Les cancers invasifs du col de l’utérus sont généralement précédés d’une longue phase de maladie préinvasive. Celle-ci se caractérise au niveau microscopique par un spectre d’événements progressant de l’atypie cellulaire à différents grades de dysplasie ou de néoplasie cervicale intraépithéliale (CIN) avant de progresser vers un carcinome invasif. Une bonne connaissance de l’étiologie, de la physiopathologie et de l’histoire naturelle de la CIN constitue une base solide tant pour les tests visuels que pour le diagnostic colposcopique et la compréhension des principes de traitement de ces lésions. Ce chapitre décrit l’évolution des systèmes de classification des précurseurs du cancer épidermoïde cervical, les bases cytologiques et histologiques de leur diagnostic, ainsi que leur histoire naturelle en termes de taux de régression, de persistance et de progression. Il décrit également les lésions précancéreuses survenant dans l’épithélium cylindrique cervical, communément appelées lésions glandulaires.
Le concept de précurseurs du cancer du col de l’utérus remonte à la fin du XIXe siècle, lorsque des zones de modifications épithéliales atypiques non invasives ont été reconnues dans des échantillons de tissus adjacents à des cancers invasifs ( William, 1888). Le terme de carcinome in situ (CIS) a été introduit en 1932 pour désigner les lésions dans lesquelles les cellules carcinomateuses indifférenciées occupent toute l’épaisseur de l’épithélium, sans rupture de la membrane basale ( Broders, 1932). L’association entre le CIS et le cancer invasif du col de l’utérus a été rapportée par la suite. Le terme de dysplasie a été introduit à la fin des années 1950 pour désigner les atypies de l’épithélium cervical qui sont intermédiaires entre l’épithélium normal et le CIS ( Reagan et al., 19.3). La dysplasie a ensuite été classée en trois groupes – légère, modérée et sévère – en fonction du degré d’implication des cellules atypiques dans l’épaisseur de l’épithélium. Par la suite, pendant de nombreuses années, les lésions précancéreuses du col de l’utérus ont été rapportées en utilisant les catégories de dysplasie et de CIS, et sont encore largement utilisées dans de nombreux pays en développement.
Un système de classification avec des classes distinctes pour la dysplasie et le CIS a été de plus en plus perçu comme une configuration arbitraire, sur la base des résultats d’un certain nombre d’études de suivi impliquant des femmes présentant de telles lésions. On a observé que certains cas de dysplasie régressaient, d’autres persistaient et d’autres encore évoluaient vers un CIS. Une corrélation directe avec la progression et le grade histologique a été observée. Ces observations ont conduit au concept d’un processus pathologique unique et continu par lequel l’épithélium normal évolue vers des lésions précurseurs épithéliales, puis vers un cancer invasif. Sur la base de ces observations, le terme de néoplasie cervicale intraépithéliale (CIN) a été introduit en 1968 pour désigner l’ensemble des atypies cellulaires confinées à l’épithélium. La CIN a été divisée en grades 1, 2 et 3 ( Richart 1968). La CIN 1 correspondait à une dysplasie légère, la CIN 2 à une dysplasie modérée, et la CIN 3 correspondait à la fois à une dysplasie sévère et à un CIS.
Dans les années 1980, les modifications pathologiques telles que les atypies koilocytaires ou condylomateuses associées à l’infection par le papillomavirus humain (HPV) ont été de plus en plus reconnues. Les koïlocytes sont des cellules atypiques avec une cavitation périnucléaire ou un halo dans le cytoplasme indiquant les changements cytopathiques dus à l’infection par le VPH. Cela a conduit à l’élaboration d’un système histologique simplifié à deux grades. Ainsi, en 1990, une terminologie histopathologique basée sur deux grades de maladie a été proposée : la CIN de bas grade comprenant les anomalies compatibles avec les atypies koilocytaires et les lésions de la CIN 1 et la CIN de haut grade comprenant les CIN 2 et 3. Les lésions de haut grade étaient considérées comme de véritables précurseurs du cancer invasif (Richart, 1990).
En 1988, l’Institut national du cancer des Etats-Unis a organisé un atelier pour proposer un nouveau système de compte rendu des résultats de la cytologie cervicale (rapport de l’atelier du NCI, 1989 ; Solomon, 1989 ; Kurman et al., 1991). Les recommandations de cet atelier et la révision qui en a découlé lors d’un second atelier organisé en 1991 ont été baptisées « système de Bethesda » (TBS) (rapport d’atelier du NCI, 1992). La principale caractéristique du TBS a été la création du terme de lésion intra-épithéliale squameuse (SIL), et d’un schéma à deux grades comprenant des lésions de bas grade (LSIL) et de haut grade (HSIL). La classification TBS combine les changements condylomateux plats (HPV) et les CIN de bas grade (CIN 1) dans la LSIL, tandis que la HSIL englobe les CIN plus avancées telles que les CIN 2 et 3. Le terme de lésion a été utilisé pour souligner le fait que les changements morphologiques sur lesquels un diagnostic est basé n’identifient pas nécessairement un processus néoplasique. Bien que conçu pour les rapports cytologiques, le SCT est également utilisé pour rapporter les résultats histopathologiques. Le TBS est surtout utilisé en Amérique du Nord. La corrélation entre la terminologie dysplasie/carcinome in situ et les différents grades de CIN, ainsi que le TBS, est indiquée dans le tableau 2.1. Nous utilisons la terminologie CIN pour discuter des différents grades de lésions précancéreuses squameuses cervicales dans ce manuel.
Le TBS a été réévalué et révisé lors d’un atelier organisé en 2001 par le National Cancer Institute, USA, coparrainé par 44 sociétés professionnelles représentant plus de 20 pays ( Solomon et al., 2002). Les catégories de déclaration du système Bethesda 2001 sont résumées dans le tableau 2.2.