla; nämä kuitenkin yleensä häviävät useiden syvien hengitysten jälkeen. Oireettomien henkilöiden seuranta, joilla on halkeamia, voi myös paljastaa sydämen vajaatoiminnan. Halkeamia voi kuulua satunnaisesti myös potilailla, joilla on krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus tai bronkiektasia, mikä johtuu todennäköisesti pieniin hengitysteihin kohdistuvista suuremmista vetovoimista. IPF:ssä säröilyä kuuluu kuitenkin koko sisäänhengityksen ajan. Sydämen vajaatoimintaan ja keuhkokuumeeseen liittyvät adventiiviset äänet ovat tiheämpiä ja eroavat selvästi IPF:n hienoista säröäänistä , ja rytmihäiriöitä esiintyy vain yhdellä neljästä potilaasta, joilla on systolisen sydämen vajaatoiminnan aiheuttama vasemman sydämen tukkoisuus.

Kunnes prospektiivisessa, nykyaikaisessa tutkimuksessa voidaan arvioida uudelleen keuhkojen auskultaation todellista arvoa IPF:n diagnosoinnissa nykyisten ohjeiden mukaisesti , katsomme, että hienojen halkeamien tunnistamisella on erinomainen herkkyys ja hyvä spesifisyys keuhkofibroosin tautiprosessille, ja näin ollen puollamme sitä, että keuhkojen auskultaatiolla on arvokas merkitys varhaisemmassa vaiheessa olevan IPF:n diagnosoinnissa. Keuhkolääkäreiden olisi koulutettava opiskelijoita ja yleislääkäreitä tunnistamaan hienojen velcro-krakkausten tyypillinen ääni ja tiedostamaan niiden diagnostinen merkitys. Jos kahdenväliset hienot säröt ovat läsnä koko sisäänhengityksen ajan ja jatkuvat useiden syvien hengitysten jälkeen ja jos ne esiintyvät useaan otteeseen useiden viikkojen välein ≥ 60-vuotiaalla potilaalla, molemminpuolisten hienojen säröjen pitäisi herättää epäilys IPF:stä, ja niiden perusteella pitäisi harkita rintakehän röntgenkuvausta ja/tai rintakehän korkean resoluution tietokonetomografiaa (joka on herkempi kuin rintakehän röntgenkuvaus, joka saattaa rauhoittaa potilasta virheellisesti). On aika, että lääkärin kaulassa oleva stetoskooppi, jota käytetään yleensä pikemminkin tunnistamiseen kuin lääketieteelliseen diagnoosiin, on myös (tällä hetkellä ainoa) todellinen väline IPF:n varhaisemman diagnoosin tekemiseksi, mikä on edellytys varhaisemmalle hoidolle ja ehkä myös tämän kauhean sairauden pitkän aikavälin kliinisen lopputuloksen parantamiseksi.

• ©ERS 2012