Toxicité
L’hypotension et la bradycardie sont les principales caractéristiques observées lors d’une intoxication aux antagonistes des canaux calciques. Ces constatations sont dues à une vasodilatation périphérique et à une contractilité cardiaque réduite.
L’hypotension peut être profonde et menacer le pronostic vital ; elle résulte d’une vasodilatation périphérique, d’une bradycardie et d’une diminution de l’ionotropie. La conduction cardiaque peut également souffrir d’une altération avec des anomalies de la conduction AV, un bloc cardiaque complet et des rythmes idioventriculaires.
Les patients peuvent présenter initialement des symptômes asymptomatiques et évoluer rapidement vers une hypoperfusion sévère et un collapsus cardiovasculaire. Les symptômes peuvent inclure des étourdissements, de la fatigue, un changement de mentalité, une syncope, un coma et une mort subite. Les symptômes non cardiaques peuvent inclure des nausées et des vomissements, une acidose métabolique secondaire à l’hypoperfusion et une hyperglycémie due au blocage de la libération d’insuline dans le pancréas. Le blocage de l’insuline entrave également l’absorption du glucose par les cellules myocardiques, ce qui contribue à la réduction de la contractilité cardiaque et aggrave l’hypotension. Une intoxication sévère peut entraîner un œdème pulmonaire, vraisemblablement en raison de la vasodilatation précapillaire et de l’augmentation de la pression transcapillaire.
Les dihydropyridines en cas de surdosage léger à modéré peuvent provoquer une tachycardie réflexe ; cependant, en cas de surdosage sévère, il peut y avoir une perte de sélectivité des récepteurs entraînant une bradycardie.
De nombreux facteurs peuvent affecter la gravité du surdosage, notamment la dose d’antagoniste des canaux calciques, la formulation, l’ingestion avec d’autres médicaments cardioactifs tels que les bêta-bloquants, l’âge du patient et les comorbidités. Ces médicaments peuvent également mettre en danger la vie du patient avec aussi peu qu’un seul comprimé chez les petits enfants.
L’hyperglycémie a été considérée comme un indicateur pronostique de la gravité de la toxicité des antagonistes des canaux calciques. Les cellules des îlots bêta du pancréas dépendent de l’influx de calcium par les canaux calciques de type L pour libérer l’insuline. En cas de surdosage en antagonistes des canaux calciques, il y a une réduction de la libération d’insuline et une hyperglycémie subséquente.
Comme pour tout autre surdosage, il est crucial de maintenir des voies aériennes perméables. Obtenir un électrocardiogramme et placer le patient sous surveillance continue, y compris l’oxymétrie de pouls. Effectuez une radiographie pulmonaire et des analyses de base (y compris les taux d’acétaminophène et de salicylate, si nécessaire). Commencez rapidement la décontamination gastro-intestinale (GI), en particulier dans le cas d’ingestions importantes ou de formulations à libération prolongée dans les contextes appropriés (c.-à-d. état mental normal, ingestion récente, entre autres). Administrez du charbon actif si le patient s’est présenté tôt et est éveillé, alerte, orienté et protège ses voies respiratoires. L’irrigation de l’intestin entier est une option importante pour les patients présentant des surdoses massives ou des surdoses de formulations à libération prolongée ou soutenue qui n’ont pas déjà un iléus.
En cas d’hypotension, le traitement initial par des liquides intraveineux nécessite de la prudence chez ceux qui ont une insuffisance cardiaque congestive, un œdème pulmonaire ou une maladie rénale. L’administration de calcium par voie intraveineuse peut inverser la diminution de la contractilité cardiaque. Du chlorure de calcium à 10% (10 ml pour 0,1 à 0,2 ml/kg) ou du gluconate de calcium à 10% (20 à 30 ml 0,3 à 0,4 ml/kg) peuvent être administrés par voie intraveineuse et peuvent être répétés toutes les 5 à 10 minutes. Il faut être prudent avec le chlorure de calcium car il peut provoquer une nécrose cutanée lorsqu’il est administré par une ligne périphérique. L’atropine est une option thérapeutique initiale raisonnable, mais elle n’inverse généralement pas les effets d’une intoxication par un antagoniste des canaux calciques. Administrer le glucagon en bolus de 5 à 10 mg par voie intraveineuse en prenant garde aux nausées et aux vomissements, et les patients peuvent être prémédités avec des antiémétiques pour éviter cela. Si le patient est réfractaire à ces interventions, initier un traitement vasopresseur à l’aide de norépinéphrine intraveineuse ou de phényléphrine à dose unique tout en préparant le traitement de l’hyperinsulinémie/euglycémie (HIE). L’HIE augmente la contractilité cardiaque en favorisant le transport du glucose dans les cellules du myocarde, ce qui corrige l’hypo-insulinémie. Administrer un bolus d’insuline de 1 unité/kg, suivi d’une perfusion de 1 à 10 unités/kg par heure. Surveiller la glycémie du patient pour détecter toute hypoglycémie, d’abord toutes les 10 minutes, puis toutes les 30 à 60 minutes, afin de maintenir la glycémie entre 100 et 200 mg/dL. Utiliser une perfusion concomitante de dextrose pour maintenir ces niveaux. Si le glucose initial est inférieur à 200 mg/dL, administrer une dose bolus de glucose. Surveiller étroitement les taux de glucose et les taux de potassium. L’efficacité du traitement par émulsion lipidique intraveineuse n’a pas été clairement démontrée, mais il peut être envisagé si tout le reste échoue. Administrer un bolus d’émulsion lipidique intraveineuse à 20% de 1,5 ml/kg, répéter si nécessaire, puis commencer une perfusion de 0,25 à 0,5 ml/kg par minute pendant une heure. Des rapports suggèrent que l’utilisation de bleu de méthylène, en particulier chez les personnes présentant un surdosage en amlodipine entraînant un choc vasodilatateur, peut être efficace. Les inhibiteurs de la phosphodiestérase sont également une option dans le traitement par les antagonistes des canaux calciques. Ils augmentent le débit cardiaque en inhibant la dégradation de l’AMPc. L’oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) s’est avérée efficace dans les cas réfractaires à toutes les interventions ci-dessus car elle maintient la perfusion des organes vitaux et poursuit le métabolisme hépatique.