Le cancer du corps utérin, typiquement appelé cancer de l’endomètre, provient de la muqueuse épithéliale de la cavité utérine.
Son épidémiologie, sa prise en charge clinique et les nouvelles recherches sur les traitements futurs sont abordés dans le rapport sur le cancer 2018 mis à jour par la FIGO, publié dans le Journal international de gynécologie et d’obstétrique.
Cancer de l’endomètre : faits et chiffres
Ce nouveau tour d’horizon des preuves montre que le cancer de l’endomètre est le sixième trouble malin le plus fréquent dans le monde, avec quelque 320 000 nouveaux cas diagnostiqués chaque année.
Les pays à revenu élevé ont une incidence plus élevée que les milieux à faibles ressources, des chiffres qui ont été attribués à des taux plus élevés d’obésité et à des modes de vie plus sédentaires. En Europe en particulier, le cancer du corps utérin est le huitième décès par cancer le plus fréquent chez les femmes ; 23 700 personnes en sont mortes rien qu’en 2012.
La recherche sur le cancer de l’endomètre a gagné du terrain ces dernières années et certaines de ces connaissances permettent de mieux comprendre la maladie et d’avoir des implications importantes pour son diagnostic, sa stadification et sa gestion.
Le cancer de l’endomètre est traditionnellement classé comme:
- Type 1 (grades 1 et 2) – le plus fréquent et généralement diagnostiqué à des stades précoces. Présente un pronostic relativement bon.
- Type 2 – (grade 3) – moins fréquent et moins sensible aux hormones. Typiquement plus agressif et présente un moins bon pronostic.
Bien que le pronostic du cancer de l’endomètre soit généralement relativement bon, les cancers de haut grade ont tendance à récidiver et les symptômes ne sont pas toujours au rendez-vous aux stades précoces.
Cependant, une méthode de dépistage efficace et répandue n’a pas encore été réalisée – et le pronostic après la récidive de la maladie reste mauvais.
Stadification du cancer de l’endomètre
Une fois que le cancer du corps utérin a été diagnostiqué, une stadification aura lieu pour déterminer la quantité de cancer présente et sa localisation dans le corps. La distance entre la tumeur d’origine et toute autre tumeur maligne doit être mesurée et la présence d’une invasion de l’espace lymphovasculaire (LVSI) doit également être indiquée.
Les patients dont on découvre que les tumeurs sont LVSI-positives ont tendance à avoir un plus mauvais pronostic, surtout si l’invasion est étendue. Après le diagnostic histopathologique, les facteurs incluant les preuves de métastases, l’étendue de la tumeur d’origine et le risque péri-opératoire doivent être évalués.
Des tests complets de la fonction rénale et hépatique et des numérations sanguines sont de routine, tandis que les radiographies du thorax peuvent également être utiles pour détecter des facteurs tels que des métastases dans les poumons. Tout cela doit être réalisé par des équipes multidisciplinaires expertes.
En 1998, le processus de stadification est passé de clinique à chirurgical par le comité d’oncologie gynécologique de la FIGO. Aujourd’hui, la procédure chirurgicale recommandée pour les tumeurs à haut risque est une hystérectomie totale extra-fasciale avec salpingo-ovariectomie bilatérale.
Même si les trompes de Fallope et les ovaires semblent normaux, l’ablation des annexes est recommandée en raison de la possibilité de présence de micrométastases. Des recherches récentes ont montré que l’ablation laparoscopique de l’utérus et des annexes semble être sûre et est également associée à une diminution du risque d’événements chirurgicaux indésirables, à des séjours hospitaliers plus courts et à moins de douleurs postopératoires.
Pour les tumeurs jugées à faible risque (c’est-à-dire, bien différenciées et avec moins de 50 pour cent d’invasion du myomètre et des ganglions positifs dans moins de cinq pour cent des cas), une stadification chirurgicale complète n’est pas jugée nécessaire et les femmes peuvent être opérées par un gynécologue généraliste.
Il est recommandé que le délai entre le diagnostic et toute chirurgie nécessaire ne dépasse pas six semaines, car des temps d’attente plus longs ont été associés à des résultats de survie plus faibles. Cependant, en cas de cancer de l’endomètre de type 1, la recherche n’a pas montré que des temps d’attente plus longs étaient liés à une diminution des résultats de survie.
Traitement
Une fois la chirurgie effectuée, la nécessité d’une radiothérapie adjuvante sera basée sur la présence de facteurs de risque.
Dans une étude danoise portant sur des femmes atteintes d’un cancer de l’endomètre à faible risque, la chirurgie seule a entraîné un taux de survie à cinq ans de 96 %, ce qui suggère qu’un traitement de suivi ne sera pas toujours nécessaire. Les préférences des patientes peuvent être orientées vers un traitement supplémentaire pour prévenir une rechute, bien qu’il faille veiller à éviter un surtraitement.
Un essai séminal récent a abouti à ce que la curiethérapie vaginale remplace l’EBRT comme traitement adjuvant standard pour les femmes atteintes de cancers à haut risque ou de facteurs de risque intermédiaires, ce qui démontre la valeur de la recherche continue de meilleurs traitements.
Récemment, un certain nombre d’études ont examiné les effets d’une combinaison séquentielle de chimiothérapie et de radiothérapie pour les patientes atteintes de cancers de l’endomètre de grade 3 ou d’invasion profonde.
Une étude a découvert une amélioration de neuf pour cent de la survie sans progression lorsque la chimiothérapie était ajoutée à l’EBRT, ainsi qu’une tendance à une amélioration de sept pour cent de la survie globale à cinq ans, ce qui pourrait donner un coup de pouce significatif aux options de traitement. Trois autres essais à grande échelle sont actuellement en cours pour approfondir ces résultats.
Pour les cancers de stade plus avancé, les femmes atteintes d’une maladie de stade III avaient le bénéfice absolu le plus élevé de la chimioradiothérapie, montrant une survie sans échec à cinq ans de 69 pour cent, contre 58 pour cent pour la radiothérapie seule.
Cette forme combinée de traitement n’est pas recommandée comme une nouvelle norme pour les femmes atteintes de cancers de stade I-II, mais les femmes atteintes de formes plus avancées de la maladie devraient être conseillées quant à ses avantages, suggère la recherche. Pour les patientes à haut risque, cependant, la radiothérapie et la chimiothérapie peuvent être nécessaires pour traiter davantage la malignité.
Pour les femmes atteintes d’un cancer de l’endomètre de stade IV, la gestion optimale est considérée comme une chirurgie cytoréductrice pour stimuler les résultats de survie, ainsi qu’une chimiothérapie néoadjuvante. Les patientes présentant des métastases extra-abdominales sont susceptibles d’être prises en charge avec une chimiothérapie systémique à base de platine, ou une hormonothérapie.
De nouvelles études davantage axées sur l’évaluation individuelle des caractéristiques moléculaires et des thérapies ciblées potentielles sont susceptibles de jouer un rôle clé dans l’orientation du traitement adjuvant à l’avenir.
Suivi et récidive
Les principaux objectifs du suivi des patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre sont de les rassurer, de diagnostiquer toute récidive à un stade précoce et de recueillir des données.
Le deuxième point est particulièrement important, car environ 75 % des récidives chez les patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre sont symptomatiques et 25 % asymptomatiques ; les médecins peuvent guider les patientes pour qu’elles reconnaissent quand quelque chose nécessite des investigations plus poussées et quand on peut ne pas en tenir compte.
Entre 65 et 85 % des récidives sont diagnostiquées dans les trois ans et 40 % sont locales, le suivi doit donc être pratique et orienté par les symptômes et l’examen pelvien.
Le conseil au patient devrait également être inclus dans le cadre d’un ensemble de soins holistiques et complets.
Si une récidive se produit, la gestion impliquera généralement une nouvelle chirurgie, une radiothérapie ou une combinaison des deux.
Soins du cancer de l’endomètre à l’avenir
Il est vital de continuer à sensibiliser à la menace que représente le cancer du corps utérin, car la recherche a montré qu’il y a actuellement une faible reconnaissance publique de la maladie, ainsi qu’un manque associé de soutien de la part des organismes subventionnaires et des chercheurs en oncologie.
Au Royaume-Uni, par exemple, la recherche sur le cancer de l’endomètre n’a reçu que 0,7 % de la part totale des fonds de recherche disponibles en 2012, contre un cinquième pour le cancer de l’ovaire.
Il existe également un besoin croissant de développer des interventions plus efficaces pour améliorer la prévention, la détection et le traitement du cancer de l’endomètre. Actuellement, un grand intérêt entoure la prédiction personnalisée du risque et un changement de paradigme, d’une approche réactive à une approche proactive : médecine prédictive, personnalisée, préventive et participative.
Pour les femmes déjà diagnostiquées, les défis à venir résident dans le développement de thérapies efficaces mais aussi avec des effets secondaires minimaux ; elles doivent être toxiques pour le cancer sans être toxiques pour la femme traitée.
Des recherches supplémentaires sont également nécessaires en termes d’amélioration du bien-être psychologique des patients après le diagnostic.
Il reste beaucoup à faire pour relever le défi posé par le cancer de l’endomètre et empêcher que la vie de milliers de femmes dans le monde ne soit affectée par cette maladie.