Angiome en touffe (Angioblastome de Nakagawa, hémangiome capillaire progressif)

Tableau I.

Traitement médical	Traitement chirurgical	Modalités physiques
Aspirine, dipyridamole ou ticlodipinepour les symptômes et la prévention, coagulopathie/KMP
Corticostéroïdes systémiques-succès dans moins de 10% des tumeurs (pour diminuer réellement le volume de la tumeur)	Chirurgical chirurgicale	Embolisation – parfois combinée à la chirurgie
Vincristine		Laser à colorant pulsé
Interféron alpha-2a- après l’âge de 1 an, moins de risque de diplégie spastique		Laser argon
Stéroïdes topiques ou injectés pour les symptômes seulement		Radiothérapie – si le risque dépasse les bénéfices
Rapamycine (sirolimus), autre anti-angiogénique, ou chimiothérapie		Cryothérapie- généralement non efficace

Approche thérapeutique optimale pour cette maladie

La rareté de l’AT fait que les preuves sur lesquelles fonder le traitement sont rares et surtout de nature anecdotique. Souvent, la meilleure intervention pour un patient est de ne pas intervenir du tout, mais le traitement dépend beaucoup de la situation clinique. Il faut tenir compte de la localisation, de la rapidité de la croissance et du statut de l’étude de la coagulation pour choisir l’approche thérapeutique.

1. AT sans thrombopénie ou coagulopathie

Dans les tumeurs plus petites, lorsqu’il n’y a pas d’empiètement sur les structures vitales, pas de problèmes fonctionnels et pas de complications systémiques, une approche conservatrice peut être appropriée. L’attente vigilante permettra au clinicien de déterminer si l’AT va régresser spontanément d’elle-même, ce qui a été rapporté dans certains cas.

Si un traitement plus agressif semble indiqué, alors des modalités systémiques, chirurgicales ou autres modalités physiques peuvent être nécessaires. Cela serait analogue à la situation dans laquelle un IH justifie un traitement agressif parce qu’il provoque des complications oculaires, des complications des voies respiratoires ou une défiguration d’une zone cosmétiquement sensible comme le centre du visage.

Pour les lésions localisées, une excision précoce est suggérée pour éviter l’expansion de la lésion et la nécessité d’un futur traitement systémique avec des agents qui ont montré une efficacité variable et dont le profil d’effets secondaires n’est pas bénin. Malheureusement, les récidives ne sont pas rares après l’excision.

La cryothérapie, l’électrocautérisation et la radiothérapie ont été tentées dans certains cas, avec peu de succès et des taux élevés de récidive. En cas de croissance agressive ou de KMP, l’embolisation de l’AT peut parfois être efficace, en particulier en préopératoire ou si la lésion est symptomatique, mais ne se prête pas à une résection chirurgicale.

Le laser à colorant pulsé a été utilisé avec des résultats variables et est très probablement plus efficace pour un petit AT superficiel. Dans un cas rapporté d’un enfant de 7 ans atteint d’AT, cinq traitements avec un laser à colorant pulsé de 585 nm, utilisant une taille de spot de 7 mm, une largeur d’impulsion de 0,45 microseconde et des fluences augmentant de 6,5 à 8 joules/cm2 ont entraîné un éclaircissement notable de la lésion, une diminution de la douleur et aucune récidive pendant deux ans. Un article mentionne un éclaircissement et une résolution réussis de l’AT chez un adulte après un traitement au laser à colorant accordable à l’argon, après un échec avec le laser à colorant pulsé ; un autre détaille une bonne réponse à la lumière pulsée intense. D’autres rapports décrivent des lésions traitées au laser à colorant pulsé sans succès, probablement en raison d’une implication plus profonde qui n’était pas accessible à la thérapie laser.

L’aspirine, généralement à des doses de 5 à 10mg/kg/jour, a également été efficace et peut diminuer la douleur, et dans certains cas le gonflement des tissus mous, dans le KHE, même en l’absence de preuves de laboratoire d’une coagulopathie (Figure 10). Elle peut également aider à prévenir le piégeage des plaquettes et le KMP.

Figure 10.

Les effets secondaires indésirables tels que l’hémorragie, la gastrite et les rares réactions anaphylactiques doivent être pris en compte. Chez les patients pédiatriques, le syndrome de Reye est également une préoccupation. Ce syndrome, impliquant un dysfonctionnement mitochondrial, entraîne une insuffisance hépatique, une encéphalopathie et le décès dans 30 à 40 % des cas.

Il a généralement été rapporté avec l’utilisation de doses plus élevées (beaucoup plus que 5-10mg/kg/jour) d’aspirine en association avec la grippe ou la varicelle. Par conséquent, les enfants utilisant un traitement chronique à l’aspirine devraient être vaccinés contre la varicelle avant d’initier le traitement, recevoir un vaccin annuel contre la grippe et faire l’objet d’une surveillance étroite lors d’un syndrome grippal.

Si ces précautions sont prises, nous pensons que le risque de syndrome de Reye est compensé par le bénéfice pour la plupart des patients dans ce contexte ; cependant, des essais prospectifs évaluant les risques et les bénéfices de l’aspirine dans le traitement du KHE ou d’autres malformations vasculaires n’ont pas été menés à une échelle suffisamment importante pour répondre définitivement à cette question.

Les rapports d’efficacité avec des agents antiplaquettaires similaires tels que la ticlodipine (10mg/kg/jour) indiquent que ces réponses sont probablement liées à une amélioration du piégeage local des plaquettes plutôt qu’à une véritable diminution de la taille des lésions. De multiples rapports semblent indiquer que parfois, la KMP dans le KHE peut être évitée ou même inversée en utilisant uniquement des agents antiplaquettaires. Le dipyridamole (1,5mg/kg/jour) s’est également révélé efficace dans certaines séries pour faire remonter les taux de plaquettes face au KMP.

Les corticostéroïdes systémiques ont été utilisés comme traitement de l’AT avec un certain succès. Comme pour l’HI, les doses utilisées vont de 2 à 5mg/kg/jour pendant la phase d’initiation du traitement. Cette approche thérapeutique semble avoir plus de succès dans le cadre d’une coagulopathie et/ou d’un piégeage plaquettaire et dans le KMP que dans le traitement des AT sans coagulopathie. Une réduction durable de la taille de la tumeur se produit dans moins de 10% des lésions avec les stéroïdes.

La vincristine a également été rapportée au niveau des rapports de cas comme thérapie pour les TA. Elle a été utilisée en monothérapie ou en association avec des stéroïdes dans les KMP menaçant le pronostic vital. Elle peut également être utilisée en conjonction avec l’excision pour prévenir la récidive et réduire la charge tumorale restante. La posologie typique est de 0,25mg/kg/semaine pendant plusieurs semaines, en fonction de la réponse. Un accès veineux à demeure est généralement nécessaire pour l’administration de la vincristine.

Si des agents systémiques sont nécessaires pour rétrécir la tumeur, alors la vincristine est probablement une meilleure option que l’IFN-alpha-2a chez les enfants de moins d’un an en raison de la question de la diplégie spastique discutée ci-dessous.

L’interféron alpha-2a (IFN-alpha-2a) à la dose de 1 million d’unités internationales/m2 chez l’enfant, et de 1 à 3 millions d’unités internationales (MU) par voie sous-cutanée chez l’adulte, trois fois par semaine, a souvent été décrit comme le traitement de première ligne de choix pour la thérapie systémique si les lésions ne sont pas accessibles à l’excision locale. Le mécanisme exact de ce médicament n’est pas connu, mais il semble avoir des propriétés anti-angiogéniques qui inhibent la prolifération des cellules endothéliales.

L’interféron semble arrêter la prolifération dans certains cas, et a même conduit à une diminution de la tumeur dans d’autres rapports, mais il existe également de multiples rapports de cas décrivant des AT ne répondant pas à cette thérapie. La diplégie spastique et les troubles moteurs constituent un risque majeur du traitement par interféron chez les enfants de moins d’un an.

Dans une méta-analyse, 27 des 441 enfants traités par interféron alpha ont développé des complications neuromotrices. Tous ces enfants étaient âgés de moins d’un an. Bien que les troubles moteurs mineurs se corrigent généralement après l’arrêt du traitement, ce n’est souvent pas le cas de la diplégie spastique. Par conséquent, l’interféron ne doit être envisagé dans ce groupe d’âge (<1 an) que si l’on estime que le risque lié à la tumeur est supérieur au risque de troubles moteurs/diplégie spastique.

Si l’on y a recours, une évaluation neurologique de base et des examens en série sont essentiels pendant le traitement par interféron. Les effets secondaires du traitement par interféron peuvent être inconfortables chez les patients âgés. Les adultes signalent souvent des symptômes de type grippal, des maux de tête, des douleurs abdominales, de la fatigue, des nausées et de la faiblesse. La réponse à l’interféron ne semble pas être en corrélation avec les marqueurs de prolifération vasculaire comme les taux urinaires de facteur de croissance des fibroblastes de base.

La posologie, les profils d’effets secondaires et les aspects pratiques de l’utilisation des corticostéroïdes systémiques, de la vincristine, de l’interféron alpha-2a et d’autres agents systémiques sont discutés plus en détail dans le chapitre de la CDS Dermatologie consacré au KHE, car ils sont plus souvent nécessaires dans ce contexte. Les principes de prise en charge de l’AT très étendue (ou de l’AT avec KMP) sont les mêmes que pour le KHE étendu (ou le KHE avec KMP).

2. AT sans thromboctypénie mais avec coagulopathie chronique de bas grade

Comme discuté ci-dessus, l’AT peut souvent avoir un type de coagulation de bas grade au sein de la lésion plutôt qu’un KMP complet. Nous pensons que cela peut contribuer aux symptômes associés et même à l’élargissement de la lésion. En théorie, le remodelage associé à cette coagulopathie peut même contribuer à l’angiogenèse et à la propagation de la lésion. Les indices de ce phénomène comprennent une augmentation des D-dimères et une diminution du fibrinogène, avec des plaquettes normales ou légèrement diminuées.

Lorsque l’AT se présente dans ce contexte, l’aspirine peut souvent être utile pour inverser la coagulopathie et normaliser les études de laboratoire de la coagulation, et pour diminuer les symptômes et la taille ou la fermeté de la lésion. Ceci peut être accompli en utilisant 5-10mg/kg/jour d’aspirine sur une base chronique.

Bien que le syndrome de Reye soit une préoccupation chez les jeunes enfants (en particulier dans le cadre de la grippe ou de la varicelle), sa rareté et la diminution de l’incidence de la varicelle en raison de la vaccination nous a rendu plus à l’aise avec le fait que les avantages l’emportent souvent sur les risques pour l’utilisation à long terme de la thérapie à l’aspirine dans le cadre de malformations vasculaires. Bien sûr, ce calcul doit être fait sur une base individuelle pour un patient donné, en fonction de sa situation clinique.

Il faut demander aux familles d’arrêter le traitement à l’aspirine en cas de signes et de symptômes de grippe, de varicelle ou (peut-être) de toute maladie fébrile ; cependant, l’hypercoagulabilité peut s’aggraver en cas de maladie et de déshydratation, il faut donc insister sur l’importance de l’hydratation pendant la maladie. La ticlodipine 10mg/kg/jour est une autre option en cas de contre-indication à l’aspirine ou si un traitement supplémentaire est nécessaire pour contrôler la coagulopathie. Ce traitement, comme l’aspirine, interfère avec la fonction plaquettaire.

3. AT avec thrombocytopénie et une coagulopathie consomptive (KMP véritable) :

Le traitement du KMP véritable est complexe et dépasse le cadre de cette publication. Se référer au chapitre KMP de Decision Support in Medicine pour une discussion concernant le traitement du piège à plaquettes sévère aigu et de la coagulopathie consomptive impliqués dans le KMP.

L’approche thérapeutique est également discutée plus en détail dans le chapitre de CDS Dermatologie consacré au KHE. En effet, cette situation est beaucoup plus fréquente dans le cadre du KHE. Les principes de traitement discutés dans le chapitre sur le KHE sont très applicables au KMP dans les TA.

Gestion du patient

Les TA apparaissent généralement dans la petite enfance, le plus souvent dans la petite enfance. La plupart des TA s’étendent lentement, de façon radiale, pendant une période allant de quelques mois à 10 ans, puis se stabilisent. Certains diminuent lentement de taille et d’autres régressent spontanément. Le suivi clinique est donc de la plus haute importance pour caractériser la trajectoire de croissance et les changements d’aspect de la lésion. La documentation photographique peut être très utile à cet égard.

Si la lésion n’est pas défigurante, ne croît pas rapidement ou ne provoque pas de complications, l’attente vigilante peut être une approche appropriée de la prise en charge ; cependant, il incombe au clinicien d’avertir les parents ou les patients que le délai de régression n’est généralement pas court.

Dans une revue des AT régressant spontanément, la grande majorité des cas (86%) n’ont pas régressé en moins de 3 mois. D’autre part, dans les cas de régression décrits dans cette revue, presque tous ont atteint une régression complète en moins de 2 ans. Par conséquent, les auteurs (Ishikawa et al. 2005) recommandent qu’une attente appropriée pour une régression spontanée pourrait se situer entre 6 mois et 2 ans.

Le manque d’études à grande échelle rend difficile la prédiction du délai de régression ou l’identification de caractéristiques définitives, de localisations ou d’indices comportementaux qui pourraient déterminer quels AT sont plus susceptibles de régresser spontanément.

Si le diagnostic d’une lésion est posé à un stade précoce, si la taille est petite et si la lésion se trouve dans une zone sensible sur le plan cosmétique ; ou, si la lésion se trouve dans une zone qui pourrait entraîner des problèmes fonctionnels à l’avenir, nous recommanderions probablement un essai de laser diode ou argon pulsé pour essayer d’éliminer ou de ralentir la croissance de la lésion. Si cela échoue ou n’est pas disponible, on pourrait envisager une excision chirurgicale, à un moment précoce, pour éviter d’avoir à effectuer des procédures plus importantes plus tard, une fois que la croissance radiale complète s’est produite.

L’embolisation peut être un bon choix pour réduire les tumeurs plus importantes avant d’autres interventions ; cependant, il est presque toujours nécessaire de combiner l’embolisation avec d’autres modalités pour un traitement définitif.

Tous les patients atteints d’AT, en particulier ceux qui présentent des symptômes ou des lésions plus importantes, méritent un dépistage de la coagulopathie, avec des études de coagulation pour guider la prise en charge.

Les parents ou les patients doivent être particulièrement avertis des signes et symptômes de KMP dans une AT. Ceux-ci comprennent : une expansion rapide de la lésion, une augmentation ou un changement aigu des symptômes (en particulier la douleur) dans la lésion, un changement soudain de la texture avec une augmentation de la plénitude et de la fermeté de l’AT, et des signes de coagulopathie tels que des saignements de nez, des ecchymoses étendues, des saignements des gencives ou des pétéchies sur la peau (se produit généralement lorsque les taux de plaquettes tombent en dessous de 10 000 par millimètre cube). Le KMP est une urgence médicale, et si ces signes ou symptômes apparaissent, le patient doit être évalué immédiatement.

Si l’AT n’est pas dans une zone cosmétiquement sensible, ne semble pas avoir de potentiel d’altération fonctionnelle (c’est-à-dire. Si l’AT ne se situe pas dans une zone sensible sur le plan cosmétique, ne semble pas présenter de risque d’atteinte fonctionnelle (voies respiratoires, atteinte oculaire ou autre) et que les parents ou le patient se sentent à l’aise, alors une attente vigilante avec un suivi étroit est tout à fait appropriée, avec de l’aspirine ou de la ticlodipine pour le traitement des symptômes légers tels qu’un gonflement lent ou une coagulopathie légère.

Les stéroïdes topiques ou injectés (kenalog 10mg/ml) peuvent également être efficaces pour le contrôle des symptômes dans ce contexte, mais selon notre expérience, ils ne fonctionnent pas aussi bien que l’aspirine. La nature non maligne de la lésion et l’absence d’évolution vers une tumeur maligne doivent être soulignées aux parents ou aux patients. Le comportement bénin de la lésion rend inutile tout traitement agressif, à moins que la situation ne force le clinicien à agir.

Souvent, la prise en charge de l’AT est complexe et multimodale. Par conséquent, si la ressource est disponible, l’évaluation du patient dans une clinique multispécialité d’anomalies vasculaires est recommandée. Cela permettra aux experts en dermatologie médicale ou pédiatrique, lasers, radiologie interventionnelle, chirurgie plastique et autres spécialités pertinentes de se concerter et d’adapter le plan thérapeutique à cette tumeur vasculaire aux présentations diverses.

Scénarios cliniques inhabituels à prendre en compte dans la prise en charge du patient

Des cas d’AT éruptive ont été rapportés chez des patients immunodéprimés. Dans deux de ces cas, les lésions ont régressé spontanément. L’un de ces cas concernait un patient atteint de la maladie de Crohn sous azothioprine qui a régressé lorsqu’il est passé à l’infliximab ; l’autre est survenu chez un patient ayant subi une transplantation hépatique qui était également immunodéprimé et a eu une résolution spontanée.

Il y a également eu de rares rapports de présentations multifocales chez les nourrissons. Il y a eu un petit nombre de cas d’AT acquis associés à la grossesse, ce qui a amené certains à s’interroger sur le rôle des œstrogènes dans la prolifération de ces lésions vasculaires (analogues aux granulomes pyogènes pendant la grossesse). De plus, comme cela se produit avec les granulomes pyogènes, on a signalé l’apparition de lésions satellites après un traitement par excision chirurgicale, peut-être en raison de changements dans le milieu des cytokines.

D’autres présentations, encore moins fréquentes, ont été décrites. Un patient avait un TA associé à une lipodystrophie centrifuge abdominale non régressive, une atrophie de la paroi abdominale ou thoracique chez les nourrissons. Le développement d’un TA au sein d’un nævus flammeus préexistant et d’une tache de vin a également été rapporté.

Le TA et le KHE se situent sur un spectre, et il existe des rapports de biopsies qui présentent des caractéristiques des deux. La plupart des chercheurs dans le domaine en viennent à croire que ces deux entités existent sur un spectre et qu’elles peuvent même être des stades différents d’évolution du même processus histopathologique. Certaines lésions sont connues pour se transformer d’un TA en KHE ou vice versa. Le KMP a été associé aux TA et aux KHE, ce qui permet de relier davantage les deux entités.

Quelles sont les données probantes?

Okada, E, Tamura, A, Ishikawa, O, Miyachi, Y. « Tufted angioma (angioblastoma) : case report and review of 41 cases in the Japanese literature ». Clin Exp Dermatol. vol. 25. 2000. pp. 627-30. (L’une des plus grandes séries de cas de cette tumeur rare. Cet article donne un aperçu de l’épidémiologie, de la morphologie et du comportement clinique de l’AT.)

Ishikawa, K, Hatano, Y, Ichikawa, H, Hashimoto, H, Fujiwara, S. « The spontaneous regression of tufted angioma. A case of regression after two recurrences and a review of 27 cases reported in the literature ». Dermatologie. vol. 210. 2005. pp. 346-8. (Résume les vingt-sept cas rapportés de TA avec régression spontanée. La principale conclusion est que la plupart de ces cas ont montré une régression dans les 6 mois à 2 ans.)

Mahendran, R, White, SI, Clark, AH, Sheehan-Dare, RA. « Réponse de l’angiome touffu de l’enfance au laser à colorant pulsé ». J Am Acad Dermatol. vol. 47. 2002. pp. 620-2. (On a également rapporté des cas d’échecs de traitement avec le laser à colorant pulsé et de succès avec les lasers à argon accordables et la lumière pulsée intense.)

Suarez, SM, Pensler, JM, Paller, AS. « Réponse de l’angiome touffu profond à l’interféron alfa ». J Am Acad Dermatol. vol. 33. 1995. pp. 124-6. (Le premier rapport sur le succès de la réduction de l’AT avec l’interféron alfa. Il y en a eu de multiples autres depuis mais aussi quelques rapports d’échec)

Munn, SE, Jackson, JE, Jones, RR. « Hémangiome touffu répondant à des stéroïdes systémiques à haute dose : un rapport de cas et une revue de la littérature ». Clin Exp Dermatol. vol. 19. 1994. pp. 511-4. (Discute du traitement de l’AT avec des stéroïdes systémiques. Comme discuté ci-dessus cependant, la réponse rapide peut être plus liée au traitement du syndrome de piégeage des plaquettes plutôt qu’à une réelle diminution de la tumeur.)

Ferrandiz-Pulido, C, Mollet, J, Sabado, C, Ferrer, B, Garcia-Patos, V. « Tufted angioma associated with Kasabach-Merritt phenomenon : a therapeutic challenge ». Acta Derm Venereol. vol. 90. 2010. pp. 535-7. (Donne un aperçu de l’utilisation de la vincristine en combinaison avec l’excision pour prévenir la récurrence et traiter la tumeur laissée après l’excision.)

Ramesh, R, De Silva, B, Atherton, DJ. « Angiome touffu congénital avec coagulopathie persistante de bas grade ». Clin Exp Dermatol. vol. 34. 2009. pp. e766-8. (Un des rares articles à traiter du fait que l’AT peut être associé à une coagulopathie persistante de bas grade, de la même manière que les malformations veineuses. Ceci est en contraste avec la coagulopathie consomptive aiguë trouvée dans le KMP. Dans ce rapport, le patient a juste été observé.

Léauté-Labrèze, C, Bioulac-Sage, P, Labbé, L, Méraud, JP, Taïeb, A. « Angiome touffu associé au syndrome de piégeage des plaquettes : réponse à l’aspirine ». Arch Dermatol. vol. 133. 1997. pp. 1077-9. (Discussion du traitement des phénomènes ci-dessus de coagulopathie de bas grade dans l’AT. Dans ce cas, la coagulopathie a été traitée par l’aspirine et la ticlodipine, avec résolution des symptômes.)

Osio, A, Fraitag, S, Hadj-Rabia, S, Bodemer, C, de Prost, Y, Hamel-Teillac, D. « Clinical spectrum of tufted angiomas in childhood : a report of 13 cases and a review of the literature ». Arch Dermatol. vol. 146. 2010. pp. 758-63. (Une revue plus récente de la littérature, avec une bonne discussion de l’hétérogénéité clinique des AT)

Arai, E, Kuramochi, A, Tsuchida, T, Tsuneyoshi, M, Kage, M, Fukunaga, M. « Usefulness of D2-40 immunohistochemistry for differentiation between kaposiform hemangioendothelioma and tufted angioma ». J Cutan Pathol. vol. 33. 2006. pp. 492-7. (Discussion de l’histopathologie du TA et du KHE, et de l’utilisation de marqueurs pour différencier les lésions)

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