Patients utilisant des anticoagulants
Il n’y a pas d’indications acceptées pour l’utilisation d’anticoagulants dans la pratique de la dentisterie. Cependant, de nombreux patients nécessitant un traitement dentaire reçoivent une certaine forme de traitement anticoagulant médical, pour les raisons précédemment citées. Ces patients posent trois types de problèmes au dentiste : (1) sans modification possible, leur régime thérapeutique peut entraîner des saignements excessifs après une chirurgie orale ou parodontale ; (2) la modification de leur régime thérapeutique en vue d’une chirurgie peut les prédisposer à des événements thromboemboliques ; et (3) ils peuvent présenter un danger réel d’interaction médicamenteuse entre leurs anticoagulants et les agents couramment utilisés dans la pratique dentaire, comme certains analgésiques, antibiotiques et sédatifs. Il est essentiel que le dentiste ait une connaissance complète et approfondie des antécédents médicamenteux du patient et des options disponibles lorsqu’il traite des patients chez qui un traitement anticoagulant est impliqué.
Tout traitement chirurgical oral prévu chez des patients anticoagulés nécessite une planification préalable et une consultation avec le médecin du patient ou la clinique d’anticoagulation. La warfarine est contrôlée par l’INR. Le test INR est réalisé en ajoutant une source de TF et de Ca2+ à un échantillon de sang citraté du patient et en mesurant le temps nécessaire à la coagulation de l’échantillon. Étant donné que divers laboratoires utilisent du TF provenant de différentes sources (humain, lapin, recombinant), les valeurs rapportées et le degré d’anticoagulation qui en résulte varient considérablement. Dans un effort pour normaliser l’activité des différentes formes de TF, une formule a été développée qui tient compte des sensibilités inhérentes au TF et aux méthodes de laboratoire individuelles. Le rapport qui en résulte, l’INR, peut être comparé à toute autre valeur d’INR avec une grande précision.
Parce que l’INR est dérivé d’une formule exponentielle, de petits changements dans l’anticoagulation entraînent de grands changements dans la valeur de l’INR à mesure que l’anticoagulation progresse. Il est généralement admis que pour la warfarine, une valeur d’INR de 2,5 à 3,0 est considérée comme idéale pour la plupart des conditions médicales. Les prothèses de valves cardiaques et les autres cas où une anticoagulation plus importante est nécessaire ont généralement une valeur cible de 2,5 à 3,5. Bien qu’il n’existe pas de recommandations officielles de l’American Dental Association sur le sujet de l’INR et des traitements dentaires, un rapport recommande qu’un INR de 4,0 soit utilisé comme limite supérieure pour les procédures simples de chirurgie buccale et qu’un maximum de 3,0 soit visé pour les procédures susceptibles d’entraîner une perte de sang importante, comme les extractions multiples avec alvéoloplastie. D’autres ont convenu qu’il est inhabituel d’avoir des saignements cliniques importants lorsque l’INR est inférieur à 3,0.
Si un patient est anticoagulé à une valeur INR élevée, le dentiste doit consulter le médecin sur la possibilité de réduire l’anticoagulation à un INR acceptable, comme le montre la figure 26-8. La décision unilatérale d’un dentiste de demander à son patient d’arrêter ou de diminuer la coumarine sans consulter le médecin est au mieux une mauvaise pratique médicale car, sur le plan médico-légal, même si la warfarine est finalement diminuée, le médecin est la personne appropriée pour modifier et suivre les doses en péri-opératoire. Cet ajustement peut prendre plusieurs jours. La pratique médicale actuelle confie souvent la responsabilité de la gestion de l’anticoagulation à une clinique d’anticoagulation qui suit l’INR sur une base régulière, et une telle clinique est une ressource fiable pour aider le dentiste et le patient à prendre des décisions thérapeutiques. Certains patients réagissent de façon erratique à la warfarine, avec des hauts et des bas imprévisibles de l’INR, malgré les efforts de l’équipe médicale pour le stabiliser. Chez ces patients, le dentiste prudent obtiendra un INR le jour de la chirurgie et sera prêt à reporter le rendez-vous si la valeur est trop élevée pour être sûre. Chez le patient émergent, l’inversion par la vitamine K et l’utilisation de mesures hémostatiques locales (bouchons de collagène, sutures, thrombine topique, colle de fibrine) peuvent être indiquées ; dans les cas graves, l’administration de plasma frais congelé peut être nécessaire.
Si l’anticoagulant est l’héparine intraveineuse, le médicament peut être retenu par le médecin pendant 1 à 6 heures. Cet intervalle de temps dépend de la dose. Si l’héparine doit être reprise après une intervention chirurgicale, il est généralement conseillé d’attendre au moins 1 heure pour laisser le temps au caillot de se former complètement. L’utilisation d’agents hémostatiques locaux peut être envisagée pour contrôler davantage l’hémorragie. Notez que l’héparine » d’entretien » sous-cutanée s’absorbe dans la circulation sanguine à une vitesse si lente qu’elle peut être efficacement ignorée en termes de problèmes de saignement dentaire.
Les patients qui prennent une HBPM comme l’énoxaparine présentent un dilemme. Comme les HBPM stimulent l’ATIII pour qu’il soit actif contre le facteur Xa mais ne sont pas très efficaces contre la thrombine (facteur IIa), l’INR et le TCA chez ces patients sont généralement normaux. Un dosage spécial du facteur Xa (coûteux et pas toujours disponible) peut être utilisé pour surveiller ces médicaments. La question se pose de savoir ce que le dentiste doit faire lorsque les patients utilisent ces agents sur une base quotidienne. Les données sont limitées ; cependant, il a été suggéré que l’HBPM devrait être interrompue 12 heures avant l’événement chirurgical. On peut toutefois avancer que pour les interventions chirurgicales simples (par exemple, chirurgie dentoalvéolaire, chirurgie parodontale), si la production de thrombine est suffisante pour maintenir le TCA à une valeur normale, il n’est peut-être pas nécessaire d’adapter le régime. Des preuves anecdotiques soutiennent ce dernier concept.
Plusieurs études ont montré que les saignements postopératoires après une chirurgie buccale mineure, y compris l’extraction dentaire, ne sont pas significativement affectés par un traitement à l’aspirine à long terme. Bien que de telles études ne soient pas disponibles à l’heure actuelle en ce qui concerne les thiénopyridines telles que le clopidogrel – qu’elles soient prises seules ou avec de l’aspirine – un rapport consultatif concernant les patients porteurs de stents coronariens indique « qu’il y a peu ou pas d’indication à interrompre les médicaments antiplaquettaires pour les procédures dentaires. » (Voir Grines et al., 2007.) Cette conclusion est fondée sur la rareté des problèmes de saignement signalés après des interventions dentaires, la facilité d’accès aux tissus touchés et la grande efficacité des mesures locales pour contrôler les saignements buccaux. Si des circonstances inhabituelles imposent de ramener la fonction plaquettaire à la normale avant le traitement, il peut être nécessaire de suspendre la prise d’antiplaquettaires pendant 3 à 7 jours en raison de la nature irréversible des actions antiplaquettaires de l’aspirine et du clopidogrel. Le médecin du patient doit être impliqué dans tout plan visant à limiter le traitement antiplaquettaire. Des mesures locales associées à une transfusion plaquettaire si nécessaire peuvent être nécessaires si la situation clinique est urgente ou trop risquée pour que le patient ne prenne pas ces médicaments pendant plusieurs jours.
Les inhibiteurs directs de la thrombine et du facteur Xa ne disposent actuellement d’aucune donnée permettant de guider le dentiste/chirurgien buccal dans la prise en charge des patients avant la chirurgie. Généralement, si le TCA est normal, on peut argumenter qu’il est plus sûr de laisser les patients sous ces médicaments plutôt que de les interrompre pendant un certain temps, en particulier si l’étendue de la chirurgie prévue est mineure. Si l’on s’attend à des saignements plus importants ou si le TCA est élevé, il est nécessaire de consulter le médecin. En général, ils retireront le patient de ces médicaments pendant 2 à 3 jours avant la chirurgie et les reprendront le jour suivant après la chirurgie.