Alors que les hôpitaux commencent à remplacer leurs tomodensitomètres (CT) de première génération à 64 coupes après une décennie d’utilisation, les équipes d’évaluation doivent réfléchir à plusieurs éléments lorsqu’elles envisagent les scanners de nouvelle génération. La principale est l’idée selon laquelle un plus grand nombre de coupes permet d’obtenir un meilleur scanner, ce qui, selon les experts en tomographie, n’est pas nécessairement le cas. Il y a des coûts par rapport aux avantages à prendre en compte lorsque l’on examine les systèmes à coupes élevées.
« La façon dont vous devez regarder cela est que le scanner est un outil, et vous avez besoin du bon outil pour le bon travail, donc cela dépendra de l’hôpital et de ce qu’ils prévoient de l’utiliser pour », a déclaré Claudio Smuclovisky, M.D., FACC, FSCCT, directeur du South Florida Imaging Cardiovascular Institute, Holy Cross Hospital, Ft. Lauderdale, Fla, et expert en systèmes d’imagerie cardiovasculaire par tomodensitométrie.
« La tomodensitométrie est vraiment au bord du précipice et sa croissance commence vraiment à s’accélérer », a déclaré Leslee Shaw, Ph.D., FACC, FASNC, FAHA, codirectrice de l’Emory Clinical Cardiovascular Research Institute. « Si vous clignez des yeux, vous avez manqué plusieurs essais randomisés très importants qui soutiennent l’utilité de la tomodensitométrie… Nous avons plus qu’une belle image, nous avons vu une croissance spectaculaire dans les aspects techniques de la tomodensitométrie avec une meilleure qualité d’image, une meilleure résolution, et nous pouvons continuer ainsi. » Selon elle, tous ces aspects sont particulièrement vrais pour l’imagerie CT cardiovasculaire.
Voir la vidéo « Ce qu’il faut prendre en compte lors de la comparaison entre les systèmes de tomodensitométrie à 64 tranches et à tranches plus élevées », une interview de Claudio Smuclovisky au SCCT 2016.
La zone de couverture de la tomodensitométrie par rapport aux tranches
Smuclovisky a déclaré qu’il y a un malentendu selon lequel plus de tranches sur un scanner signifie de meilleures images. Il a dit qu’une meilleure mesure est en fait la couverture de la zone du détecteur, qui est la mesure de la quantité de l’anatomie qui est imagée à la fois. La plus grande surface d’image qui peut être couverte détermine si l’assemblage de plusieurs séries d’images est nécessaire pour imager un organe entier. Cela peut entraîner des artefacts d’assemblage et nécessiter plus de temps pour reconstruire et examiner les images, a-t-il ajouté. Cela est particulièrement vrai pour les mouvements causés par le cœur ou les poumons.
La couverture de la zone du détecteur peut varier entre les scanners avec le même nombre de tranches, car Smuclovisky a expliqué que la taille des détecteurs varie sur chaque machine. Dans le cas des systèmes à 64 coupes, la couverture de la zone du détecteur peut varier de 19,5 à 40 mm (4 cm). Il a dit qu’un système est considéré comme un détecteur à large zone s’il a une couverture de 8 cm ou plus.
Les systèmes à détecteur large ont tendance à avoir une sensibilité plus élevée, offrent un meilleur logiciel de reconstruction itérative pour améliorer à la fois le contraste et les résolutions spatiales, et ils ont tendance à avoir des stations de travail plus puissantes, a expliqué Smuclovisky.
« La plupart des médecins n’ont pas une connaissance détaillée de la physique ou de la technologie qui est impliquée. Ainsi, une guerre des tranches a commencé il y a 10 ans parce que les gens croyaient que si vous aviez plus de tranches, vous auriez des images de meilleure qualité », a déclaré Smuclovisky. « Mais il y a d’autres éléments à prendre en compte lorsque vous faites de l’imagerie CT haut de gamme. Je dis aux gens que c’est comme regarder un avion : pour que l’avion vole, il ne suffit pas de savoir quelle est la taille des ailes ou du fuselage, il faut aussi tenir compte de la somme de tous ses composants. Cela inclut les moteurs et l’expérience des pilotes – tout doit s’emboîter parfaitement et fonctionner ensemble dans un flux de travail pour que l’avion puisse voler. Ainsi, il ne s’agit pas seulement des tranches, mais de nombreux autres composants qui entrent dans la composition d’un scanner. »
Vitesse de rotation du scanner
Une caractéristique clé des scanners est la vitesse de rotation du portique, qui se traduit par une résolution temporelle plus rapide pour réduire le flou de mouvement, ce qui est particulièrement important avec le cœur et les zones proches des poumons. Aujourd’hui, la vitesse de rotation est inférieure à 300 millisecondes dans certains des scanners les plus récents, mais elle était de 400 à 500 avec les systèmes d’ancienne génération. Smuclovisky a déclaré que les vitesses plus lentes des anciens systèmes signifiaient que même un scanner de 320 tranches de première génération avec une vitesse de rotation de 500 millisecondes ne capturait pas les meilleures images possibles car il pouvait y avoir un flou dû au mouvement.
Patient Volume and Cardiac CT Considerations
« Vous ne voulez pas seulement vous concentrer sur la quantité de tranches, mais sur ces autres composants et le flux de travail. La question devrait être de savoir quelle est la qualité des images, et l’objectif devrait être d’avoir 95 pour cent des images pour avoir un flux de travail rapide et efficace et être des études de haute qualité diagnostique « , a expliqué Smuclovisky.
Il a dit que les systèmes de CT à 64 tranches sont devenus les scanners de travail standard, et sont une norme minimale pour effectuer une angiographie CT cardiovasculaire (CTA). L’institution doit examiner les volumes de patients qu’elle prévoit et décider si un système standard de 64 tranches est adéquat. S’il s’agit d’un centre à volume plus élevé, un détecteur à zone plus large (scanners à 256, 320 ou 640 tranches) pourrait être préférable en raison de sa capacité à scanner les patients beaucoup plus rapidement. Cependant, Smuclovisky a déclaré que si un centre peut obtenir un débit de patients plus rapide avec un détecteur à zone plus large, la contrepartie est un système qui coûte beaucoup plus cher et peut encourir des coûts de maintenance plus élevés.
« Ce que je recommanderais, c’est que si un centre prévoit de faire très peu de CT cardiaques, alors un système à 64 tranches avec les technologies les plus récentes est plus que suffisant », a-t-il expliqué. « Mais si un centre cherche un système pour réaliser un grand nombre de tomographies cardiaques et qu’il prévoit de commercialiser la tomographie cardiaque pour son centre, il est sage de rechercher un détecteur plus large qui lui permette de réaliser en permanence une imagerie de haute qualité et d’avoir un flux de travail efficace. En fin de compte, vous avez besoin d’un flux de travail efficace, où vous pouvez faire entrer et sortir les patients de la table en 10-15 minutes. »
Réduire la dose avec les nouveaux systèmes de CT
Il y a eu un certain nombre d’études montrant l’augmentation rapide de l’exposition du public aux radiations principalement en raison de l’utilisation accrue de l’imagerie médicale, en particulier du CT. Une poignée de cas très médiatisés dans les médias grand public concernant des intoxications et des brûlures par radiation dues à des doses de CT extrêmement élevées ont également fait de la dose une préoccupation majeure. Les vendeurs ont réagi ces dernières années en introduisant des technologies permettant de réduire considérablement la dose de CT.
« Aucune autre technologie d’imagerie n’a déployé autant d’efforts pour faire du CT une technologie sûre pour nous aujourd’hui tout en maintenant la qualité de l’image », a déclaré Shaw.
Les examens de CT cardiaque ont historiquement eu la dose la plus élevée de tous les examens de CT effectués, avec des doses moyennes de 15 millisieverts (mSv) ou plus. Ces scanners peuvent maintenant être réalisés avec des doses de 1 mSv ou moins sur les équipements les plus récents chez certains patients. « Mais chez les patients qui présentent des symptômes de maladie cardiaque, je ne pense pas qu’il soit sage de compromettre la qualité de l’image pour la dose », a déclaré M. Smuclovisky. De ce point de vue, il serait plus raisonnable de s’attendre à des doses moyennes inférieures à 5 mSv. Son centre a une dose moyenne d’environ 3 mSv pour les examens cardiaques. Shaw a déclaré qu’une fourchette de dose cible pour le CT cardiaque avec les scanners les plus récents devrait se situer autour de 3 mSv ou moins.
« Je pense qu’il est important de comprendre les différences et de prendre en compte les technologies les plus récentes, notamment du point de vue de la sécurité pour faire de l’imagerie à très faible dose », a déclaré Shaw. Si un hôpital a tendance à avoir une population importante de patients obèses, les technologies d’abaissement de la dose peuvent aider à réduire considérablement la dose de CT. « Les expositions que nous utilisons aujourd’hui pour les CT des patients obèses ne sont pas ce qu’elles pourraient être avec les nouvelles technologies qui sont maintenant disponibles », a-t-elle ajouté.
Shaw a ajouté que les nouveaux systèmes de CT devraient également être un argument de vente pour les patients dans la communauté afin de promouvoir l’hôpital comme étant à la pointe de la technologie d’imagerie.
« Il y a beaucoup d’inquiétudes aujourd’hui sur la surutilisation de la CT et la surexposition des patients aux radiations », a-t-elle dit. « Donc, avoir comme élément de marketing que vous êtes très préoccupé par l’imagerie centrée sur le patient et la sécurité, et que vous utilisez une nouvelle technologie pour réduire la dose – c’est quelque chose que vous pouvez faire un excellent dossier commercial. Ou encore, de dire aux gens que vous mettez à jour votre technologie pour rechercher précisément l’amélioration des soins aux patients. »
La résolution des images CT s’améliore
Smuclovisky a déclaré que les images détaillées de structures anatomiques plus petites dépendent de la résolution spatiale du système CT utilisé. Aujourd’hui, la résolution spatiale de la plupart des scanners est d’environ 0,50, mais les fournisseurs travaillent sur des combinaisons détecteur/logiciel pour la réduire. Lors du SCCT 2016, Toshiba a montré des images provenant d’un prototype de scanner dont la résolution spatiale est de 0,25. Avec une résolution de 0,50, les radiologues peuvent dire qu’il y a un stent dans un vaisseau, mais il est souvent très flou. Avec les images de 0,25, les entretoises de stent individuelles sont visibles et un lecteur peut dire le stent du fournisseur spécifique utilisé et peut être en mesure de voir les entretoises de stent cassées.
Le type de logiciel de reconstruction itérative est également important. Smuclovisky a déclaré que les derniers logiciels de reconstruction itérative basés sur des modèles peuvent aider à stimuler à la fois la résolution spatiale et le contraste.
Autres considérations relatives aux scanners CT
Smuclovisky a déclaré que d’autres aspects des scanners sont importants, notamment la sensibilité des détecteurs à capturer les photons. Plus ils sont efficaces, plus la dose nécessaire pour créer des images de qualité diagnostique est faible. Il a ajouté que la façon dont les données d’image sont post-traitées est également importante.
Le logiciel de reconstruction itérative est important pour diminuer la dose et améliorer la qualité de l’image, mais il est important que les personnes qui évaluent les nouveaux scanners comprennent comment ce logiciel fonctionne et quel type de logiciel itératif est livré avec le scanner.
Les postes de travail doivent également être assez puissants pour supporter la charge de travail que représente le traitement rapide de milliers d’images. Smuclovisky a déclaré qu’il y a aussi la question de savoir si ces ensembles de données d’images seront lus sur place ou hors site, ce qui peut avoir un impact sur la vitesse à laquelle les données peuvent être transférées.