Partie I- Dépistage et diagnostic
Elle vient encore de vous biper. C’est » urgent « , comme les 5 dernières fois. Vous soupirez profondément : vous avez beau lui dire que ses analyses sont normales, lui expliquer qu’un certain essoufflement est normal au cours du dernier trimestre, ou la rassurer sur le fait que ses brûlures d’estomac ne sont pas le premier signe d’une crise cardiaque (oui, vous avez vérifié) – ça ne tient tout simplement pas.
Elle vous dit qu’elle le sait mieux que ça mais qu’elle ne peut pas s’en empêcher, ou que cette fois-ci, quelque chose ne va vraiment pas avec son bébé – elle le sait tout simplement. Le fait que sa dernière échographie, (il y a seulement 2 jours), était tout à fait normale n’est pas pertinent. Elle est rongée par l’inquiétude, n’arrive pas à dormir la nuit et se sent « totalement épuisée ». Vous pouvez partager ce sentiment.
Combien les troubles anxieux sont-ils fréquents pendant la grossesse ?
Parfaitement. Environ 10 % des femmes enceintes souffrent d’un trouble d’anxiété généralisée (TAG), jusqu’à 5 % souffrent d’un trouble panique, un pourcentage similaire répond aux critères du trouble obsessionnel compulsif et environ 3 % des futures mères présentent des signes et des symptômes du syndrome de stress post-traumatique. (1,2) Globalement, la prévalence de ces troubles est égale ou supérieure chez les femmes enceintes à celle de la population générale. Étant donné qu’un tiers des femmes souffriront d’un trouble anxieux à un moment ou à un autre de leur vie, il y a de fortes chances que vous ne soyez pas étrangère à ces troubles difficiles, mais hautement traitables :
GAD : « l’inquiet » : Ce patient a tendance à s’inquiéter de manière excessive et incontrôlable à propos de divers problèmes quotidiens (santé, relations, argent, etc.), ce qui entraîne une anxiété intense, des insomnies, des tensions musculaires et d’autres symptômes physiques. Ce trouble est chronique, il dure au moins 6 mois et souvent aussi longtemps que le patient s’en souvient. Critères diagnostiques du DSM-IV TR
Trouble panique : Épisodes récurrents d’anxiété intense qui se développent de manière imprévisible et presque instantanée, s’apaisent en 30 minutes environ et comprennent au moins 4 des 13 symptômes physiques (par exemple, essoufflement, palpitations, transpiration). Ces épisodes entraînent une anxiété anticipée pendant au moins un mois, et l’évitement des déclencheurs redoutés. Dans sa forme la plus grave, le patient évite tous les déclencheurs en restant chez lui, ne sortant qu’en cas d’absolue nécessité et avec un accompagnateur (=agoraphobie). Le diagnostic d’un trouble panique n’est posé qu’après avoir écarté les conditions médicales et médicamenteuses pertinentes. Caractéristiques diagnostiques du DSM-IV TR
Trouble panique : Une combinaison de pensées et d’images intrusives, irrationnelles et anxiogènes (=obsessions) qui sont contrecarrées par des comportements répétitifs (compulsions) qui peuvent devenir très chronophages. Contrairement aux troubles psychotiques, les patients atteints de TOC sont pleinement conscients de leurs pensées « folles » et de leurs rituels « idiots » et en sont gênés mais se sentent obligés de les poursuivre, afin de réduire leur anxiété. Critères diagnostiques du DSM-IV TR
TSPT : réexpérience chronique (via des flashbacks visuels et/ou des rêves), hyper vigilance et évitement des déclencheurs qui rappellent à la patiente un événement très pénible de son passé. Le traumatisme implique une menace perçue pour le bien-être psychologique ou physique de la patiente elle-même ou de quelqu’un d’autre. Critères de diagnostic du DSM-IV TR
Contrairement aux inquiétudes et préoccupations plus légères, les troubles anxieux prénataux impliquent des symptômes intenses et très pénibles, et comportent des risques de travail prématuré (3), de faible poids à la naissance (4), de scores d’Apgar inférieurs (5), de changements émotionnels et cognitifs durables (6), de risques indirects associés au comportement maternel (substances utilisées pour l’auto-traitement, absence de rendez-vous, évitement d’examens importants ou passage d’examens risqués et inutiles, etc.) et de dépression post-partum(7). Un diagnostic correct et un traitement approprié peuvent minimiser ces risques. Cependant, la plupart des gynécologues-obstétriciens sont plus précis dans l’identification de la dépression que de l’anxiété, et seulement un cinquième d’entre eux dépiste systématiquement l’anxiété chez les patientes enceintes (8).
Des outils spécifiques (par exemple, le GAD-7, (9)) identifient un trouble anxieux spécifique. Cependant, une bonne première étape vers le dépistage est d’utiliser un outil plus général comme la sous-échelle d’anxiété de l’échelle de dépression postnatale d’Edimbourg (EPDS ,(10)), qui a été validée pour les symptômes d’anxiété pendant la grossesse.
Partie II – Présentation des troubles anxieux pendant la grossesse
1. Sutter-Dallay AL, Giaconne-Marcesche V, Glatigney-Dallay E, Verdoux H. Les femmes présentant des troubles anxieux pendant la grossesse présentent un risque accru de symptômes dépressifs postnatals intenses : Une étude prospective de la cohorte MATQUID. European Psychiatry, 2004 ; 19:459-463.
2. Adewuya AO, Ola BA, Aloba OO, Mapayi BM. Troubles anxieux chez les femmes nigérianes en fin de grossesse : A controlled study. Arch Womens Ment Health. 2006 ; 9 : 325-328
3. Dayan J, Creveuil C, Herlicoviez M, et al. Role of anxiety and depression in the onset of spontaneous preterm labor. Am J Epidemiol. 2002;155(4):293-301.
4. Warren SL, Racu C, Gregg V, Simmens SJ. Maternal panic disorder : Prématurité et faible poids de naissance de l’enfant. J Anxiety Disord. 2006;20(3):342-352.
5. Berle J, Mykletun A, Daltveit AK, et al. Neonatal outcomes in offspring of women with anxiety and depression during pregnancy. A linkage study from The Nord-Trndelag Health Study (HUNT) and Medical Birth Registry of Norway. Arch Womens Ment Health 2005;8(3):181-189.
6. Van den Bergh BR, Mulder EJ, Mennes M, Glover V. Antenatal maternal anxiety and stress and the neurobehavioural development of the fetus and child : links and possible mechanisms. A review. Neuroscience & Biobehavioral Reviews. 2005;29(2):237-258.
7. Coelho HF, Murray L, Royal-Lawson M, Cooper PJ. Antenatal anxiety disorder as a predictor of postnatal depression : a longitudinal study. J Affect Disord. 2011;129(1-3):348-53.
8. Leddy MA, Lawrence H, Schulkin J. Obstetrician-Gynecologists and Women’s Mental Health : Résultats du réseau de recherche ambulatoire collaboratif 2005-2009. Obstet Gynecol Surv. 2011 May;66(5):316-23.
9. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, Lwe B. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder : the GAD-7.Arch Intern Med. 2006;22;166(10):1092-1097.
10. Swalm D, Brooks J, Doherty D, et al. Using the Edinburgh postnatal depression scale to screen for perinatal anxiety. Arch Womens Ment Health 2010;13(6):515-522.
Anxious for Two : Assessing and Treating Antenatal Anxiety DisordersPart II – Présentation des troubles anxieux pendant la grossesse
Les femmes enceintes sont plus vulnérables à l’anxiété en raison des changements physiologiques, émotionnels et sociaux associés à la grossesse. Le risque est plus élevé chez les femmes ayant des antécédents psychiatriques et celles qui interrompent leurs médicaments psychiatriques pendant la grossesse, (surtout si elles le font brusquement (1)).
Les anxiétés des femmes enceintes sont influencées par leur style cognitif et leurs capacités d’adaptation et peuvent être alimentées par l’abondance d’informations confuses (et souvent inexactes) dans les médias, par la transition des rôles sociaux et par les attentes personnelles et sociales. Ils sont plus susceptibles de se sentir coupables de divers comportements et interventions et d’avoir du mal à écarter les informations négatives, qu’elles soient vraies ou non (2) (« Je devrais arrêter de manger des pommes de terre. J’ai entendu dire que cela pouvait provoquer des malformations cardiaques »). Chez une patiente anxieuse, ces sentiments peuvent prendre des proportions catastrophiques et provoquer des inquiétudes incessantes (« Y a-t-il des pommes de terre dans cette salade ? »), des nuits blanches, des appels téléphoniques frénétiques (« Je pense que mon bébé est mort. Je ne l’ai pas senti bouger depuis 10 minutes ! ») ou des évitements (« Et s’ils trouvent quelque chose d’anormal chez le bébé ? C’est trop pour moi. J’annule mon échographie »).
C’est pourquoi, en plus du défi typique que représente le diagnostic correct des troubles anxieux, il est important (et utile) de connaître les présentations spécifiques des troubles anxieux pendant la grossesse :
GAD : La patiente qui souffre de GAD est incapable de tolérer l’incertitude et croit que son inquiétude la protège des pires scénarios qu’elle imagine. Elle peut interpréter des résultats normaux et insignifiants comme étant de mauvais augure, demander un deuxième, un troisième et un quatrième avis, faire des plans élaborés longtemps à l’avance et s’épuiser à s’inquiéter de divers problèmes : de la santé de son bébé à l’impossibilité d’arriver à l’hôpital à temps pour accoucher. Elle pourrait être rassurée, mais seulement temporairement, et est, par conséquent, susceptible de chercher à obtenir un retour d’information encore et encore – en vain.
Trouble panique : Le chevauchement entre les symptômes des attaques de panique et ceux d’une grossesse normale est assez important : les deux peuvent impliquer un essoufflement, des vertiges, des nausées, des vomissements et des palpitations. Par conséquent, une mauvaise interprétation de symptômes physiques normaux peut accroître l’anxiété de la patiente et provoquer une véritable attaque de panique. Chez les patients qui souffrent d’un trouble panique, l’anxiété anticipatoire peut conduire à l’évitement des situations redoutées (par exemple, l’activité physique) qui peut, à son tour, aggraver le bien-être physique et mental du patient.
OCD : Le fait de porter une grossesse dans son corps donne à la femme enceinte une responsabilité unique pour le bien-être de son bébé. Les pensées obsessionnelles concernant sa sécurité ne sont donc pas rares. Chez les patients atteints de TOC, ces pensées sont intrusives et intenses et s’accompagnent de compulsions qui servent à diminuer l’anxiété écrasante que ressent le patient. Comme le mal redouté ne se produit pas (« mon bébé n’a pas de malformation cardiaque »), le comportement compulsif est renforcé (« j’avais raison. Je devrais continuer à vérifier tout ce que je mange et m’assurer que mes aliments ne contiennent pas de pommes de terre ») – aussi irrationnels, « idiots » ou longs qu’ils puissent être.
TSPT : La grossesse peut précipiter ou exacerber les symptômes du SSPT chez les femmes ayant des antécédents de grossesses compliquées, d’accouchements, d’abus ou d’agressions sexuelles. Les symptômes peuvent s’exprimer par une anxiété extrême, une sensibilité et un inconfort lorsque les parties du corps sont exposées, une dissociation, une difficulté à subir des examens invasifs et un évitement des rendez-vous et des procédures de suivi nécessaires.
Des antécédents d’accouchement traumatique ou l’exposition à l’expérience traumatique d’une autre femme peuvent entraîner une réponse phobique à l’accouchement, associée à une perception accrue de la douleur (3), un travail prolongé (4) et un refus d’accoucher par voie vaginale (5).
Savoir ces présentations et aborder leur anxiété sous-jacente peut non seulement offrir un soulagement aux patients souffrants, mais aussi aider leurs prestataires à planifier et à gérer leurs soins de manière plus efficace et efficiente.
Partie III – Traitement des troubles anxieux prénataux
1. Einarson, A, Selby, P, Gideon, Korean. Abrupt discontinuation of psychotropic drugs during pregnancy : fear of teratogenic risk and impact of counseling. J Psychiatry Neurosci 2001;26(1):44-8.
2. Bonari L, Koren G, Einarson TR, Jasper JD, Taddio A, Einarson A. Use of antidepressants by pregnant women : Evaluation de la perception du risque, de l’efficacité des conseils fondés sur des preuves et des déterminants de la prise de décision. Arch Women Ment Health 2005;8:214-220.
5. Ryding EL. Enquête sur 33 femmes qui ont exigé une césarienne pour des raisons personnelles. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 1993 ; 72 : 28-285.
Anxieux pour deux : Évaluer et traiter les troubles anxieux prénatauxPartie 3 – Traitement des troubles anxieux prénataux
Les symptômes légers à modérés de l’anxiété sont hautement traitables à l’aide de la TCC (thérapie cognitivo-comportementale), un traitement ciblé et à court terme fondé sur des preuves (1), dans lequel les patients apprennent à identifier leurs pensées déformées, à accroître leur conscience des déclencheurs et à modifier leurs comportements inadaptés.
L’acupuncture et le biofeedback (où les patients apprennent à utiliser leurs propres réponses corporelles pour surveiller et contrôler leur anxiété) sont prometteurs mais ne sont pas d’une efficacité concluante.
Les techniques de réduction du stress comme la méditation, la respiration profonde (modifiée pour les femmes enceintes (2)) et l’exercice physique (lorsque l’état de santé le permet) peuvent servir d’adjuvants à d’autres formes de traitement. En revanche, les compléments alimentaires et les herbes ne sont pas recommandés pendant la grossesse, car ils ne sont pas dénués d’effets secondaires, peuvent interagir avec des médicaments sur ordonnance, ne sont pas réglementés par la FDA et ne sont généralement pas bien étudiés.
Les cas modérés à graves d’anxiété peuvent nécessiter une intervention médicale. Cependant, l’information sur l’utilisation des psychotropes pendant la grossesse est compliquée et confuse et beaucoup ressentent de l’appréhension à ce sujet.
L’anxiété de votre patiente enceinte est si grave qu’elle est incapable de fonctionner. Tous les psychiatres que vous connaissez sont hors de la ville et leurs téléavertisseurs sont éteints.
Que faites-vous avec cette patate chaude ? D’abord, prenez votre propre pouls (3). Maintenant, continuez à lire.
Voici les six choses les plus importantes que vous devez savoir :
1. Les troubles anxieux ne sont pas bénins. Ils comportent des risques de travail prématuré (4), de faible poids à la naissance (5) et d’autres problèmes médicaux, en plus des symptômes intenses et de la capacité de fonctionnement altérée. Ceux-ci doivent être mis en balance avec les risques potentiels de l’utilisation anténatale de psychotropes chez chaque patient, individuellement.
2. L’arrêt d’un traitement psychotrope en cours, surtout s’il est brutal, peut être dangereux. En plus d’une rechute du trouble anxieux sous-jacent et d’une décompensation psychologique, le sevrage des benzodiazépines peut induire des crises mettant en jeu le pronostic vital (6) et le syndrome d’arrêt des antidépresseurs peut inclure des symptômes gastro-intestinaux, des tremblements, des insomnies et des pensées suicidaires (7).
3. Il n’existe pas d’essais randomisés en double aveugle contrôlés par placebo chez les femmes enceintes. Les données sur les effets des antidépresseurs et des benzodiazépines pendant la grossesse sont largement basées sur des études cas-témoins ou rétrospectives (avec leurs défauts méthodologiques inhérents) (8).
4. Antidépresseurs :
– Les risques potentiels d’exposition aux antidépresseurs comprennent : des malformations cardiaques (Paroxetine (9) ; Aucune association n’a été trouvée entre l’exposition à d’autres antidépresseurs et les anomalies congénitales dans des études prospectives contrôlées ou des méta-analyses (10)), des fausses couches (selon 3 études prospectives contrôlées sur 10), un travail prématuré (venlafaxine, mirtazapine, exposition continue aux ISRS (11-13)) mais aussi l’anxiété elle-même (4), l’hypertension gestationnelle (14) et une croissance réduite (15). Un sevrage autolimité chez jusqu’à 30 % des nouveau-nés (16) et un très faible risque d’hypertension pulmonaire primaire du nouveau-né (PPHN), s’il existe (17,18), peuvent être minimisés par une diminution partielle du traitement au cours des 4 dernières semaines de gestation chez les patientes présentant un faible risque de rechute (19). L’inquiétude récente concernant la possibilité d’autisme (20) est controversée, car l’étude incluait (mais ne traitait pas) des facteurs de confusion et était basée sur un très petit nombre d’expositions aux ISRS.
– Les antidépresseurs les mieux étudiés et recommandés pendant la grossesse sont la Fluoxétine (en général) et la Sertraline (chez les femmes qui prévoient d’allaiter). D’autres considérations incluent les effets secondaires potentiels dans le contexte de la grossesse (par exemple, les problèmes de poids, la sursédation) et la réponse antérieure à des antidépresseurs spécifiques.
– Les femmes enceintes peuvent avoir besoin de doses progressivement plus élevées d’antidépresseurs en raison des changements physiologiques liés à la grossesse.
5. Benzodiazépines:
– Les risques potentiels de l’exposition aux benzodiazépines comprennent la fente orale (21) (controversé), la naissance prématurée et le faible poids de naissance (22). L’utilisation en fin de grossesse peut entraîner un sevrage néonatal (prévenu par une diminution opportune). L’exposition avant l’accouchement peut entraîner une toxicité néonatale (23), qui peut être minimisée par une diminution progressive vers la fin de la gestation (24).
– Le lorazépam est la benzodiazépine préférée car elle ne s’accumule pas dans le tissu fœtal (24).
6. Idéalement, les deux parents devraient prendre part à la discussion et prendre ensemble leur décision éclairée concernant le traitement psychotrope prénatal.
Dans l’ensemble, lorsqu’il est utilisé judicieusement et après une analyse approfondie des risques et des avantages, le traitement psychopharmacologique peut être une option raisonnablement sûre pour les femmes enceintes, lorsque cela est cliniquement justifié. Il est recommandé de consulter un spécialiste de la santé mentale des femmes en cas de doute.
1 Butler AC, Chapman JE, Forman EM, Beck, AT. Le statut empirique de la thérapie cognitivo-comportementale : Une revue des méta-analyses. Clinical Psychology Review, 2006 ; 26 : 17-31.
2 Wiegartz PS, Gyoerkoe KL. The pregnancy and postpartum anxiety workbook : Des compétences pratiques pour vous aider à surmonter l’anxiété, les attaques de panique d’inquiétude, les obsessions et les compulsions. Oakland, CA : New Harbinger ; 2009.
3. Shem S. La maison de Dieu. Dell Publishing,1978.
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