INTRODUCTION
Le manque de connaissances sur les techniques chirurgicales endonasales, plus particulièrement son anatomie, a été le principal facteur lié au taux élevé de complications observées associées à cette procédure chirurgicale au cours des années 801. Cependant, aujourd’hui, grâce à une plus grande expérience et à une meilleure connaissance de l’anatomie endoscopique nasosinusale, acquise par des dissections de cadavres, le taux de complications graves a considérablement diminué2. Ainsi, l’identification des structures anatomiques nasosinusiennes et la connaissance de ses limites sont essentielles pour l’efficacité et la sécurité des chirurgies endoscopiques nasosinusiennes, quelle que soit la technique utilisée3.
L’artère ethmoïdale antérieure (AEA) est un point de référence anatomique important pour localiser le sinus frontal et la base antérieure du crâne2. Une atteinte non désirée de cette artère lors d’une intervention chirurgicale peut entraîner de graves complications, telles qu’une hémorragie intense, une fuite de LCR, une rétraction de l’artère vers la région intra-orbitaire et, par conséquent, un hématome de l’orbite, voire des infections cérébrales4,5. Dans de rares cas (1 %), un traitement chirurgical est nécessaire pour contrôler l’épistaxis postérieure, au moyen d’une ligature ou d’une cautérisation de l’artère6, et dans certains cas, en cas de saignement postérieur, l’artère ethmoïdale antérieure doit également être ligaturée7. Dans leur étude sur les échecs de la ligature de l’artère sphénopalatine, Rockey et al.7 ont envisagé la possibilité de toujours ligaturer l’AEA au cours de la même approche chirurgicale. Woolford et al.3 proposent une procédure endoscopique pour cette ligature, ce qui rend fondamentale la connaissance de sa localisation anatomique endoscopique.
On voit donc que la localisation correcte de l’artère ethmoïdale est très importante pour reconnaître les structures d’accès difficile (sinus frontal) et tracer la limite supérieure lors de la chirurgie endonasale (base du crâne). En outre, la découverte de cette artère nous permet, dans certains cas, de traiter un site d’épistaxis sévère.
Il a été prouvé que l’ethnicité et le sexe entraînent des différences anatomiques en ce qui concerne l’artère ethmoïdale antérieure2. Cependant, malgré de nombreuses études endoscopiques réalisées sur des cadavres, nous manquons toujours d’une étude anatomique de l’AEA dans la population occidentale, en termes de relation avec la base du crâne, afin de normaliser son emplacement lors des procédures nasosinusiennes endoscopiques (ethmoïdectomies, chirurgies du sinus frontal, ligature endoscopique de l’AEA).
La présente étude vise à étudier l’anatomie endoscopique de l’artère ethmoïdale antérieure, à travers la dissection de cavités nasales de cadavres, à identifier des points de référence pour sa localisation et à étudier ses variations intra et interindividuelles.
MATERIELS ET METHODES
Cette étude a été approuvée par le Comité d’éthique pour l’analyse des projets de recherche – CAPPEsq du Conseil clinique de l’hôpital universitaire de l’Université de São Paulo (protocole # 113/04). Nous avons disséqué 25 cadavres (50 cavités nasales) consécutivement à la morgue de l’hôpital universitaire (SVOC-USP). Les données des cadavres concernant le sexe, l’âge, la taille, le poids et la race ont été recueillies. La cause du décès n’a pas été prise en compte, et nous n’avons inclus que les individus âgés de plus de 18 ans. Nonobstant, certains critères d’exclusion ont été utilisés :
- –
Passé de blessure nasale ;
- –
Passé de chirurgie nasosinusale ;
- –
Présence de maladies altérant l’anatomie et rendant difficile l’observation des structures du sinus sphénoïde (ex.
MéthodesSystème de documentation vidéo
Toutes les procédures ont été documentées par un système comprenant une source de lumière halogène (Konlux-HL2250) ; une micro-caméra (Toshiva IK-CU 43ª) ; un écran vidéo (SEMP 10″) et un enregistreur vidéo numérique (SONY Mini-DV DCR-TRV 50). Ce système a été transporté à la morgue du SVOC-USP et utilisé pour enregistrer toutes les procédures.
Des instruments de chirurgie endonasale ont été utilisés pour les dissections (Cottle, pinces à pression coudées et droites, pinces coupantes, un chercheur et une curette pour le sinus frontal), un endoscope Storz Hopkinsâ de 4mm 0o et un endoscope Storz Hopkinsâ de 4mm 45o, une règle de 10mm de large et 100mm de long et un pachymètre pour les mesures (Figure 1).
Instruments utilisés pour la dissection.
Technique de dissection
La dissection, toujours réalisée par le même chirurgien, comportait pour chaque cavité nasale : uncinectomie et ethmoïdectomie antérieure jusqu’à la base antérieure du crâne où se trouve l’artère ethmoïdale antérieure. Ensuite, ont été réalisés : l’ablation de la paroi papyracée antérieurement et adjacente à l’artère ethmoïdale antérieure ; le décollement de la paroi papyracée et du tissu périorbitaire pour confirmer l’identification de l’AEA dans la région où elle a pénétré la paroi papyracée, à travers le foramen ethmoïdal antérieur (figure 2).
Artère ethmoïdale antérieure dans la cavité nasale gauche pendant la dissection endoscopique chez le cadavre, montrant la déhiscence complète du canal osseux.
Le trajet de l’artère intranasale a été analysé de chaque côté quant à la présence d’une déhiscence du canal osseux (totale ou partielle) après avoir retiré la muqueuse nasosinusienne au-dessus de l’artère, en utilisant un chercheur. À l’aide de la règle, nous avons mesuré les distances du point médian de la portion intranasale de l’artère par rapport à la base du crâne, aux conques moyennes axillaires antérieures (bord antérieur de l’insertion du cornet moyen sur la paroi nasale latérale – AXCM), au bord supérieur-médial de la narine (région où se rencontrent les crures médiale et latérale du cartilage inférieur – AXN) et à l’épine nasale antérieure (ENA) (Figure 3). De plus, sa distance à la base du crâne, classée en 3 groupes ( 2,5 et 5mm), et sa longueur le long du trajet de l’ethmoïde ont été vérifiées.
Mesure à la règle de la distance entre l’artère ethmoïdale antérieure et le turbin moyen axillaire.
Analyse statistique
Les données recueillies ont été stockées dans une base de données et analysées à l’aide du logiciel SPSSâ 10.0 for windows. Le test non paramétrique du chi carré a été utilisé pour la comparaison de la prévalence de la déhiscence entre les côtés. Afin d’analyser les différences de mesures entre les sexes et les côtés, nous avons utilisé le test U de Mann-Whitney. Les mesures entre les côtés ont été corrélées en utilisant le coefficient de corrélation linéaire de Pearson. La concordance de la présence de déhiscence entre les côtés a été analysée par le coefficient de concordance de Kappa. Les valeurs « p » inférieures ou égales à 0,05 ont été considérées comme statistiquement significatives. Afin de calculer l’échantillon et un intervalle de confiance de 95%, le degré de confiance était de 5% pour les valeurs non-paramétriques.
RESULTATS
Parmi les cadavres étudiés, 10 (40%) étaient des hommes et 15 (60%) des femmes. L’âge variait de 39 à 83 ans (moyenne : 60,64 ± 12,63 ans). Le tableau 1 présente les données relatives à l’ethnicité des 25 cadavres ayant participé à l’étude. Cependant, nous n’avons pas observé de différences statistiquement significatives quant aux mesures observées parmi les différentes races étudiées (p> 0,05).
Distribution raciale.
| RAÇA | |
|---|---|
| Caucasoïde | 52% |
| Africanoïde | 20% |
| Brun | 28% |
| Total | 100% |
Nous avons étudié 50 cavités nasales et dans deux d’entre elles nous n’avons pas pu localiser l’artère ethmoïdale antérieure. Le canal ethmoïdal antérieur était partiellement déhiscent dans 41,7% des cavités nasales et totalement déhiscent dans 25% (tableau 2). Le canal était intact dans 33,3 % des cas. Il n’y avait pas de différence statistique, en ce qui concerne la déhiscence, entre les deux sexes (χ2 p= 0,45). La concordance entre le côté droit et le côté gauche en ce qui concerne la déhiscence du canal ethmoïde était faible, avec un coefficient de Kappa de 0,337 ; les côtés étaient en accord dans seulement 52% des cas.
Déhiscence dans le canal ethmoïde antérieur.
| CANAL ETHMOIDE | |||
|---|---|---|---|
| . | Fréquence | % | % valide |
| Déhiscent | 12 | 24,0 | 25,0 |
| Partiellement déhiscent | 20 | 40,0 | 41,7 |
| Intact | 16 | 32,0 | 33,3 |
| Total | 48 | 96,0 | 100,0 |
| Non trouvé | 2 | 4,0 | |
| Total | 50 | 100,0 |
Les distances de l’artère ethmoïdale antérieure par rapport aux références anatomiques dans cette étude sont présentées sur le tableau 3. La longueur moyenne du trajet intranasal de l’artère ethmoïdale antérieure était de 5,82mm (écart-type = 1,41mm). La distance moyenne entre le point médian de l’artère et l’épine nasale antérieure était de 61,72 mm (écart-type = 4,18 mm) ; entre l’AXN et l’AXCM était de 64,04 mm (écart-type = 4,69 mm) ; et entre l’AXCM et l’AXN était de 21.14mm (sd = 3,25mm).
Mesures de l’artère ethmoïdale antérieure par rapport aux points de référence et selon le sexe.
| Point de référence | N | Moyenne Mm | Déviation standard | P (test U de Mann-.Whitney U test) |
|---|---|---|---|---|
| La longueur de l’artère ethmoïdale antérieure | 48 | 5,82 | 1,41 | 0,885 |
| Mâle | 19 | 5,89 | 1,62 | |
| Femme | 29 | 5,78 | 1,28 | |
| Distance de l’épine nasale antérieure | 48 | 61,72 | 4,18 | 0,000 |
| Mâle | 19 | 65,10 | 1,66 | |
| Femelle | 29 | 59,51 | 3,85 | |
| Distance de l’aisselle nasale antérieure | 48 | 64,04 | 4,69 | 0,000 |
| Mâle | 19 | 67,31 | 2,45 | |
| Femme | 29 | 61,89 | 4,60 | |
| Distance du cornet moyen à l’aisselle antérieure | 48 | 21,14 | 3,25 | 0,640 |
| Mâle | 19 | 21,31 | 2,84 | |
| Femelle | 29 | 21,03 | 3,54 |
Pour toutes les mesures, il n’y avait pas de différences statistiquement significatives lorsque les côtés droit et gauche étaient comparés (p> 0.05). Un tel fait a été observé dans la concordance entre les côtés quant à la distance de l’artère ethmoïdale à l’AXCM (graphique 1).
Relation de la distance entre l’artère ethmoïdale antérieure et l’insertion antérieure du cornet moyen entre le côté droit et le côté gauche.
Il existe des différences statistiquement significatives entre les sexes quant à la distance entre l’artère et l’AEN et l’AXN (pTableau 3). Cependant, nous avons observé que la distance entre l’artère et l’AXCM ne présentait pas de différences statistiquement significatives entre les sexes (p= 0,640). Le tableau 3 présente les moyennes. La longueur du trajet intranasal de l’artère ethmoïdale antérieure n’était pas non plus différente entre les sexes (p= 0,885).
Pour ce qui est de la distance entre l’artère et la base du crâne, 83,3 % des artères étaient attachées au plafond ethmoïdal (figure 4), 4,1 % étaient entre 2,5 et 5mm ; et 12,5 % étaient situées à une distance supérieure à 5mm de la base du crâne (figure 5). Il n’y avait pas de différence entre les côtés (p= 0,383).
Présence du canal ethmoïdal antérieur dans la cavité nasale traversant le labyrinthe ethmoïdal à plus de 5mm de la base du crâne (endoscope à 45 degrés).
Artère ethmoïdale antérieure traversant le labyrinthe ethmoïdal au plafond de l’ethmoïde antérieur, entièrement recouverte par le canal osseux.
DISCUSSION
Dans son trajet intranasal, l’artère ethmoïdale antérieure se trouve à l’intérieur d’un canal osseux appelé canal ethmoïdal antérieur qui quitte l’orbite par le foramen ethmoïdal antérieur. Cette artère est responsable de l’irrigation des cellules ethmoïdales antérieures et du sinus frontal, elle se ramifie en vaisseaux méningés au sein de la fente olfactive et elle descend vers la cavité nasale où elle irrigue le tiers antérieur de la cloison nasale et la paroi latérale de la cavité nasale adjacente4. Cette artère traverse le plafond ethmoïdal dans une direction diagonale, postéro-inférieure (figure 2) et le site où elle pénètre dans le crâne (articulation entre la plaque cribiforme et la lamelle latérale de la fente olfactive) est la région la plus fragile et la plus sujette aux blessures, provoquant des fuites de LCR8,9.
Un certain nombre d’études ont concocté des techniques pour aider à identifier l’AEA. Kirchner et al.8 ont étudié l’anatomie de l’AEA, utile pour une approche externe, non endoscopique. Stammberger et al.10 ont suggéré que l’AEA serait située à 1 à 2 mm en arrière du point le plus haut de la bulle ethmoïdale de la face antérieure ; tandis que Lund et al.11 avancent que la paroi postérieure du renfoncement frontal est le point de référence pour cette artère. Cependant, ces études mentionnent toutes de possibles différences ethniques, qui ne sont pas toujours une règle.
Dans notre étude, il y avait une certaine déhiscence de l’artère dans presque deux tiers (66%) des cavités nasales disséquées. Ce résultat souligne l’importance de connaître l’emplacement exact de l’AEA pendant les procédures endonasales, car la déhiscence du canal osseux rend l’artère plus susceptible de subir des blessures indésirables. Le fait d’avoir une déhiscence du canal dans une cavité nasale ne signifie pas que l’artère controlatérale sera également exposée, puisque cela n’était vrai que pour 52 % des cadavres. Moon et al.3 et Stammberger et al.8 ont présenté des taux de déhiscence plus faibles dans leurs études (11,4 % et 40 %, respectivement). Le fait que nous ayons considéré la déhiscence partielle et les différences raciales peuvent expliquer de telles différences.
Nous avons été incapables de localiser l’AEA dans deux cavités nasales. Lee et al.2 ont considéré l’absence de l’artère ethmoïdale ; cependant ils ne l’ont pas prouvé dans leur étude réalisée uniquement chez des sujets chinois. Isaacson et al.12, étudiant des crânes d’enfants, ont signalé l’absence du foramen ethmoïdal antérieur dans 5 % des cas. Il existe des rapports sur l’absence de l’AEA et sur son trajet dans la paroi osseuse de la base du crâne13, le rendant ainsi impossible à localiser, cependant nous ne relions pas son absence à ce dernier, puisque nous avons confirmé sa présence dans son trajet intra-orbitaire (hors de son trajet osseux).
La présente étude a montré que l’artère ethmoïdale antérieure est située, en général, à 21,14 mm de l’axillaire antérieur du turbin moyen ; à 61,72 mm de l’épine nasale antérieure ; et à 64,04 mm du bord supérieur médial de la narine. Ces mesures étaient très similaires à celles trouvées par Lee et al.2. Les mêmes auteurs ont décrit une relation linéaire entre le bord supérieur médial de la narine, l’aisselle antérieure du cornet moyen et l’artère ethmoïdale antérieure (Figure 3), cependant, nous ne sommes pas d’accord avec ces résultats. Nous avons observé que cette ligne droite rencontrait le crâne à 3 ou 4 mm en arrière de l’artère ethmoïdale antérieure (AEA). Dans leur étude, Lee et al.2 ont enlevé la région équivalente à la muqueuse axillaire du turbin moyen, ce qui pourrait éventuellement amener sa mesure plus en avant. Dans des études similaires, Moom et al. et Lee et al. ont utilisé des endoscopes à 0 degré dans leurs dissections, ce qui peut nuire à la localisation de l’AEA, que nous n’avons souvent pu localiser qu’en utilisant un endoscope à 45 degrés. La relation linéaire est valide ; cependant nous devons considérer la surestimation postérieure de cette règle.
Les mesures trouvées dans la présente étude étaient significativement différentes entre les sexes, étant plus grandes chez les hommes, ce qui est en désaccord avec les données recueillies dans d’autres études de dissection2,4. Seule la distance entre l’AEA et l’AXCM ne présentait pas de différences entre les sexes et les côtés, et son écart-type était le plus faible observé parmi les distances mesurées dans l’échantillon. Ainsi, nous pouvons considérer cette mesure comme très utile et fiable dans la pratique clinique pour aider à localiser l’AEA.
Dans notre étude, 12,5% des AEA étaient à plus de 5mm du plafond de l’ethmoïde, et ce fait a également été observé par Moon et al. (14,3%). Ceci nous permet de déduire que notre méthode d’évaluation était satisfaisante pour cet item, même si nous n’avons pas utilisé de coupes transversales (sagittales) (d’étude plus précise) de la tête, comme celles réalisées par Moon et al. Ce fait rend les chirurgies ethmoïdales plus sujettes aux lésions de l’AEA. Une exploration endoscopique soigneuse, en prêtant attention au plafond de l’ethmoïde est nécessaire afin d’éviter les possibles blessures et séquelles irréparables susmentionnées.
Ohnishi et al.4 et Lynch ont considéré la possibilité de faire une cantotomie latérale pour traiter les possibles lésions iatrogènes de l’AEA. Cependant, sur la base de notre méthodologie, nous pouvons envisager de ligaturer ce vaisseau par voie endoscopique, comme le préconisent Woolford et al.14, ou par micro-incision cutanée et utilisation d’endoscopes, comme le proposent Douglas et al.15..
CONCLUSIONS
- –
L’axillaire du turbin moyen est la référence la plus fiable pour localiser l’AEA, car il est situé en général à 21mm de l’artère, et il n’a pas montré de différences de sexe ou de côté.
- –
Dans 12.5 % des cas de notre échantillon, le risque de blesser par inadvertance l’artère ethmoïdale antérieure pendant la chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus était plus important car elle était située à plus de 5 mm du plafond ethmoïdal.
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Dans 66,7 % des cas, le canal ethmoïdal antérieur présente un certain degré de déhiscence. Ainsi, la chirurgie endoscopique des sinus dans le sinus ethmoïde doit être prudente, en établissant les limites afin d’éviter des complications sévères.