Aperçu
La diarrhée est un effet secondaire fréquent des antibiotiques, survenant dans 10 à 20% des cas. Elle s’améliore généralement à l’arrêt des antibiotiques. L’infection à Clostridium difficile (ICD) est due à une bactérie productrice de toxines qui provoque une forme plus grave de diarrhée associée aux antibiotiques. La maladie va d’une diarrhée légère à une inflammation grave du côlon qui peut même être fatale. L’ICD survient généralement lorsque des personnes ont pris des antibiotiques qui modifient les bactéries normales du côlon, permettant à la bactérie C. difficile de se développer et de produire ses toxines. Depuis 2000, on constate une augmentation spectaculaire du nombre et de la gravité des cas d’infection à C. difficile (ICD) aux États-Unis, au Canada et dans d’autres pays. Le C. difficile est une bactérie à Gram positif. Cette bactérie est partout dans l’environnement, et produit des spores dont il est difficile de se débarrasser. Le C. difficile produit deux toxines principales – les toxines A et B – qui provoquent une inflammation du côlon.
Facteurs de risque
Le principal facteur de risque de l’ICD est la prise d’antibiotiques au cours des semaines précédentes, mais elle survient parfois même sans prise préalable d’antibiotiques. Les antibiotiques à haut risque sont la clindamycine, les céphalosporines et les quinolones (c’est-à-dire la ciprofloxaxine, la lévofloxacine). Les principaux facteurs de risque sont l’âge avancé, l’affaiblissement du système immunitaire, la présence d’autres maladies et le fait d’être hospitalisé ou dans un établissement de soins de longue durée. Cependant, même les personnes en bonne santé qui n’ont pas pris d’antibiotiques peuvent développer l’ICD. Les patients atteints d’une maladie inflammatoire de l’intestin (maladie de Crohn ou colite ulcéreuse) sont plus susceptibles de contracter l’ICD, et peuvent être plus malades que les patients atteints d’une MII seule ou d’une ICD seule. De nombreuses études ont également suggéré que l’utilisation de médicaments antiacides (inhibiteurs de la pompe à protons) peut augmenter le risque d’ICD. Les personnes peuvent attraper le C. difficile en ingérant des spores qui se trouvent partout dans l’environnement, notamment dans les hôpitaux. Les personnes infectées excrètent des spores, et la transmission entre patients dans les hôpitaux a été bien documentée.
Symptômes
Les symptômes de l’ICD peuvent varier. La diarrhée est le symptôme le plus courant ; elle est généralement aqueuse et, rarement, sanglante, et peut être associée à des crampes abdominales. Les symptômes associés sont une sensation de malaise, de la fièvre, des nausées et des vomissements. Les signes d’une maladie grave comprennent la fièvre et la distension et/ou la sensibilité abdominale.
Dépistage/Diagnostic
L’infection à C. difficile nécessite de documenter la présence de toxine dans les selles, généralement en testant le gène qui produit la toxine B, en utilisant une méthode appelée PCR. Cette méthode est très sensible, elle ne doit donc pas être utilisée pour tester les selles solides car il s’agit probablement d’un état de porteur. Un test plus ancien est un test immunoenzymatique pour les toxines A et B, mais il est moins sensible.
Traitement
Premièrement, il serait idéal d’arrêter l’antibiotique qui a conduit à l’infection en premier lieu. Mais cela n’est pas toujours possible, car certaines infections, comme les infections osseuses ou cardiaques graves, nécessitent des antibiotiques à long terme. Si les symptômes sont légers, il est recommandé de prendre 500 mg de métronidazole, trois fois par jour pendant dix jours. Si l’on ne peut pas tolérer les effets secondaires du métronidazole, ou au début de la grossesse où il n’est pas recommandé, le traitement alternatif est la vancomycine 125 mg, quatre fois par jour pendant dix jours. Si le patient ne va pas mieux après plusieurs jours de métronidazole, il est recommandé de passer à la vancomycine. La fidaxomicine est un nouvel antibiotique qui semble équivalent à la vancomycine, mais qui est beaucoup plus cher. Les médicaments antidiarrhéiques ne doivent jamais être utilisés pour l’ICD, car le ralentissement d’un côlon enflammé peut entraîner une complication grave appelée mégacôlon toxique.
Les patients atteints d’une maladie grave peuvent ne pas avoir de diarrhée si leur côlon est très enflammé. Ils sont généralement très malades, avec de la fièvre, des douleurs abdominales sévères et une sensibilité. Dans de tels cas, la vancomycine orale est le meilleur choix. Parfois, le métronidazole intraveineux est également ajouté. Chez certains patients, l’ICD est si grave que les antibiotiques ne sont pas efficaces. Lorsque cela se produit, une intervention chirurgicale pour enlever le côlon peut être nécessaire pour sauver la vie de la personne.
Bien que les antibiotiques soient efficaces pour traiter la plupart des cas d’ICD, les symptômes réapparaissent après la fin du traitement dans 10 à 20 % des cas. C’est ce qu’on appelle une ICD récurrente et elle survient généralement 1 à 2 semaines après l’arrêt du traitement. Après une récidive, le risque d’autres récidives passe à 40-60 %, peut-être parce que l’on utilise un antibiotique pour traiter une maladie causée par des antibiotiques. Nous supposons que les bactéries normales du côlon n’ont pas eu l’occasion de se recoloniser. Un traitement courant consiste à administrer la vancomycine selon un régime pulsé – en la prenant un jour, puis en sautant un jour, et en augmentant le nombre de jours entre les doses. Cela permet peut-être aux bactéries normales de revenir pendant les jours sans antibiotique. Le traitement le plus efficace, cependant, est la transplantation de microbiote fécal (FMT), également appelée transplantation de selles. Dans les études, elle a été efficace chez plus de 90% des patients qui ont reçu le traitement, et a été prouvée efficace avec plusieurs essais contrôlés randomisés.
Prévention
Des politiques antibiotiques judicieuses, en utilisant des agents à spectre étroit lorsque cela est indiqué et en évitant l’utilisation inutile d’antibiotiques à large spectre, sont essentielles pour la prévention de l’ICD. Le nettoyage de l’environnement est important – en particulier le lavage des mains avec de l’eau et du savon, car les gels d’alcool n’inactivent pas les spores. Dans les hôpitaux, toute personne entrant dans la chambre d’un patient atteint d’ICD doit porter une blouse, des gants et utiliser du matériel jetable.
Auteur(s) et date(s) de publication)
Christina M. Surawicz, MD, MACG, École de médecine de l’Université de Washington, Seattle, WA – Publié en décembre 2012. Mis à jour en juillet 2016
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