Cancer colorectal - Wikipédia, l'encyclopédie libre

Il existe plusieurs tests utilisés pour détecter le cancer colorectal. Sur la base des symptômes rapportés par le patient au médecin, une anamnèse sera réalisée, détaillant les symptômes, les antécédents familiaux et les facteurs de risque dans l’anamnèse. Le médecin effectuera également un examen physique complet, y compris un examen rectal. En fonction des données obtenues, des examens complémentaires ou des tests diagnostiques seront demandés pour confirmer le diagnostic, déterminer un stade clinique et établir un plan de traitement.

Examen rectalModifier

L’examen rectal peut être utilisé pour palper 20% des carcinomes colorectaux et évaluer leur degré de fixation aux tissus voisins. Le toucher rectal peut atteindre près de 8 cm au-dessus de la ligne pectinée. Bien qu’il ait été démontré que près de la moitié des cancers colorectaux se produisent près de l’angle splénique (et seraient inaccessibles), les 20% restants peuvent être palpés. Dans le cas d’un cancer du rectum, un toucher rectal soigneux est nécessaire pour évaluer la taille, la fixation et l’ulcération du cancer, ainsi que l’état des ganglions ou organes voisins et la distance entre l’extrémité distale de la tumeur et la marge anale.

L’examen rectal devrait faire partie de tout examen physique de routine chez les adultes de plus de 40 ans, car il sert de test de dépistage du cancer de la prostate chez les hommes, et fait partie de l’examen pelvien chez les femmes, et constitue une manœuvre peu coûteuse pour détecter des masses dans le rectum. Le toucher rectal n’est pas recommandé comme seul test de dépistage du cancer colorectal, car il n’est pas très précis en raison de son champ d’application limité, mais il est nécessaire de le réaliser avant d’introduire le sigmoïdoscope ou le coloscope.

Bien que cette pratique soit largement connue, et facile à réaliser, la plupart des tumeurs ne sont pas à portée de doigt, et lorsqu’elles sont palpables, le pronostic est souvent de mauvais augure. Il reste donc des alternatives comme la recherche de sang occulte dans les selles comme méthode plus fiable, qui a montré une diminution de 33% de la mortalité par cancer du côlon dans certaines études.

Test de sang occulte dans les sellesModifier

Le test de sang occulte dans les selles (RSOS) est utilisé pour détecter du sang invisible dans les selles. Les vaisseaux sanguins présents à la surface des polypes, des adénomes ou des tumeurs colorectales sont souvent fragiles et facilement endommagés lors du passage des selles. Les vaisseaux endommagés libèrent normalement une petite quantité de sang dans les selles. Les saignements sont rarement suffisants pour que les selles deviennent rouges (rectorragie ou hématochézie). Le PSOH détecte la présence de sang au moyen d’une réaction chimique. Si ce test est positif, une coloscopie est nécessaire pour déterminer s’il s’agit d’un cancer, d’un polype ou d’une autre cause de saignement, comme des hémorroïdes, une diverticulite ou une maladie intestinale inflammatoire. Les aliments ou les médicaments peuvent affecter les résultats de ce test, il faut donc éviter les éléments suivants :

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) comme l’ibuprofène (Neobrufen, Espidifen), le naproxène (Naproxyn) ou l’aspirine (ASA), pendant les sept jours précédant le test car ils provoquent des saignements gastro-intestinaux.
Plus de 250 mg de vitamine C provenant soit de suppléments, soit d’agrumes et de jus pendant les trois jours précédant le test car elle interfère avec les produits chimiques du test.
La viande rouge pendant les trois jours précédant le test car elle contient une grande quantité de groupe hème qui est confondu avec le sang.

Les personnes qui subissent ce test doivent recevoir des instructions détaillées expliquant comment obtenir un échantillon de selles ou de fèces à la maison (généralement trois échantillons). Le matériel est livré au cabinet du médecin ou à un laboratoire clinique pour une analyse plus approfondie. Le test d’un échantillon de selles obtenu par le médecin par un toucher rectal n’est pas un test adéquat pour la PSOH.

Bien que la PSOH soit idéalement réalisée, elle présente des limites importantes en tant que technique de détection précoce. Environ 50 % des patients atteints d’un cancer colorectal avéré présentent un PSOH négatif (faux négatif), un fait lié au mode de saignement intermittent de ces tumeurs. Lorsque des études randomisées sont réalisées dans des cohortes d’individus asymptomatiques, 2 à 4 % d’entre eux ont un PSOH positif. Mais seuls 5 à 10 % de ces patients ont un cancer colorectal (90 à 95 % sont des faux positifs) et 20 à 30 % se révèlent être des polypes bénins. Par conséquent, chez la plupart des personnes asymptomatiques ayant un PSOH positif, aucun néoplasme colorectal ne sera trouvé. Toutefois, les personnes dont l’OHP est positif doivent systématiquement se soumettre à des examens médicaux complémentaires, notamment une sigmoïdoscopie, un lavement baryté et une coloscopie, qui sont non seulement inconfortables et coûteux, mais aussi associés à un risque faible mais réel de complications majeures. Le coût de ces études serait justifié si le petit nombre de patients présentant une néoplasie occulte et dont l’OSHP est positif avait un meilleur pronostic et une survie accrue.

Pour certaines associations médicales, le dépistage en population basé uniquement sur l’OSHP n’est pas conseillé, alors que pour d’autres, il l’est. Les essais qui ont étudié cette approche sont arrivés à maturité avec environ 300 000 participants dans des essais randomisés bien conçus. Ils montrent que la réduction de la mortalité existe, bien que dans certains cas, selon la technique utilisée pour le PSOH, elle soit modeste et qu’après correction du biais d’observation, la réduction de la mortalité par cancer colorectal ne soit pas statistiquement significative. L’apparente simplicité du test ne peut être un argument en faveur de son utilisation généralisée. La faible spécificité du test – c’est-à-dire que la PSOH peut être positive dans d’autres pathologies – peut conduire une grande proportion de patients à subir de manière inappropriée des lames barytées et des coloscopies répétées.

Il existe actuellement plusieurs types de PSOH : le plus ancien est le test au gaïac qui recherche la présence ou l’absence d’activité de l’hème peroxydase dans les selles, et c’est celui qui donne un grand nombre de faux positifs. Il existe également le test immunohistochimique qui consiste en des anticorps mono- ou polyclonaux qui détectent des portions intactes d’hémoglobine humaine, ce qui réduit les faux positifs avec les hémoglobines non humaines (viande rouge, vitamine C, etc.). Récemment, un test immunohistochimique qui détecte les mutations de l’ADN peut être trouvé, il peut trouver 15 aberrations fréquentes dans K-ras, APC, p53, etc. Elle est plus sensible et spécifique dans la détection du cancer colorectal.

SigmoïdoscopieModifier

Un coloscope est un tube mince, flexible, creux et éclairé de l’épaisseur d’un doigt. Il est inséré par le rectum, dans la partie inférieure du côlon. En plus de regarder à travers le sigmoïdoscope pour détecter toute anomalie, le médecin peut également le connecter à une caméra vidéo et à un moniteur vidéo pour mieux le visualiser et l’enregistrer sous forme de document visuel. Ce test peut être quelque peu inconfortable, mais ne doit pas être douloureux. Comme il ne mesure que 60 centimètres de long, moins de la moitié du côlon est visible. Avant la sigmoïdoscopie, le patient doit appliquer un lavement pour nettoyer la partie inférieure du côlon.

Les stratégies de détection précoce ont été basées sur l’hypothèse que plus de 60% des lésions précoces sont situées dans le rectosigmoïde et sont donc accessibles avec le sigmoïdoscope. Cependant, pour des raisons inconnues, au cours des dernières décennies, il y a eu une diminution constante de la proportion de cancers du gros intestin initialement localisés dans le rectum avec une augmentation correspondante de ceux localisés dans le côlon descendant proximal.

Cette technique présente sans aucun doute des difficultés importantes telles que :

Les coûts importants de soins de santé impliqués dans le dépistage par rectosigmoïdoscopie, qui, selon certains auteurs, coûterait environ 60.60 000 euros
Le manque d’adhésion des patients à cette technique, puisque dans une enquête menée auprès de patients américains asymptomatiques, informés de l’intérêt de réaliser cet examen tous les 3 à 5 ans pour prévenir le cancer colorectal, seuls 13% ont accepté de se soumettre à ce test.
Le potentiel de risque iatrogène associé à la procédure, car des perforations ont été signalées dans 1 cas sur 1000 à 10 000 examens et des saignements dans 1 cas sur 1000.

Proctosigmoïdoscopie rigideEdit

Il s’agit d’un tube lumineux qui peut détecter 20 à 25% des carcinomes colorectaux. Elle est utile pour le dépistage des adultes de moins de 40 ans à risque.

Sigmoïdoscopie flexibleEdit

La sigmoïdocopie est un instrument fibroptique de 6 cm de long, utile pour l’exploration du côlon gauche, et pouvant aller jusqu’à l’angle splénique. Il ne nécessite pas de préparation intestinale complète, ne doit pas être utilisé pour une polypectomie thérapeutique (sauf dans des circonstances particulières) et peut détecter 50 % des carcinomes les plus courants.

ColoscopieModifier

Imagerie endoscopique d’un cancer colorectal.

Cette étude permet d’observer la muqueuse de l’ensemble du côlon, du rectum et généralement de l’iléon terminal. Le coloscope est un tube flexible muni d’une caméra vidéo à son extrémité et mesurant 160 cm de long. La coloscopie est la méthode la plus précise pour détecter les polypes d’un diamètre inférieur à 1 cm. Elle permet également de réaliser des biopsies, des polypectomies, de contrôler les saignements et de dilater les rétrécissements. En cas de cancer du rectum, il est nécessaire d’observer le rectum à l’aide d’un sigmoïdoscope rigide, de réaliser une biopsie adéquate, de prévoir le risque d’obstruction et de mesurer soigneusement la distance entre le bord distal de la tumeur et la ligne pectinéale. La coloscopie est actuellement l’examen le plus précis et le plus complet du gros intestin, mais ce test et le lavement baryté doivent être considérés comme complémentaires l’un de l’autre. Le coloscope est une version longue du sigmoïdoscope. Il est inséré par le rectum dans le cæcum, et permet d’observer la muqueuse de l’ensemble du côlon.

Si un petit polype, de moins de 3 cm, est trouvé, une polypectomie est généralement possible. Certains types de polypes, même non cancéreux, peuvent devenir malins et sont donc généralement retirés. La polypectomie endoscopique consiste à faire passer une boucle métallique dans le coloscope pour couper le polype de la paroi du côlon à l’aide d’un courant électrique. Dans la mesure du possible, le polype est envoyé en anatomie pathologique pour un examen au microscope des zones devenues malignes.

Si un gros polype, une tumeur ou une autre anomalie est détecté, une biopsie sera réalisée. Pour réaliser une biopsie à travers le coloscope, on prélève un petit morceau de tissu. L’examen des tissus permet de déterminer s’il s’agit d’un cancer, d’une croissance bénigne ou du résultat d’une inflammation.

Avant la réalisation d’une coloscopie, le patient doit prendre des produits intestinaux autres que les laxatifs habituels, et parfois des lavements pour nettoyer le côlon afin qu’aucune selle ne vienne obstruer la vision. La coloscopie est généralement indolore car des analgésiques et des sédatifs sont administrés par voie intraveineuse pendant la procédure. La coloscopie est généralement réalisée en ambulatoire et le patient doit rarement être hospitalisé pour ce test. Elle dure généralement de 15 à 30 minutes, mais peut prendre plus de temps s’il est nécessaire d’enlever un polype.

La coloscopie doit être pratiquée en cas de test de sang occulte fécal positif, de découverte d’un polype ou d’une tumeur lors d’une sigmoïdoscopie ou d’un lavement baryté suspect, et elle est recommandée en cas d’antécédents familiaux de polypes ou de cancer du côlon, ainsi que chez les personnes de plus de 50 ans. D’autres indications fréquentes sont les selles sanglantes, les modifications du rythme intestinal d’apparition récente ou l’anémie ferriprive chez les hommes ou les femmes ménopausées.

Lavement baryté à double contrasteEdit

Le sulfate de baryum est une substance radio-opaque utilisée pour remplir et ouvrir partiellement le côlon. Le sulfate de baryum est administré par un petit tube inséré dans l’anus. Lorsque le côlon est à peu près à moitié rempli de baryum, le patient est placé sur une table à rayons X afin que le baryum soit dispersé dans le côlon. De l’air sera ensuite pompé dans le côlon par le même tube pour qu’il se dilate. Cela permet d’obtenir les meilleures images de la muqueuse du côlon. Le patient doit prendre des laxatifs la veille et faire un lavement de nettoyage le matin avant ce test afin que le côlon soit débarrassé de ses selles.

L’examen de contraste le plus couramment utilisé pour détecter le cancer colorectal est le lavement baryté à double contraste d’air car il a une sensibilité de 90% pour détecter les polypes de plus de 1 cm. Elle est en train d’être supplantée par la coloscopie, bien qu’elle soit moins chère et plus accessible, de sorte qu’elle peut être utilisée chez les patients présentant une forte suspicion, en attendant qu’une coloscopie soit réalisée. Associée à la sigmoïdoscopie flexible, elle constitue une alternative efficace pour les patients qui ne tolèrent pas la coloscopie ou pour le suivi à long terme après la résection d’un cancer ou d’un polype. Elle est également utile en cas de lésions sténosantes qui gênent le passage du coloscope.Les images possibles évocatrices d’un cancer colorectal sont :

Image de « Apple-snack ».
Sténose en « anneau de serviette » (typique du sigma).
Imagerie des lésions végétatives, en particulier dans le côlon ascendant et le cæcum.
Défauts de réplétion fixes.

Coloscopie virtuelleModification

Le patient doit avoir le côlon nettoyé de ses matières fécales comme lors d’une coloscopie ou d’un lavement baryté, en utilisant des laxatifs et des lavements nettoyants. Dans ce test, aucun produit de contraste n’est introduit dans le côlon, seul de l’air est insufflé dans le côlon pour le dilater. Un scanner spécial, appelé scanner hélicoïdal ou spiralé, est alors réalisé. Cette procédure est probablement plus précise que le lavement baryté, mais elle n’est pas aussi efficace que la coloscopie pour détecter les petits polypes. L’avantage de cette procédure est qu’elle peut être réalisée rapidement, qu’elle ne nécessite pas l’administration d’un sédatif au patient et qu’elle est moins coûteuse que la coloscopie. Cependant, l’inconvénient est que si un polype ou un néoplasme est détecté, une biopsie ou l’ablation du polype ne peut pas être effectuée pendant l’examen. La coloscopie virtuelle fait désormais partie des tests recommandés par l’American Cancer Society dans ses « Guidelines for Colorectal Cancer Screening 2008 » pour la détection précoce du cancer colorectal, en tant qu’option alternative à la coloscopie classique pour les patients qui ne souhaitent pas subir une coloscopie classique.

AutresEdit

Les autres examens qui doivent également être réalisés sont :

Analyses sanguines : lors de l’analyse sanguine, un hémogramme sera réalisé pour voir si le patient est anémié en raison d’une hémorragie prolongée due à la tumeur. Les enzymes hépatiques qui évaluent la fonction du foie sont également demandées, car le cancer colorectal a tendance à se propager au foie.
Marqueurs tumoraux : les cancers du côlon et du rectum produisent des substances, telles que l’antigène carcinoembryonnaire (CEA) et le CA 19-9, qui sont libérées dans la circulation sanguine. Les analyses sanguines qui déterminent ces « marqueurs tumoraux » sont le plus souvent utilisées conjointement avec d’autres tests lors du suivi des patients qui ont déjà reçu un traitement pour leur cancer colorectal. En effet, ces tests peuvent nous informer sur la récidive précoce du cancer colorectal après une résection chirurgicale, car leur suivi dans le temps a une valeur pronostique. Ces marqueurs tumoraux ne doivent pas être utilisés pour le diagnostic précoce du cancer colorectal, c’est-à-dire chez les personnes qui n’ont jamais eu de cancer colorectal et qui sont asymptomatiques, car ils ont une sensibilité et une spécificité réduites pour le diagnostic médical. Les niveaux d’un marqueur tumoral peuvent être normaux chez une personne atteinte d’un cancer et peuvent être anormaux pour des raisons autres que le cancer. Par exemple, certaines personnes atteintes de colite ulcéreuse, de tumeurs non cancéreuses dans le tube digestif ou de certains types de maladies du foie ou de maladies pulmonaires chroniques peuvent présenter des taux plus élevés de ces marqueurs dans leur sang. Le tabagisme peut également augmenter le taux de CEA.

En outre, depuis 2010, un nouveau marqueur tumoral génétique du cancer du côlon, la forme méthylée du gène (mSEPT9), qui se retrouve dans plus de 90% des tumeurs du côlon, peut être détecté dans le sang, passant dans le sang sous forme d’ADN libre. La présence de mSEPT9 dans le plasma indique la possibilité d’un néoplasme lié au cancer du côlon. Ce marqueur est très rarement retrouvé dans d’autres tumeurs.

Biopsie : En général, si un cancer colorectal est suspecté lors d’un examen, une biopsie est réalisée lors d’une coloscopie. La biopsie fournit le diagnostic histologique ou histopathologique, qui est généralement un diagnostic définitif et dont dépend le traitement ainsi que le diagnostic d’extension.
Échographie : l’échographie abdominale n’est généralement pas un bon examen pour examiner l’abdomen car l’air intestinal interfère avec l’imagerie. Deux types particuliers d’échographie peuvent être utilisés pour évaluer les personnes atteintes d’un cancer du côlon et du rectum.

L’échographie endorectale utilise un transducteur spécial qui est inséré directement dans le rectum. Cet examen permet de voir si les parois du rectum sont touchées et si le cancer s’est propagé aux organes ou tissus voisins, comme les ganglions lymphatiques périrectaux, en cas de cancer du rectum.
L’échographie peropératoire est réalisée après que le chirurgien a ouvert la cavité abdominale. Le transducteur peut être placé sur la surface du foie, ce qui rend ce test très utile pour la détection des métastases du cancer colorectal dans le foie.

L’échographie peropératoire ne peut pas être utilisée pour détecter les tumeurs dans le côlon.

Tomographie axiale computérisée (TDM) : cet examen d’imagerie peut aider à déterminer si le cancer du côlon s’est propagé au foie ou à d’autres organes.

Un type particulier de TDM, la TDM en spirale, fournit de grands détails et est également utile pour diagnostiquer les métastases du cancer colorectal. Dans le cas de la tomographie spirale avec portographie, un produit de contraste est injecté dans la veine porte pour aider à diagnostiquer les métastases du cancer colorectal dans le foie. Pour cette procédure, appelée biopsie à l’aiguille guidée par tomodensitométrie, le patient reste sur la table de tomodensitométrie pendant qu’une aiguille à biopsie est insérée à l’endroit exact de la tumeur. Le scanner continue jusqu’à ce que l’on soit certain que l’aiguille se trouve à l’intérieur de la masse. Un petit échantillon de tissu est prélevé par biopsie à l’aiguille et examiné au microscope.

Imagerie par résonance magnétique (IRM) : utilisée pour voir l’atteinte abdominale du cancer colorectal. Elle produit de très bonnes images du cerveau et de la moelle épinière, en cas de métastases.
Radiographie du thorax : cet examen permet de déterminer si le cancer colorectal s’est propagé aux poumons.
Tomographie par émission de positons (TEP) : utilisée pour exclure la présence de métastases à distance dans le cancer colorectal.
TEP : utilisée pour exclure la présence de métastases à distance dans le cancer colorectal.
Radiographie du thorax : cet examen permet de déterminer si le cancer colorectal s’est propagé aux poumons.
Angiographie : cet examen consiste à injecter un contraste radiologique dans un vaisseau sanguin.

Tests génétiques : comme mentionné ci-dessus, il existe des cancers du côlon avec un facteur héréditaire clair (entre 2 et 5% des personnes diagnostiquées), bien que les autres (sporadiques et familiaux) soient également considérés comme influencés par des facteurs génétiques. Ces dernières années, plusieurs gènes ont été identifiés qui indiquent quels individus (ou leurs parents) ont un risque plus élevé de cancer du côlon. Celles qui fournissent le plus d’informations sont celles situées sur les chromosomes 8, 9 et 15. Il existe des tests qui évaluent le risque de développer un cancer du côlon en fonction de ces informations génétiques.