Stratégie de recherche
La recherche dans les bases de données électroniques a donné 415 articles, dont 58 étaient des doublons (figure 1). Treize articles supplémentaires ont été ajoutés grâce au balayage des listes de référence. Après examen des titres et des résumés, il restait 58 articles à examiner en détail. Au total, 19 articles ont été inclus dans cette revue après application des critères d’inclusion.
Diagramme de sélection des études. CDSR, base de données Cochrane des revues systématiques ; CENTRAL, registre central Cochrane des essais contrôlés.
Etudes
Neuf études ont examiné l’utilisation de BoNT,26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34 et 10 études ont examiné le phénol/alcool35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44 pour la gestion de la spasticité en LM avec chimiodénervation. La recherche documentaire n’a pas identifié d’essais randomisés ou non sur la gestion de la spasticité dans un échantillon de population avec ⩾50% de participants atteints de lésions médullaires, ce qui a empêché l’utilisation de PEDro et de Downs and Black Scale pour l’évaluation de la qualité. Un ECR de Richardson et al.45 comptait 6 des 52 participants atteints d’une LM ; cependant, nous n’avons pas été en mesure d’obtenir des données sur les participants ; cette étude a donc été exclue. Toutes les études incluses n’étaient pas en aveugle ; le risque de biais était donc élevé pour toutes les études incluses. Aucune des études n’était suffisamment puissante.
Description des mesures de résultats
Un total de 43 mesures de résultats distinctives ont été utilisées dans les études (tableau 1). En tout, 25 mesures ont été classées dans le domaine de la structure et de la fonction corporelles de la CIF, 15 dans le domaine de l’activité, aucune dans le domaine de la participation et des facteurs environnementaux/personnels et trois ne correspondaient pas à l’un des quatre domaines. Aucune étude n’a utilisé une mesure de résultat mesurant la qualité de vie. La mesure des résultats la plus couramment utilisée était le MAS (n=10).
Chemodenervation with BoNT
Le BoNT est injecté dans les muscles spastiques pour provoquer une faiblesse via le blocage de la jonction neuromusculaire. La toxine est internalisée par le motoneurone présynaptique, où elle inhibe la libération d’acétylcholine en perturbant la fonction du complexe SNARE, qui est nécessaire à l’exocytose des vésicules présynaptiques.2 Il existe deux sérotypes de BoNT utilisés dans la gestion de la spasticité : Le type A (par exemple, Botox, Dysport, Xeomin) et le type B (Myobloc). D’un point de vue mécanique, ils diffèrent par l’endroit où ils se fixent sur le complexe SNARE.46 Cependant, le résultat final est le même : l’acétylcholine n’est pas libérée, la transmission neuromusculaire est inhibée et une parésie musculaire se produit. Cliniquement, l’effet de la BoNT peut durer de 2 à 6 mois. Avec le temps, le bourgeonnement collatéral et la repousse des terminaisons nerveuses inverseront les effets de la BoNT.9
Les effets de la BoNT sur les personnes atteintes d’une lésion médullaire ont été rapportés dans trois études pré-post de niveau 426, 27, 28 et six études de niveau 5 (une revue rétrospective des dossiers29, cinq séries/études de cas30, 31, 32, 33, 34). Les résultats des études incluses sont résumés dans le tableau 2. Toutes les études ont examiné le BoNT de sérotype A. Les doses totales étaient variables, allant de 50 à 400 U (Botox) ou de 400 à 2360 U (Dysport). Le suivi post-injection variait de 14 jours à 6 mois entre les études. Deux des études pré-post n’avaient qu’une partie des participants atteints de LM : Opara et al.27 incluaient également des participants atteints de sclérose en plaques, et Beseler et al.28 incluaient des participants atteints d’AVC et de lésions cérébrales. Une série de cas31 comprenait également des patients victimes d’un accident vasculaire cérébral. Seuls les résultats qui se rapportaient aux participants atteints de LM sont décrits dans cette revue.
Toutes les études27, 28, 30, 31, 32, 33 mesurant le MAS ont rapporté une diminution d’au moins un point en réponse au BoNT. La plupart des études26, 27, 28, 29, 31, 33 ont également rapporté une amélioration des mesures des résultats fonctionnels dans le domaine d’activité de la CIF. Cependant, une amélioration du MAS n’était pas toujours associée à une amélioration de la fonction ; 8 des 19 participants de la série de cas de Hecht et al.30 ont interrompu les injections de BoNT pour cette raison. La majorité des participants ont perçu une réduction notable de la spasticité. Cependant, seuls les participants présentant une amélioration subjective globale pertinente ont décidé de poursuivre les injections.
La petite étude rétrospective des dossiers (n=28) de Marciniak et al.29 n’a signalé aucune différence d’amélioration entre l’échelle de déficience AISA (AISA) A par rapport à B,C ou D (40 % contre 70 %, P=0,315), l’injection dans un délai de ⩽1 an après la LM par rapport à >1 an (60 % contre 65 %, P=1.000) ou l’injection dans le membre supérieur par rapport au membre inférieur (65 % contre 64 %, P=1,000).
Effets indésirables des injections de BoNT
Quatre28, 29, 33, 34 des neuf études n’ont pas fait état d’effets indésirables. Bernuz et al.26 ont rapporté que 3/15 participants ont eu une faiblesse ultérieure de la flexion de la hanche après l’injection du rectus femoris, malgré l’absence de faiblesse des extenseurs du genou. Il n’a pas été rapporté si la faiblesse affectait la capacité à marcher, et il n’y a pas eu de sous-analyse pour savoir si les résultats étaient plus mauvais pour ces individus affectés. La durée de la faiblesse n’a pas été rapportée. Hecht et al.30 ont rapporté 3/19 cas de faiblesse musculaire transitoire des membres inférieurs mais n’ont pas non plus rapporté la durée de la faiblesse ou l’impact sur les capacités fonctionnelles. Hecht et al.30 ont également rapporté 1 cas sur 19 de douleur musculaire localisée après l’injection avec une CK élevée, les examens ultérieurs démontrant une neuropathie périphérique et une myopathie. Les auteurs ont estimé que ces résultats étaient indépendants de l’injection.
Niveaux de preuve, BoNT
Il existe des preuves de niveau 4 et 5, basées sur trois études pré-post,26, 27, 28 une revue rétrospective des dossiers29 et cinq séries/études de cas,30, 31, 32, 33, 34 que le BoNT a des effets variables sur la spasticité des membres inférieurs en cas de LM. En général, il y a eu des améliorations dans les mesures des résultats qui examinent la structure et la fonction du corps (par exemple, la MAS), ainsi que les activités (par exemple, la démarche). Cependant, une amélioration de la MAS d’au moins un point ne s’est pas nécessairement traduite par une amélioration des activités ou une amélioration globale subjective. Il existe des preuves de niveau 5 que le BoNT peut améliorer la fonction des membres supérieurs chez les personnes souffrant de spasticité due à une lésion médullaire29 et qu’il n’y a pas de différence dans les résultats entre les personnes atteintes d’AIS A et celles atteintes d’AIS B-D, que les injections soient effectuées ⩽1 an ou ⩾1 an après la lésion, ou dans les membres supérieurs ou inférieurs29. Cependant, la petite taille des échantillons et le risque élevé de biais limitent les conclusions fermes, et il est clair que des recherches supplémentaires sont nécessaires pour confirmer les avantages de la BoNT en tant que traitement de la spasticité chez les personnes atteintes d’une LM.
Chemodenervation avec le phénol/alcool
Le phénol et l’éthanol médient leur effet par une neurolyse directe des nerfs qui alimentent les muscles spastiques. L’injection de ces agents dans la zone d’un nerf provoque une dénaturation et une fibrose, ce qui perturbe la transmission neuronale et peut donc diminuer les arcs réflexes responsables de l’hyperréflexivité musculaire.2 La durée de l’effet est très variable, mais on pense qu’un degré de dénervation permanente se produit à chaque injection. Les effets du phénol/alcool sur les personnes atteintes d’une LM ont été rapportés dans quatre études pré-post de niveau 435, 36, 37, 38 et six études de niveau 5 (5 séries/études de cas,40, 41, 42, 43, 44 une revue rétrospective de dossiers39). Les résultats de ces études sont résumés dans le tableau 3.
Sept35, 36, 37, 38, 39, 41, 43 des 10 études ont impliqué des injections de phénol allant de 0,3 à 10 ml et une concentration de 5 à 6 %. La concentration d’alcool utilisée dans trois séries de cas/études40, 42, 44 allait de 68 à 100 %, avec des volumes compris entre 7,5 et 10 ml. Uchikawa et al.37 ont injecté les points moteurs du sous-scapulaire et Koyama et al.41 ont injecté les points moteurs du muscle psoas. Toutes les autres études ont ciblé les nerfs périphériques des extrémités inférieures pour la neurolyse.
Les études de Ghai et al.35 et Wassef et al.38 comprenaient des participants présentant une spasticité non SCI. Comme les participants atteints de SCI représentaient ⩾50% des échantillons et que nous n’avons pas pu obtenir de données au niveau des patients, les données relatives à l’ensemble du groupe de sujets ont été incluses.
Ghai et al.35, Yasar et al.39 et Uchikawa et al.37 ont utilisé le MAS comme mesure de résultat primaire, sinon la sélection des mesures de résultat était variable entre les études. Les trois études de cas42, 43, 44 n’ont pas rapporté de mesures de résultats formelles et ont plutôt fourni des descriptions qualitatives.
Le moment des évaluations après l’injection variait de 1 h à 3 mois entre les études. La durée de l’amélioration a duré 6 mois dans l’étude de Takenaka et al. 43, 3-4 mois dans Singler et al. 42 et 6 mois dans Ghai et al. 40, selon la mesure des résultats. Toutes les autres études ne se sont pas prononcées sur la durée de l’amélioration, bien que les bénéfices étaient encore présents à 2 mois dans l’étude de Gunduz et al.36 et à 3 mois dans celle de Ghai et al.35 Wassef et al.38 ont utilisé deux techniques différentes pour cibler le nerf obturateur (interadducteur versus technique traditionnelle) et n’ont trouvé aucune différence entre les deux approches.
Dans l’ensemble, il y a eu des améliorations dans les mesures de résultats de la structure et de la fonction corporelles telles que le MAS et l’échelle visuelle analogique (EVA) de la douleur dans les essais d’injections dans les extrémités inférieures. La seule étude qui s’est penchée sur la spasticité du membre supérieur, celle d’Uchikawa et al., a constaté une amélioration de l’amplitude passive des mouvements et de l’EVA de la douleur sans amélioration de la MAS après l’administration de phénol aux points moteurs du sous-scapulaire. Les études portant sur les mesures de l’activité ont systématiquement constaté des améliorations. Ghai et al.35,40 et Wassef et al.38 ont signalé une amélioration du score d’hygiène, qui mesure la capacité du personnel infirmier à accéder à la zone périnéale. Ghai et al.35 ont également fait état d’une amélioration du score de marche après la neurolyse, mesurée par l’échelle de marche (0=capable de marcher sans difficulté, 3=incapable de marcher) chez trois participants ambulatoires, bien que l’on n’ait pas précisé si ces participants étaient atteints de LM. L’inspection de la démarche après l’injection a révélé une diminution de l’écartement des hanches, une amélioration de l’équilibre et de la vitesse de marche. Cependant, tous ces participants avaient encore besoin d’appareils d’assistance pour se déplacer. Uchikawa et al.37 ont mesuré la fonction de l’épaule avec l’item « manger » de la mesure d’indépendance fonctionnelle et ont rapporté une amélioration significative après l’injection de phénol.
Evénements indésirables avec les injections de phénol/alcool
Dans Ghai et al,35 2/20 participants ont développé une dysesthésie cutanée, qui a duré sept à dix jours après l’injection. Un participant a également développé une fibrose au site de l’injection 20 jours après l’injection. Il a été rapporté qu’aucun participant n’a développé de névrite ou de douleur secondaire de désafférentation. Gunduz et al.36 ont rapporté que 1/36 participants ont développé une dysesthésie cutanée durant 19 jours. Ghai et al.40 n’ont pas signalé d’événements indésirables pour deux des trois participants.
Niveaux de preuve, phénol/alcool
Il existe des preuves de niveau 4 et 5 provenant de quatre études pré-post,35, 36, 37, 38 une revue rétrospective de dossiers39 et quatre séries/études de cas40, 41, 43, 44 que la chimiodénervation avec le phénol/alcool améliore la spasticité des membres telle que mesurée par les résultats de la structure et de la fonction corporelle (par exemple, MAS, AS, échelle visuelle analogique de la douleur et amplitude de mouvement). Il existe des preuves de niveau 5 provenant d’un examen rétrospectif des dossiers39 selon lesquelles la neurolyse au phénol des nerfs obturateurs améliore les pressions de l’interface siège-fesse, ce qui réduirait vraisemblablement le risque d’escarres, chez les personnes souffrant de spasticité de l’adducteur de la hanche suite à une lésion médullaire. Il existe des preuves de niveau 4 (deux études pré-post35, 38) et de niveau 5 (une série de cas40) d’une diminution de la difficulté des soins d’hygiène effectués dans la zone périnéale après une neurolyse au phénol des nerfs obturateurs chez les personnes souffrant de spasticité des adducteurs due à une LM. Il existe des preuves de niveau 4 dans une étude pré-post35 d’une amélioration de la marche après injection de phénol dans les nerfs obturateurs, bien que l’on ne sache pas si les trois participants ambulatoires souffraient d’une lésion médullaire, d’une sclérose en plaques ou d’une colonne de Koch. Il existe des preuves de niveau 4 provenant d’une étude pré-post37 avec ⩾50% de participants souffrant d’une lésion médullaire que le phénol dans les points moteurs du sous-scapulaire améliore le score de l’item » manger » tel que mesuré par la mesure de l’indépendance fonctionnelle. Compte tenu du nombre limité d’études, de la petite taille des échantillons et du fait que deux des quatre études pré-post comprenaient des sujets présentant des étiologies autres que les lésions médullaires, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer si la chimiodénervation avec le phénol/alcool est une intervention sûre et efficace pour la gestion de la spasticité dans les lésions médullaires.