Un homme blanc de 37 ans s’est présenté au bureau de son fournisseur de soins primaires pour un suivi après une visite au service des urgences (SU). Il avait été évalué dans un service d’urgence local une semaine auparavant pour une douleur thoracique atypique et une douleur au bras gauche. Au service des urgences, des analyses sanguines ont été effectuées, ainsi qu’un électrocardiogramme, une radiographie et un scanner thoraciques, mais les résultats de ces évaluations n’étaient pas disponibles lors de la visite initiale du médecin traitant. À sa sortie de l’urgence, on lui a dit que son cœur n’était pas la cause de sa douleur et qu’il devait faire un suivi avec son fournisseur de soins primaires.
Au cabinet, le patient a signalé que depuis plusieurs mois, il ressentait une douleur au bras gauche lorsqu’il faisait un travail physique lourd ou continu ; il a noté que son travail d’ouvrier exigeait une activité vigoureuse. Le repos semblait faire disparaître la douleur. Il a nié avoir des douleurs dans le bras droit ou être réveillé par ces douleurs la nuit. L’examen des systèmes était sans particularité, et les antécédents médicaux et chirurgicaux étaient négatifs.
À l’examen physique, l’inspection de son torse et de ses extrémités supérieures et inférieures n’a révélé aucune anomalie apparente. Les examens de l’épaule gauche et du cou étaient normaux. L’auscultation cardiaque était sans particularité, mais la palpation du membre supérieur gauche n’a révélé aucun pouls brachial, radial ou cubital. Les pouls du membre supérieur droit étaient dans les limites de la normale. Aucun bleu n’a été apprécié sur les carotides ou l’une ou l’autre des artères sous-clavières. Une échographie Doppler de base sur le membre supérieur gauche aux sites brachial, radial et cubital a montré des sons Doppler symétriques. Le reste de son examen était sans particularité.
Les documents des urgences et les résultats d’imagerie du patient ont été reçus plus tard dans la journée, après sa visite au cabinet. L’ECG, les résultats des analyses sanguines et la radiographie pulmonaire étaient normaux. Les résultats du scanner thoracique n’ont montré aucun signe d’embolie pulmonaire. Le radiologue a noté un léger rétrécissement de l’artère sous-clavière gauche secondaire à un tissu mou environnant non spécifique, qui pourrait représenter une hémorragie intramurale ou des changements athérosclérotiques. Aucun lambeau intimal n’a été identifié.
Comme le diagnostic restait peu clair, on a demandé au patient d’apporter au cabinet le disque contenant ses images de tomodensitométrie thoracique. Le radiologue, qui avait été informé par téléphone des antécédents du patient et des résultats de l’examen, a examiné les images CT et a estimé qu’il y avait des changements entourant les trois branches de la crosse aortique suggérant une inflammation, en plus de la sténose au niveau de l’artère sous-clavière gauche (voir figure 1 et figure 2).
Sur la base de l’interprétation du radiologue, des tests de laboratoire supplémentaires ont été commandés. Un hémogramme complet, un panel métabolique complet, un temps de prothrombine/temps de thromboplastine partielle et un panel lipidique ont tous donné des résultats dans les limites normales. La vitesse de sédimentation des érythrocytes (VS) était de 12 mm/h (plage de référence, 0 à 15 mm/h) et le taux de protéine C-réactive (CRP) était de 4,9 mg/dL (plage de référence, 0,1 à 4,9 mg/dL). Ces résultats de laboratoire étaient essentiellement sans particularité, et rendaient donc son diagnostic plus insaisissable.
Le patient a été adressé à un chirurgien vasculaire en raison de ses symptômes immédiats. Le chirurgien a effectué une étude du défilé thoracique dans laquelle l’analyse de la forme d’onde Doppler des artères brachiales, radiales et cubitales gauches du défilé thoracique a été analysée pendant des tests d’amplitude de mouvement. Les résultats ont suggéré la possibilité d’un syndrome du défilé thoracique impliquant le membre supérieur gauche, avec une insuffisance artérielle de base significative. Une angiographie CT a montré une sténose critique de l’artère sous-clavière gauche et un épaississement de la paroi artérielle. Des changements inflammatoires ont également été notés, et la crainte d’une « vasculite inflammatoire » a été décrite sur l’angiographie CT. Le patient a subi un pontage de la carotide à l’aisselle gauche, après quoi sa douleur au bras gauche s’est améliorée.
Après la chirurgie, le patient est retourné au bureau de soins primaires pour une évaluation. Bien que la chirurgie ait été réussie, le diagnostic n’était toujours pas clair, nécessitant une évaluation médicale supplémentaire. L’examen physique a montré des pouls normaux dans son extrémité supérieure gauche. Les tests de laboratoire ont révélé un taux élevé d’ESR de 54 mm/h et un niveau de CRP de 4 mg/dL (plage de référence, 0,1 à 0,8 mg/dL ; un site de test de laboratoire différent a été utilisé, ce qui explique la différence de plage de référence). À la lumière des résultats des tests de laboratoire du patient, de la maladie vasculaire artérielle prématurée et des études d’imagerie suggérant une inflammation, l’artérite de Takayasu (AT) est arrivée comme diagnostic de travail.
Le patient a été adressé à un rhumatologue, qui a demandé une répétition de l’ESR et de la CRP, des anticorps cytoplasmiques antineutrophiles et une étude angiographique par résonance magnétique de l’artère brachiale droite et des principales branches aortiques pour exclure d’autres types d’artérite. Sur la base des résultats des tests, le patient a reçu un diagnostic d’AT. Il a été placé sous corticothérapie à forte dose (prednisone 60 mg/j). Le méthotrexate 10 mg/semaine po a été ajouté trois mois après l’initiation de la prednisone.
Depuis son diagnostic d’AT, le patient a présenté des plaintes liées aux effets indésirables des corticostéroïdes à forte dose (c’est-à-dire insomnie, prise de poids, pression artérielle élevée).
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