Etes-vous sûr du diagnostic ?
Le diagnostic d’angiomatose bacillaire (BA) peut être posé en retrouvant les lésions cutanées caractéristiques confirmées par un examen histopathologique (figure 1). La biopsie montre une angioprolifération et des micro-organismes colorés par la coloration argentique de Warthin-Starry (Figure 2). Les patients sont généralement immunodéprimés. Bien que la BA soit une maladie systémique, les lésions cutanées conduisent à la reconnaissance de cette entité.
Figure 1.
Angiomatose bacillaire. Angioprolifération et infiltrat neutrophile (H&E).
Figure 2.
Angiomatose bacillaire. Coloration positive avec la coloration de Wartin Starry.
Ce à quoi il faut être attentif dans l’anamnèse
L’ABA survient le plus souvent chez des patients présentant une immunodépression causée par le VIH. Le taux de CD4 chez les patients atteints est généralement inférieur à 200 cellules/ul.
Une étude allemande portant sur plus de 17 500 patients infectés par le VIH réalisée entre 1990 et 1998 a montré la prévalence de 1,2 cas de BA pour 1000 patients infectés par le VIH. Une étude américaine a estimé un cas de BA pour 25 à 50 patients atteints de sarcome de Kaposi associé au VIH.
Avec l’introduction du HAART, la prévalence du BA a diminué.
Le BA est causé par une infection par Bartonella henselae (Bh) ou Bartonella quintana (Bq). Il a été signalé que plusieurs patients infectés par le VIH présentent des preuves sérologiques d’une exposition à Bh plusieurs années avant de développer des manifestations cliniques de BA. Lors du prélèvement d’échantillons de sérum chez 340 patients séropositifs, des anticorps contre Bh et Bq ont été trouvés chez 76 (22,3 %). Parmi plusieurs facteurs concernant le taux de séroprévalence étudié (âge, sexe, utilisation de drogues par voie intraveineuse, taux de CD4), seul l’âge était statistiquement significatif.
Le BA a également été rapporté chez des patients présentant d’autres causes d’immunosuppression ; chez des patients atteints de leucémies et d’autres processus néoplasiques, et chez des receveurs de greffes d’organes solides recevant un traitement immunosuppresseur. Le BA a également été signalé chez quelques patients dont le système immunitaire était intact.
Le BA semble apparaître plus souvent chez les hommes et la possibilité qu’un facteur inconnu puisse exercer un effet protecteur chez les femmes a été envisagée. Le BA chez les enfants est très rare mais a été rapporté à la fois chez des individus immunodéprimés et immunocompétents.
L’incidence réelle des infections à Bartonella est difficile à établir car il s’agit le plus souvent d’une maladie non déclarable.
Une griffure ou une morsure de chat est fortement associée au BA, comme dans la maladie des griffes du chat. Les chats sont le principal réservoir de Bh, et on a constaté que jusqu’à 50% des chats aux États-Unis ont des anticorps contre Bh. Les chats positifs à la culture sont rarement malades et ne peuvent pas être distingués de ceux qui ne sont pas porteurs de Bh. L’infection par Bh entre chats dépend de la puce du chat (Ctenocephalides felix).
Il a été récemment rapporté que 10% des chiens sains et 27% des chiens malades dans le sud-est des États-Unis ont été trouvés à avoir des anticorps à Bh, mais on ne sait pas si cela a une signification clinique. Le contact avec des chats (traumatique ou non) a été vérifié pour 11 des 21 patients atteints de Bh et d’infection par le VIH dans une étude allemande.
Il a été démontré que le Bh reste viable dans les globules rouges conservés pendant 35 jours à 4 degrés C (les globules rouges ont été inoculés avec le Bh in vitro). Cela soulève la possibilité de transmettre l’infection par Bh par la transfusion d’unités de sang prélevées sur des donneurs de sang asymptomatiques.
Résultats caractéristiques à l’examen physique
Trois types de lésions cutanées ont été délimités dans le BA :
Les lésions à type de granulomes pyogènes
Nodules sous-cutanés
Plaques indurées hyperpigmentées
Les lésions à type de granulomes pyogènes peuvent varier en taille de 1mm à plusieurs centimètres. Ce sont des nodules rouges, souvent pédonculés, fermes mais frêles, souvent légèrement sensibles et parfois saignants.
Les nodules sous-cutanés sont situés plus profondément et peuvent atteindre plusieurs centimètres de diamètre. Ils ne présentent généralement aucune modification épidermique mais dans certains cas, ils ressemblent à des abcès et forment des ulcères (figure 3).
Figure 3.
Angiomatose bacillaire, nodules sous-cutanés.
Les plaques hyperpigmentées sont plus fréquentes chez les patients noirs et se présentent comme des plaques ovales indurées aux bords indistincts (figure 4, figure 5). La surface de la plaque peut être inégale et hyperkératosique au centre. On les trouve le plus souvent sur les extrémités.
Figure 4.
Angiomatose bacillaire, hyperpigmentation.
Figure 5.
Angiomatose bacillaire, plaques hyperpigmentées.
Les lésions cutanées peuvent être solitaires ou multiples, allant même jusqu’à quelques centaines. Les patients présentant des lésions multiples peuvent présenter plus d’un type de morphologie.
Les lésions de BA se produisent également sur les muqueuses respiratoires et gastro-intestinales (souvent dans la cavité buccale), dans le cœur, le foie, la rate, les ganglions lymphatiques, la moelle osseuse, les muscles et le cerveau. L’atteinte extracutanée de la BA évolue généralement de manière indolente, mais peut avoir une présentation aiguë pouvant conduire au décès. Les lésions cutanées peuvent être présentes ou non.
Les patients atteints de BA présentent souvent des symptômes constitutionnels : fièvre, perte de poids et vomissements. Ceci est particulièrement vrai chez les patients présentant une atteinte extracutanée.
Résultats attendus des études diagnostiques
La culture du Bh nécessite une incubation de 2 à 6 semaines pour une isolation primaire, et son isolement est souvent infructueux chez les patients sans maladie systémique. Les bactéries peuvent également être identifiées par microscopie électronique.
L’analyse immunoenzymatique par PCR est une méthode d’identification rapide. L’amplification du gène Bh a été appliquée avec une spécificité de 100% dans certaines études, La sensibilité, cependant, ne varie qu’entre 43% et 73%. La sensibilité variable et la nécessité d’un équipement et d’un personnel hautement spécialisés rendent la PCR quelque peu impraticable.
La sérologie pour Bh est plus pratique que la PCR. Les deux principales méthodes de diagnostic sont le test de fluorescence indirecte (IFA) et le test immunoenzymatique (EIA). Un EIA IgM positif indique une maladie aiguë. Comme les anticorps IgM ne durent pas longtemps (3 mois), ils sont découverts peu fréquemment et les résultats négatifs n’excluent pas la maladie aiguë.
Les anticorps IgG diminuent également avec le temps, avec seulement 25% des patients restant positifs après 1 an. Les inconvénients de la sérologie comprennent une sensibilité et une spécificité variables, l’incapacité de différencier une infection active d’une infection antérieure et une sensibilité croisée occasionnelle avec d’autres espèces de Bartonella. Chez les patients immunodéprimés, il n’y a souvent pas d’anticorps détectables.
Le diagnostic de BA est donc principalement basé sur l’évaluation clinique et les résultats histopathologiques ; l’évaluation de laboratoire est utilisée pour confirmer la suspicion initiale.
Confirmation du diagnostic
Le diagnostic différentiel de BA comprend le sarcome de Kaposi, le granulome pyogénique, le verruga peruana et divers angiomes, en particulier l’hémangiome épithélioïde.
La différenciation avec le sarcome de Kaposi est de la plus grande importance car les deux affections surviennent habituellement chez les patients infectés par le VIH et dans d’autres états d’immunoincompétence. Comme le BA est potentiellement mortel et qu’il peut être traité, s’il est négligé, l’issue peut être tragique. Dans de rares cas, le sarcome de Kaposi et le BA peuvent coexister chez le même patient ; les macules, les plaques et les plaques superficielles caractéristiques du sarcome de Kaposi ne sont généralement pas observées dans le BA. Si le BA apparaît sous forme de plaques, les lésions sont mal définies et ressemblent souvent à une cellulite.
Les caractéristiques histopathologiques permettent aussi généralement de différencier le BA du sarcome de Kaposi. La détection des amas granuleux de bactéries est un marqueur distinctif du BA. Leur nature peut être confirmée par la coloration de Warthin-Starry ou la microscopie électronique. Les deux affections sont angioprolifératives, mais les espaces vasculaires du sarcome de Kaposi sont en forme de fente alors que dans le BA ils sont ronds.
Les cellules endothéliales du BA sont polygonales, mais dans le sarcome de Kaposi elles sont fusiformes. Les neutrophiles sont nombreux avec des débris, et le stroma est nettement œdémateux dans le BA. Les globules hyalins souvent observés dans le sarcome de Kaposi sont absents dans le BA, alors que le sarcome de Kaposi présente généralement une coloration positive avec HHV8.
Les granulomes pyogènes peuvent être cliniquement impossibles à distinguer du BA, car les lésions de type granulome pyogène sont l’une des principales présentations cliniques du BA et peuvent également ressembler au BA sur le plan histopathologique. Le granulome pyogénique est le plus souvent solitaire, mais des lésions groupées ainsi que des lésions largement disséminées ont été rapportées.
Dans le BA, les lésions sont plus souvent multiples et ont une morphologie variable, bien que des lésions uniques de BA puissent se produire.
L’histopathologie diffère. Les neutrophiles du granulome pyogène ne sont présents que dans les lésions érodées ou ulcérées, le matériel granulaire est absent et la coloration à la souillure argentée est négative. Les similitudes cliniques et histopathologiques entre le BA et le granulome pyogène ont incité à rechercher une cause similaire possible. Une grande série de spécimens de granulomes pyogènes ont été testés pour les espèces de Bartonella ; aucun n’a été trouvé positif.
La verruga peruana causée par Bartonella bacilliformis peut ressembler à la BA car les lésions sont des papules ou des nodules, certains pédonculés, souvent hémangiomateux ou hémorragiques. Les lésions de la verruga peruana, généralement multiples, touchent le visage, les membres et les muqueuses.
Seuls quelques patients atteints de verruga peruana se souviennent avoir eu une maladie fébrile aiguë (fièvre d’Oroya) dans les quelques mois précédents. La biopsie de verruga peruana, bien que présentant les caractéristiques d’une angioprolifération, manque d’un infiltrat neutrophile dense. Bartonella bacilliformis est visible dans le cytoplasme des cellules endothéliales. Verruga peruana est endémique dans certaines parties du Pérou et des pays andins voisins, et le diagnostic ne doit être envisagé que si le patient a visité les zones endémiques.
Les tumeurs vasculaires, en particulier l’hémangiome épithélioïde (hyperplasie angiolymphoïde avec éosinophilie) peuvent poser des difficultés de diagnostic clinique. Les nodules dermiques ou sous-cutanés, solitaires ou multiples, sont localisés principalement sur le cuir chevelu et le visage. Il existe généralement une éosinophilie du sang périphérique dans l’hémangiome épithélioïde.
Dans la biopsie, on observe une prolifération de vaisseaux sanguins de taille petite à moyenne, qui présentent souvent une architecture lobulaire. Les canaux vasculaires sont tapissés de cellules endothéliales hypertrophiées (épithélioïdes). Un infiltrat périvasculaire est composé principalement de lymphocytes et d’éosinophiles, et non de neutrophiles.
Qui est à risque de développer cette maladie ?
La réponse à l’infection par le Bh dépend du statut immunitaire de l’individu infecté. Chez ceux dont le système immunitaire est intact, la réponse est granulomateuse. L’infection par Bartonella induit une réponse cellulaire TH1 médiée par le facteur de nécrose tumorale (TNF) gamma, produisant une maladie granulomateuse (maladie des griffes du chat).
La formation de granulomes et la fonction des macrophages sont toutes deux défectueuses chez les patients infectés par le VIH.
Chez les patients immunocompétents, la réponse est principalement vasoproliférative. On pense que Bartonella module les cytokines et les facteurs de croissance de l’hôte ou des cellules cibles, ce qui entraîne une angiogenèse. En réponse à l’infection par Bh, les monocytes, les cellules endothéliales et les hépatocytes produisent de l’interleukine-8 (IL-8).
Dans les essais d’angiogenèse in vitro, la prolifération cellulaire et la transformation capillaire induites par Bh se sont avérées être IL-8 dépendantes.
L’état immunitaire de l’hôte détermine le nombre et la distribution des lésions dans le BA.
Quelle est la cause de la maladie ?
Etiologie
Pathophysiologie
La BA est due à une infection par Bartonella henselae (Bh), un bacille fastidieux, Gram négatif, aérobie et oxydase négative, ou par Bartonella quintana (Bq). Bh est également une cause de la maladie des griffes du chat et a été associée à un syndrome bactériémique et à une hépatite péliosique. Bq provoque la fièvre des tranchées.
La coloration argentique positive des bactéries dans les spécimens histopathologiques, l’ultramicroscopie, la culture et la sérologie ont confirmé le rôle de ces espèces de Bartonella dans la BA.
Implications systémiques et complications
La BA extracutanée n’épargne aucun organe. Le foie est souvent touché et peut être affecté sans lésions cutanées.
La péliose bacillaire causée par Bh, mais pas par Bq, est une forme particulière de Bartonella hépatosplénique observée chez des hôtes immunodéprimés. Elle se caractérise par la formation d’espaces kystiques remplis de sang, généralement sans le degré de vasoprolifération observé dans les lésions cutanées. Elle se présente avec des symptômes gastro-intestinaux, une distension abdominale, une hépatosplénomégalie, de la fièvre, des frissons et une anémie sévère.
La manifestation cardiaque la plus fréquente est l’endocardite. L’atteinte pulmonaire est rare et peut prendre la forme d’une pneumonie ou d’un épanchement pleural.
Les complications neurologiques de l’infection à Bh sont rares, et la présentation la plus fréquente est l’encéphalopathie. Les manifestations oculaires ne sont pas rares, la neurorétinite étant la plus fréquente.
Les manifestations cliniques de l’atteinte osseuse sont des nodules profonds douloureux, ostéolytiques sur les radiographies. Des ostéomyélites ont été décrites.
Le syndrome bactériémique de Bartonella est un syndrome de symptômes complexes de malaise, fatigue, anorexie, perte de poids et fièvre. Les symptômes restent souvent non reconnus pendant des semaines ou des mois.
Options de traitement
Erythromycine par voie orale ou intraveineuse
Clarithromycine
Azithromycine
Doxycycline
Rifampicine
Fluoroquinolones ?
Triméthoprime-sulfométhoxazole
Céphalosporines?
Le traitement des BA dépend de l’étendue de l’atteinte clinique et de l’état immunitaire du patient.
Il existe un clivage important dans la littérature entre la sensibilité des Bh aux antibiotiques in vitro et leur efficacité clinique. Les espèces de Bartonella se sont révélées sensibles à un certain nombre d’agents antimicrobiens. Les agents suivants ont montré une activité bactériostatique in vitro : macrolides, tétracyclines, bêta-lactamines, céphalosporines, rifampicine, ciprofloxacine et triméthoprime-sulfaméthoxazole.
Seuls les aminoglycosides ont démontré une activité bactéricide contre Bartonella in vitro.
Les connaissances actuelles sur le traitement de la BA sont basées sur les études de cas observationnelles plutôt que sur des études contrôlées.
Les patients immunodéprimés répondent généralement beaucoup mieux et plus rapidement que les immunocompétents. Comme le BA affecte principalement les individus dont l’immunité est altérée, la réponse au traitement est rapide et les lésions cutanées commencent à se résorber dès la première semaine de traitement et disparaissent complètement en 4 semaines.
Il est recommandé de traiter les patients pendant 8 à 12 semaines. Les rechutes sont fréquentes et un traitement d’entretien est souvent nécessaire. Habituellement, des agents antibactériens à la même dose sont utilisés pour le traitement initial et l’entretien.
Approche thérapeutique optimale pour cette maladie
Les agents les plus fréquemment utilisés sont les macrolides. Malgré des propriétés uniquement bactériostatiques, l’érythromycine a montré un effet spectaculaire dans le BA. L’effet de l’érythromycine sur la prolifération des cellules endothéliales induite par le Bq a été étudié en utilisant une souche de type sauvage et un mutant Bq résistant à l’érythromycine. Il a été montré que l’érythromycine inhibait significativement la prolifération des cellules microvasculaires dermiques induite par les deux souches de Bq (Figure 6, Figure 7).
Figure 6.
Angiomatose bacillaire avant traitement.
Figure 7.
Angiomatose bacillaire après 3 semaines d’érythromycine orale à 2g par jour.
La doxycycline et la gentamycine n’ont pas exercé un tel effet. Ces données indiquent que l’érythromycine, indépendamment de ses seuls effets bactériostatiques, inhibe de façon marquée la prolifération des cellules endothéliales ; ceci pourrait être un indice de son efficacité dans le BA. L’érythromycine est administrée à la dose de 2,0 g par jour par voie orale (le plus souvent 500 mg 4 fois par jour). L’érythromycine est utilisée par voie intraveineuse en cas d’intolérance gastro-intestinale ou lorsque l’absorption s’annonce faible.
Certains recommandent la clarithromycine (250mg deux fois par jour par voie orale) ou l’azithromycine (1,0g une dose unique quotidienne). La clarithromycine a moins d’effets secondaires gastro-intestinaux. Les concentrations médicamenteuses de clarithromycine et d’azithromycine dans la peau après administration orale sont plus élevées que celles de l’érythromycine. La doxycycline 100mg par voie orale deux fois par jour s’est également avérée efficace. La doxycycline peut également être administrée par voie intraveineuse.
Une thérapie combinée avec l’ajout de rifampine (300mg par voie orale deux fois par jour) à l’érythromycine ou à la doxycycline a été recommandée pour les patients immunodéprimés atteints d’une maladie grave mettant leur vie en danger.
Des échecs thérapeutiques ont été observés lors de l’utilisation de fluoroquinolones, de triméthoprime-sulfaméthoxazole et de céphalosporines à spectre étroit.
Pour l’atteinte extracutanée du BA, des régimes antibactériens similaires sont utilisés. Les détails dépassent le cadre de cet article, car le traitement dépend de l’organe touché et il existe un manque important de connaissances sur la thérapie efficace pour les séquelles plus compliquées de l’infection.
Gestion du patient
Le suivi régulier des patients atteints de BA est obligatoire car les rechutes sont fréquentes. Chez les patients infectés par le VIH, les rechutes reflètent l’état immunitaire réel du patient. La détection des rechutes des lésions cutanées est basée sur les résultats cliniques. Les rechutes surviennent lorsque les antibiotiques sont administrés pendant moins de 3 mois, en particulier chez les patients immunodéprimés infectés par le VIH.
Lorsqu’il existe des symptômes et des signes indiquant une atteinte extracutanée, des études d’imagerie et radiographiques appropriées doivent être réalisées.
Les patients infectés par le VIH doivent être sous traitement rétroviral, et leur taux de CD4 et leur charge virale doivent être régulièrement contrôlés.
Scénarios cliniques inhabituels à prendre en compte dans la prise en charge des patients
Comme le BA peut littéralement impliquer n’importe quel système organique, le potentiel de présentations cliniques inhabituelles est pratiquement illimité. Chez tout patient immunodéprimé, en particulier ceux qui sont atteints du VIH, le BA doit être ajouté au diagnostic différentiel en présence ou en l’absence de lésions cutanées.
Quelles sont les preuves ?
Cockerell , CJ, Whitlow , MA, Webster , GF, Friedman-Kien, AE. » Angiomatose épithélioïde : A distinct vascular disorder in patients with the acquired immunodefciency syndrome or AIDS-related complex ». Lancet. vol. 2. 1987. pp. 654-5. (La première série de patients atteints de BA est rapportée et la maladie est caractérisée comme une entité distincte.)
Wong , R, Tappero , J, Cockerell, CJ. « Angiomatose bacillaire et autres infections par les espèces de Bartonella ». Sem Cut Med Surg. vol. 16. 1997. pp. 188-9. (Une revue complète de la BA et des maladies causées par d’autres espèces de Bartonella.)
Fiorin , TA, Zautis , TE, Zautis, LB. « Au-delà de la maladie de grattage : élargissement du spectre de l’infection par Bartonella henselae ». Pediatrics. vol. 121. 2008. pp. e1413-25. (Article de synthèse de l’état de l’art résumant les connaissances actuelles concernant la microbiologie, les manifestations cliniques, les techniques de diagnostic et le traitement de l’infection à Bartonella.)
Plettenberg , A, Lorenzen , T, Burtsche , BT, Rasokat , H, Kaliebe , T, Albrecht , H. « Angiomatose bacillaire chez les patients infectés par le VIH- une étude épidémiologique et clinique ». Dermatologie. vol. 201. 2000. pp. 326-31. (Examen de 21 patients atteints d’angiomatose bacillaire associée au VIH observés parmi plus de 17 500 patients infectés par le VIH. Détails cliniques de l’atteinte cutanée et extracutanée, traitement et suivi.)
LeBoit , PE, Berger , TG, Egbert , BM, Beckstead , JH, Yen , TS, Stoler, MH. « Angiomatose bacillaire. The histopathology and differential diagnosis of a pseudoneoplastic infection in patients with human immunodeficiency virus disease ». Am J Dermopathol. vol. 13. 1989. pp. 909-20. (Une étude détaillée de 21 spécimens de biopsie provenant de 13 patients atteints de BA. Critères histopathologiques pour le diagnostic de BA et discussion sur le diagnostic différentiel histopathologique.)
Levy , I, Rolain J-, M, Lepidi , H, Raoult , D, Feinmesser , M, Lapidoth , M. « Is pyogenic granuloma associated with Bartonella infection ? ». J Am Acad Dermatol. vol. 53. 2005. pp. 1065-6. (Aucun des 45 spécimens de granulomes pyogènes n’a été testé positif pour les espèces de Bartonella).
Magalhaes , RF, Pitassi , LH, Salvadego , M, de Moras , AM, Barjas-Castro , ML, Velho, PE. « Bartonella henselae survit après la période de stockage des unités de globules rouges : est-elle transmissible par transfusion ? ». Transfus Med. vol. 18. 2008. pp. 287-91. (Bartonella henselae est restée viable dans des unités de globules rouges à 4 degrés C pendant 35 jours. Les auteurs estiment que ces données renforcent la possibilité d’une infection par transfusion de sang prélevé sur des donneurs asymptomatiques)
Meghari , S, Rolan , JM, Grau , GE, Platt , E, Barrasi , L, Mege , JL. « Effet antiangiogénique de l’érythromycine : modèle in vitro d’infection par Bartonella quintana ». J Infect Dis. vol. 193. 2006. pp. 380-6. (Une étude in vitro a démontré que l’érythromycine inhibe de façon marquée la prolifération des cellules endothéliales microvasculaires dermiques induite par une infection à Bartonella quintana).