L’infection à ankylostomes chez l’homme est généralement causée par les nématodes helminthes Necator americanus et Ancylostoma duodenale1-3. On la trouve chez environ 25 % de la population mondiale, en particulier dans les zones tropicales et subtropicales pauvres.1-3 Au Pérou, on rapporte une prévalence de 14 %, la majorité des cas se trouvant à Madre de Dios, Amazonas, Loreto et Cusco1. Des chiffres similaires ont été rapportés en Colombie et en Bolivie.1-3 L’infection est acquise par contact direct de la peau avec le sol contaminé et par voie fécale-orale.3
La majorité des patients infectés restent asymptomatiques et l’anémie ferriprive due aux pertes chroniques par le tube digestif est la principale complication.4 Les deux espèces adhèrent à la muqueuse de l’intestin grêle, absorbent le sang, provoquent des érosions, des ulcères et favorisent la perte de sang par la sécrétion de substances anticoagulantes et d’enzymes. La quantité de sang perdue par les ankylostomes chez un adulte est d’environ 0,05 à 0,3 ml pour Ancylostoma duodenale et de 0,01 à 0,04 ml pour Necator americanus4-6. L’anémie qui en résulte peut être légère, modérée ou sévère, selon la charge parasitaire (nombre d’œufs éliminés par gramme de fèces).3 Cependant, les saignements gastro-intestinaux manifestes sont rares.4
Nous présentons ici le cas d’un agriculteur de 91 ans, originaire d’Amazonas, sans antécédents médicaux ou familiaux pertinents. Il rapporte deux semaines d’asthénie et d’essoufflement à des efforts modérés. Un jour avant son admission, il a présenté une hématémèse, des vertiges et une syncope. A l’examen physique, les signes vitaux du patient étaient instables avec tachycardie et hypotension, il était pâle, sans adénopathies, avait des bruits cardiaques rythmés avec un souffle systolique multifocal, un abdomen mou, dépressible sans viscéro-mégalie, avec une désorientation dans le temps et l’espace.
Les examens de laboratoire ont révélé une hémoglobine de 1,9 g/dL, un hématocrite de 8 %, des leucocytes de 3,5 × 103/uL (éosinophiles 10 %) et des plaquettes de 232 × 103/uL, une urée de 63 et une créatinine de 2, un profil complet du foie et de la coagulation dans les limites de la normale, un test rapide pour le VIH et un ELISA pour le HTLV-1 négatifs. L’endoscopie supérieure a montré de multiples vers cylindriques d’environ 20 mm dans le bulbe et la deuxième portion duodénale adhérant à la muqueuse (Fig. 1).
Fig. 1 1a-1b Multiples vers cylindriques d’environ 20 mm dans le bulbe et la deuxième portion duodénale.
L’examen fécal par sédimentation rapide de Lumbreras a montré des œufs d’ankylostomes et quelques parasites adultes (figure 2). Une coloscopie a été réalisée où des parasites morts ont été trouvés sans lésions néoplasiques.
Fig. 2 L’examen des selles par sédimentation rapide de Lumbreras a montré des œufs d’ankylostomes et quelques parasites adultes.
Le patient a été traité par Albendazole 400 mg q24 h pendant trois jours, mébendazole 100 mg q24 h pendant cinq jours et plusieurs transfusions sanguines. Le patient a évolué favorablement et deux semaines après, l’examen parasitologique dans les selles était négatif.
Ces ankylostomes vivent dans l’intestin grêle, pondent des œufs qui sont éliminés dans les selles qui, dans des conditions optimales, mûrissent et produisent des larves qui, au contact de la peau, la pénètrent et sont transportées par les vaisseaux sanguins jusqu’au cœur puis aux poumons. Elles pénètrent dans les alvéoles, remontent l’arbre bronchique jusqu’au pharynx et sont avalées. Les larves atteignent l’intestin grêle, complétant ainsi son cycle dans l’intestin.4-7
Le diagnostic est basé sur l’identification d’œufs dans les selles de patients présentant une anémie microcytaire hypochrome et une éosinophilie.4-6 Cependant, il arrive parfois qu’il n’y ait pas d’augmentation du nombre total d’éosinophiles, comme dans ce cas. Bien que les œufs des deux espèces ne puissent pas être différenciés par microscopie optique de base, les vers adultes présentent des différences : l’ancylostome est plus grand et la structure de son ouverture buccale comporte deux paires de dents ou de crochets de taille égale, et le necator une paire de plaques coupantes3-6.
La présentation clinique varie en fonction de la phase du parasite et de l’intensité de l’infection, se trouvant de cutanée, respiratoire, digestif non spécifique tels que des nausées, des vomissements et de la diarrhée à l’échec de la croissance dans le cas des enfants en raison de la malabsorption et la malnutrition.2,8
Au Pérou, seuls deux cas d’hémorragie gastro-intestinale ont été rapportés comme forme de présentation de cette infection : chez un patient de 27 jours présentant une anémie sévère et un méléna9 et chez un homme de 34 ans originaire de la jungle présentant une hémorragie digestive basse. Les deux cas ont également été diagnostiqués par une évaluation endoscopique10. Il s’agit du premier cas d’uncinariose rapporté dans le pays d’un patient adulte âgé présentant une manifestation clinique d’hémorragie gastro-intestinale haute avec une anémie sévère et une démonstration endoscopique du ver adulte.
La plupart des rapports d’hémorragie gastro-intestinale secondaire à Ancylostoma duodenale proviennent de zones endémiques comme la Chine, où Tan et al. ont rapporté un cas d’hémorragie massive due à un ancylostome duodénal diagnostiqué par capsule endoscopique11. De plus, Wei et al. ont rapporté le cas de 424 patients chinois présentant des saignements gastro-intestinaux obscurs manifestes diagnostiqués par endoscopie, coloscopie, endoscopie par capsule ou entéroscopie à double ballon, tous ayant bien répondu au traitement médical.12
Le traitement recommandé est une dose orale unique d’albendazole 400 mg. Cependant, des échecs ont été rapportés, il est donc recommandé d’administrer 400 mg d’albendazole pendant trois jours consécutifs ou une dose unique de 800 mg.3 Notre patient a persisté avec des tests de selles positifs, il a donc reçu un traitement plus long avec le mébendazole pendant cinq jours supplémentaires et la réponse clinique et de laboratoire attendue a été obtenue.
En conclusion, l’infection par Ancylostoma duodenale se manifeste généralement cliniquement comme une anémie ferriprive dans les zones tropicales, mais la présentation comme une hémorragie digestive associée à une infestation massive et est peu fréquente.9,10
Il est important de considérer cette pathologie dans le diagnostic différentiel en cas de saignement gastro-intestinal de patients provenant de zones endémiques. Le traitement anti-helminthes est très efficace avec une amélioration clinique rapide comme observé chez notre patient9
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