Pour faire le point sur les recherches récentes et les expériences de traitement liées au C. diff, un groupe d’éminents spécialistes des maladies infectieuses du monde entier s’est réuni récemment à San Francisco. Ces experts ont offert un éventail de perspectives provenant de milieux cliniques aux États-Unis, Canada et de l’Union européenne en ce qui concerne la physiopathologie, l’épidémiologie de la maladie, la récurrence, la prévention, la déclaration normalisée de l’incidence, le traitement et les perspectives de traitement futur.
Le lien avec les antibiotiques
La maladie associée au C. difficile (MACD) est souvent déclenchée par l’utilisation d’une antibiothérapie, qui peut perturber l’équilibre normal de la flore dans l’intestin, ce qui permet à la bactérie C. diff de se développer. Par conséquent, la première stratégie d’intervention dans le traitement de l’infection à C. diff. consiste à arrêter le traitement par antibiotiques. Jusqu’à 23 % à 30 % des patients symptomatiques se rétablissent simplement en suspendant l’antibiothérapie qui perturbe l’équilibre de la flore du côlon.
Si la diarrhée persiste malgré l’arrêt des antibiotiques, ou si la diarrhée est sévère, les patients atteints de C. diff sont traités par des antibiotiques, notamment le métronida-zole ou la vancomycine par voie orale. Ainsi, l’infection à C. diff se distingue comme l’un des rares problèmes de santé qui est à la fois causé et traité par une antibiothérapie. Le métronidazole est utilisé comme premier traitement et pour les cas plus modérés d’infection à C. diff. La vancomycine, un traitement plus puissant, est généralement prescrite pour les cas plus graves.
Les experts s’accordent à dire que les normes actuelles de traitement de la DACD peuvent être améliorées. L’arrêt prématuré de l’antibiothérapie peut entraîner la persistance de l’infection initiale, par exemple une pneumonie. De plus, étant donné que seule une minorité de patients voient la DACD se résorber à l’arrêt des antibiotiques, la plupart des patients diagnostiqués avec une DACD devront être traités au métronidazole ou à la vancomycine. En outre, pour les deux traitements de la DACD au métronidazole ou à la vancomycine, entre 10 % et 20 % des patients ne répondent pas. En outre, 15 à 21 % des patients qui répondent au traitement développent une récidive de la diarrhée (rechute), le plus souvent dans la semaine ou le mois qui suit le traitement de la DACD. Des études récentes ont démontré que les taux de réponse au traitement par le métronidazole sont en baisse et que les taux de rechute sont plus élevés que ceux observés dans le passé.
Bien que le traitement par la vancomycine ait tendance à entraîner des taux d’échec plus faibles, les experts ont exprimé leur inquiétude quant à l’utilisation excessive de la vancomycine qui pourrait favoriser la sélection de bactéries résistantes à la vancomycine, c’est-à-dire sélectionner des superbactéries.c’est-à-dire sélectionner des superbactéries, en particulier des entérocoques (streptocoques intestinaux) et des staphylocoques (staphylocoques) résistants à la vancomycine.
Bien que la bactérie C. diff reste sensible à la fois au métronidazole et à la vancomycine, la résistance aux antibiotiques couramment utilisés tels que la cipro-floxacine (une fluoroquinolone) et la clindamycine est en augmentation. Les chercheurs ont récemment identifié une nouvelle souche épidémique de C. diff, connue sous le nom de NAP1/ B1 ou ribotype PCR 027, qui produit 20 fois plus de toxine en éprouvette que les autres souches. Cette nouvelle souche s’est révélée résistante aux nouvelles fluoroquinolones, la gatifloxacine et la moxifloxacine, et il a été démontré que la surutilisation de ces quinolones était associée à des épidémies de DACD.
Bien que la DACD soit presque exclusivement associée à une exposition antérieure aux antibiotiques, il existe des rapports récents de patients développant une DACD en l’absence d’exposition aux antibiotiques, ce qui implique que le microbe C. diff est plus virulent et peut causer la maladie malgré une flore intestinale intacte et vraisemblablement saine.
Deux études récentes provenant de la même base de données de recherche sur la médecine générale au Royaume-Uni en fournissent un exemple. Dans ces études, seuls 37 % et 55 % des patients présentant une infection symptomatique à C. diff ont déclaré avoir été traités par antibiotiques au cours des 90 jours précédents. Bien qu’il soit possible que certains de ces patients aient reçu une antibiothérapie non documentée, ces résultats indiquent qu’une exposition antérieure aux antibiotiques n’est peut-être pas universellement valable comme condition préalable au développement de la DACD. La surveillance communautaire et hospitalière visant à diagnostiquer la DACD peut nécessiter des tests sans tenir compte des antécédents d’exposition antérieure aux antibiotiques.
Autres facteurs de risque
A part la question de l’exposition antérieure aux antibiotiques, les cliniciens sont en mesure d’identifier plusieurs autres facteurs de risque potentiels dans l’infection à C. diff. L’augmentation apparente des cas de DACD acquis en dehors du milieu hospitalier a attiré l’attention sur le risque chez les résidents des maisons de retraite et autres établissements de soins prolongés. Les personnes âgées de 65 ans et plus sont particulièrement vulnérables à l’infection à C. diff, et la probabilité d’infection augmente de façon exponentielle lorsque les patients âgés sont traités par antibiothérapie et exposés à des environnements où C. diff est prévalent. Dans une étude, parmi les patients âgés de plus de 90 ans qui ont été traités dans des environnements hospitaliers où la présence de C. diff était connue, 7,4 % ont développé une DACD et 14 % de ces patients sont décédés des suites de l’infection.
À l’heure actuelle, l’interaction entre la bactérie C. diff et les défenses immunitaires de l’organisme est mal comprise. La majorité des patients qui ont ingéré les spores de C. diff se portent bien. Il a été démontré que les patients qui développent des anticorps contre C. diff après la présence de la bactérie dans l’intestin sont moins susceptibles de développer une DACD. Bien que la plupart des cas de DACD soient légers ou modérément graves, on ne sait pas pourquoi certains cas sont fulminants, ce qui entraîne une évolution rapide vers une maladie grave et mortelle. En outre, le passage d’une maladie légère à une infection mortelle est imprévisible. On pense que l’âge, la réactivité immunitaire, le type d’exposition aux antibiotiques, la chimiothérapie anticancéreuse, les différences de souches dans la production de toxines, les retards dans le diagnostic et le traitement sont des facteurs qui affectent l’issue de l’infection. Les facteurs conduisant à une rechute de la DACD ne sont pas non plus bien compris à l’heure actuelle ; un déséquilibre persistant des bactéries intestinales normales est soupçonné d’être l’une des nombreuses causes possibles de rechute. Il est bien connu que les spores de C. diff persistent dans le côlon après le traitement réussi de la diarrhée.
Bien que beaucoup de ces patients dans les hôpitaux et les établissements de soins prolongés ne développeront pas la DACD, ils peuvent contribuer à la propagation des spores de C. diff dans l’environnement. Dans tout service où des patients sont infectés par le C. diff, la transmission peut être facilitée par un processus que les spécialistes des maladies infectieuses appellent « pression active de la maladie ». Les spores bactériennes sont continuellement propagées par les patients infectés entre les patients ou via l’environnement ou les mains des travailleurs de la santé.
En conséquence, un « film » virtuel de spores de C. diff peut se développer sur de multiples surfaces dans l’environnement d’un patient, en particulier dans les salles de bains. Le niveau relatif de contamination de l’environnement est donc un autre facteur de risque d’infection. Les taux élevés de cas de DACD tendent à maintenir le statu quo.
À l’heure actuelle, le suivi des cas et des épidémies de DACD présente de nombreuses lacunes. Dans la plupart des pays, l’infection ne doit pas être signalée aux organismes de santé publique. De plus, le test standard pour la DACD, la détection des toxines de C. diff. dans les échantillons fécaux, n’est précis qu’à environ 75 % (+15 %). Par conséquent, des tests répétés sont systématiquement effectués sur les cas hautement suspects. La grande majorité des laboratoires de microbiologie ne procèdent pas à la culture de l’organisme et s’appuient uniquement sur le test des toxines. La culture de la bactérie à partir d’échantillons de selles est nécessaire pour déterminer les types de souches et la résistance aux antibiotiques de la bactérie C. diff, des tests clés nécessaires pour contrôler les épidémies.
Les experts s’accordent à dire que la déclaration précise et cohérente sera essentielle à la prévention et au contrôle du C. diff dans les années à venir. À mesure que les taux d’incidence des infections nosocomiales et communautaires augmentent, des pratiques de déclaration actives et précises aux États-Unis, au Canada et dans les pays de l’Union européenne sont clairement nécessaires. L’Ohio est actuellement le seul État américain à exiger la déclaration obligatoire du C. diff, et les professionnels de la santé, les administrateurs et les responsables de la santé publique le considèrent comme un test critique de la déclaration obligatoire. Au Canada, le Manitoba et le Québec suivent activement les cas et plusieurs enquêtes ponctuelles ont été réalisées dans des hôpitaux participants à travers le Canada, mais il n’existe pas de surveillance complète et continue. Pour les patients âgés de 65 ans ou plus dans les hôpitaux du Royaume-Uni, un prélèvement de selles est effectué régulièrement pour l’isolement et le typage de C. diff depuis 2004. En conséquence, les hôpitaux du Royaume-Uni sont classés en fonction d’analyses spécifiques aux souches, bien qu’il reste à voir si et comment cela affectera les perceptions du public par rapport à la qualité des soins.
Stratégies de contrôle et de prévention des maladies
Une sensibilisation accrue au C. diff pourrait aider les cliniciens, les administrateurs d’hôpitaux et les responsables de la santé publique à développer des stratégies préventives plus efficaces pour combattre l’infection. Les idées de lutte contre la maladie présentées lors de la table ronde allaient de la plus complexe (par exemple, la restructuration de l’architecture hospitalière pour offrir davantage de chambres privées afin de prévenir la transmission de l’infection) à la plus élémentaire (par exemple, un lavage des mains plus fréquent et des précautions de barrière par les travailleurs de la santé et les patients).
Dans l’ensemble, les experts s’accordent à dire que cette dernière stratégie, qui demande une attention accrue à l’hygiène personnelle, est la méthode la plus pratique pour contrôler la propagation de l’infection à C. diff. Étant donné que le principal moyen de transmission semble être les mains du personnel de santé et des patients, et entre les patients par le biais d’installations partagées, le lavage complet des mains à l’eau et au savon et l’utilisation systématique de barrières telles que les gants sont considérés par de nombreux experts en maladies infectieuses comme les mesures les plus efficaces pour contrôler la maladie. L’isolement rapide des patients diarrhéiques dans l’attente des résultats des tests de toxines dans les selles est utile pour réduire la propagation de l’organisme.
Parce que les spores de C. diff peuvent s’accumuler sur les surfaces dans les environnements contaminés, le nettoyage régulier et complet des chambres des patients avec les agents antibactériens appropriés peut également être une contre-mesure efficace. À cet égard, le personnel des hôpitaux et des établissements de soins prolongés doit accorder une attention particulière aux salles de bains des patients, où les spores bactériennes ont tendance à s’accumuler en plus grande concentration. Pour de meilleurs résultats, les experts recommandent l’utilisation d’eau de Javel à une dilution de 1:10 dans l’eau pour tuer les spores de C. diff dans l’environnement.
Parce que la DACD est presque toujours associée à une utilisation antérieure d’antibiotiques, les spécialistes des maladies infectieuses appellent à des directives prescriptives plus strictes pour limiter l’antibiothérapie inutile et inappropriée. La limitation de l’utilisation excessive des inducteurs les plus courants de C. diff (c’est-à-dire les céphalosporines, la clindamycine et, plus récemment, les quinolones) devrait aider. De nouvelles recherches sur de nouvelles méthodes de traitement de la DACD, y compris des antibiotiques plus sélectifs qui auraient moins d’impact sur les bactéries intestinales normales, l’utilisation de non-antibiotiques pour lier et neutraliser les toxines produites par C. difficile, ou la neutralisation de la toxine par des anticorps, pourraient aider à inverser la marée montante de la maladie dans un avenir proche. Les alternatives non antibiotiques devraient réduire la pression sélective à l’origine de la résistance aux antibiotiques.
Des méthodes améliorées et normalisées de déclaration et de partage des informations pourraient également améliorer la capacité des cliniciens à répondre rapidement et efficacement aux futures épidémies de DACD. Une action rapide est particulièrement importante dans le cas de l’infection à C. diff en raison de la nature imprévisible de la transmission et de la progression de la maladie. La mise en œuvre d’exigences de déclaration plus larges pour les hôpitaux et les établissements de soins prolongés serait un moyen de sensibiliser les professionnels de la santé et les gestionnaires d’établissements médicaux et de soins de longue durée aux problèmes de DACD. Des normes de déclaration plus rigoureuses, ciblant à la fois l’incidence et la gravité des cas de DACD, pourraient également faciliter l’identification des souches de C. diff hautement transmissibles, connues sous le nom d' »hyper-transmetteurs ». Alors que les coûts de la surveillance obligatoire du C. diff seront un problème pour les systèmes de soins de santé déjà surchargés, les laboratoires cliniques, travaillant en partenariat avec les laboratoires étatiques et provinciaux et les départements de santé publique peuvent fournir les renseignements médicaux nécessaires pour contrôler la menace de la DACD.
D’autres domaines de recherche
Dans les recherches futures, de nombreux cliniciens et chercheurs demandent que l’on se concentre sur l’utilisation croissante des antibiotiques de la famille des fluoroquinolones qui, comme nous l’avons noté, peuvent ajouter à la résistance et à la sélection de certaines souches de C. diff, comme dans le cas de NAP1/B1. L’utilisation extensive des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), qui modifient également l’équilibre normal de la flore intestinale, est une autre cible pour une étude clinique plus approfondie. Largement utilisés pour les patients souffrant d’ulcères et d’autres maladies gastro-intestinales, les IPP pourraient permettre à C. diff de survivre et de prospérer dans l’estomac en stoppant la production d’acide gastrique qui, en temps normal, tue les microbes. Mais il reste à voir exactement comment les IPP affectent les événements intracoloniques menant à la maladie.
Une meilleure compréhension de la virulence des souches dans le C. diff lui-même pourrait également avoir un impact significatif sur l’efficacité des stratégies de prévention et de traitement. On ne sait pas grand-chose actuellement sur la relation, si elle existe, entre la virulence de la souche, la transmission de la maladie et la gravité de la maladie. En outre, si le rôle pathogène des toxines A et B associées à C. diff est établi, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour évaluer le rôle d’une toxine binaire chez l’homme.
Enfin, de nombreux experts concluent que l’incidence de la DACD d’origine communautaire doit être surveillée de près, en particulier les cas où les épidémies ne sont pas précédées d’une antibiothérapie. Si, comme on le soupçonne, cette tendance est à la hausse, de nouvelles stratégies en matière de politique de santé publique, de sensibilisation du public, de prévention et de traitement des maladies pourraient être nécessaires.
Thomas J. Louie, MD, est de l’Université de Calgary, départements de médecine et de microbiologie et maladies infectieuses.