La chirurgie de contrôle des dommages peut être divisée en trois phases suivantes : Laparotomie initiale, réanimation en unité de soins intensifs (USI), et reconstruction définitive. Chacune de ces phases a un timing et des objectifs définis pour assurer les meilleurs résultats. Les paragraphes suivants passent en revue les différentes phases afin d’illustrer, étape par étape, la manière dont on peut aborder le problème. Il existe clairement différentes approches dans le pays, et aucune n’est nécessairement correcte. Cependant, la capacité à évaluer objectivement les différences puis à choisir celle qui convient à votre équipe est importante.
Laparotomie initialeModifier
Il s’agit de la première partie du processus de contrôle des dommages par lequel les chirurgiens doivent atteindre certains objectifs bien définis. Le premier est le contrôle de l’hémorragie, suivi du contrôle de la contamination, du tassement abdominal et de la mise en place d’un dispositif de fermeture temporaire. Il est essentiel de réduire au minimum le temps passé dans cette phase. Pour que les groupes (c’est-à-dire les centres de traumatologie) soient efficaces dans la chirurgie de contrôle des dommages, une équipe multidisciplinaire est indispensable. La prise en charge de ces patients gravement malades dépend des infirmières, des chirurgiens, des médecins de soins intensifs, du personnel de la salle d’opération, du personnel de la banque de sang et du soutien administratif. En plus d’avoir la bonne équipe en place, il faut avoir une équipe préparée. Plus l’équipe est aisée, plus les centres sont en mesure de mettre en œuvre efficacement une chirurgie de contrôle des dommages. C’est ce que certains appellent le « ground zero » (DC0) du contrôle des dommages. La capacité à mobiliser le personnel, l’équipement et les autres ressources est renforcée par la préparation ; toutefois, des protocoles normalisés garantissent que les membres de l’équipe provenant de diverses entités du système de soins de santé parlent tous le même langage. Cela a été constaté lors de la mise en œuvre de processus complexes tels que le protocole de transfusion massive (PTM). Le contrôle de l’hémorragie, comme indiqué ci-dessus, est l’étape la plus importante de cette phase. L’éviscération de l’intestin grêle intra-abdominal et le conditionnement des quatre quadrants abdominaux aident généralement les chirurgiens à établir un contrôle hémorragique initial. En fonction de la source de l’hémorragie, il peut être nécessaire d’effectuer un certain nombre de manœuvres différentes permettant de contrôler l’afflux aortique. Les lésions des organes solides (par exemple, la rate, le rein) doivent être traitées par résection. En cas d’hémorragie hépatique, il existe plusieurs options, comme la manœuvre de Pringle, qui permet de contrôler l’afflux hépatique. Les chirurgiens peuvent également appliquer une pression manuelle, effectuer un tassement hépatique, ou même boucher des plaies pénétrantes. Dans certaines situations, il peut être nécessaire de laisser le foie emballé et d’emmener le patient pour une angio-embolisation ou, si l’on opère dans une salle d’opération hybride, de réaliser une angio-embolisation sur table. Les vaisseaux qui peuvent être ligaturés doivent l’être, et il faut envisager de shunter les autres vaisseaux qui n’entrent pas dans cette catégorie. Cela a été décrit par Reilly et ses collègues lorsqu’ils ont shunté l’artère mésentérique supérieure pour réduire la durée du séjour en salle d’opération. Une fois l’hémorragie maîtrisée, il faut rapidement passer au contrôle de la contamination intra-abdominale par les organes à viscères creux. On pourrait penser qu’il est possible de réaliser rapidement une anastomose. Cela ne doit pas être tenté dans le cadre du contrôle des dommages. L’essentiel est de simplement empêcher la contamination intra-abdominale continue, et de laisser les patients en discontinuité. Un certain nombre de techniques différentes peuvent être employées, comme l’utilisation d’agrafeuses pour traverser l’intestin, ou la fermeture par suture primaire dans les petites perforations. Une fois cette opération terminée, l’abdomen doit être emballé. Beaucoup de ces patients deviennent coagulopathes et peuvent développer un suintement diffus. Il est important d’emballer non seulement les zones de blessure mais aussi les zones de dissection chirurgicale. Plusieurs méthodes peuvent être utilisées pour emballer l’abdomen. L’utilisation de compresses de laparotomie radio-opaques permet de les détecter par radiographie avant la fermeture définitive. En règle générale, l’abdomen ne doit pas être définitivement fermé tant qu’il n’y a pas eu confirmation radiologique qu’aucun objet retenu n’est présent dans l’abdomen. L’étape finale de cette phase consiste à appliquer un dispositif de fermeture temporaire. Il existe de nombreuses méthodes de fermeture temporaire, la technique la plus courante étant un dispositif de type vide négatif. Quelle que soit la méthode que l’on décide d’utiliser, il est important que le fascia abdominal ne soit pas réapproximé. La possibilité de développer un syndrome du compartiment abdominal est une préoccupation réelle et décrite par Schwab.
Réanimation en USIEdit
À l’issue de la phase initiale de contrôle des dommages, la clé est d’inverser l’insulte physiologique qui a eu lieu. Cela concerne spécifiquement des facteurs tels que l’acidose, la coagulopathie et l’hypothermie (triade létale) que beaucoup de ces patients gravement malades développent. Lors de l’élaboration d’une stratégie pour soigner au mieux ces patients, les mêmes principes d’une équipe multidisciplinaire qui travaille en parallèle pour le même résultat final s’appliquent. L’intensiviste est essentiel pour travailler avec le personnel afin de s’assurer que les anomalies physiologiques sont traitées. Cela nécessite généralement une surveillance étroite dans l’unité de soins intensifs, une assistance respiratoire, une surveillance en laboratoire des paramètres de réanimation (par exemple, le lactate). En utilisant un certain nombre de paramètres de réanimation différents, l’équipe de soins intensifs peut avoir une meilleure idée de la direction que prend la progression. Les 24 premières heures nécessitent souvent une quantité importante de ressources (c’est-à-dire des produits sanguins) et un investissement en temps de la part du personnel de l’équipe de soins intensifs. Dans de nombreuses circonstances, en particulier chez les patients traumatisés, il faut que d’autres spécialités s’occupent de diverses blessures. Le déplacement précoce du patient, sauf en cas de nécessité absolue, peut être préjudiciable. Certaines circonstances peuvent l’exiger, et les patients doivent continuer à recevoir des soins de l’équipe de soins intensifs pendant toute la durée du transport. Alors que la littérature commence à se développer dans le domaine de la chirurgie de contrôle des dommages, la communauté médicale apprend continuellement comment améliorer le processus. Certains pièges sont également devenus évidents, l’un d’entre eux étant le risque de développer un syndrome du compartiment abdominal (SCA). Bien que cela puisse sembler contre-intuitif puisque le fascia est laissé ouvert pendant la mise en place de ces dispositifs de fermeture temporaire, ils peuvent créer un processus de type similaire qui conduit au SCA. Si cela se produit, le dispositif de fermeture temporaire doit être retiré immédiatement.
Reconstruction définitiveModifier
La troisième étape de la chirurgie de contrôle des dommages consiste à aborder la fermeture de l’abdomen. La reconstruction définitive n’intervient que lorsque l’état du patient s’améliore. À ce stade du processus, l’équipe de soins intensifs a pu corriger les dérèglements physiologiques. L’optimisation prend généralement de 24 à 48 heures, en fonction de la gravité de l’insulte initiale. Avant d’être ramené en salle d’opération, il est primordial que la résolution de l’acidose, de l’hypothermie et de la coagulopathie ait eu lieu.
La première étape après le retrait du dispositif de fermeture temporaire est de s’assurer que tous les packs abdominaux sont retirés. Généralement, le nombre de packs a été documenté lors de la laparotomie initiale ; cependant, une radiographie abdominale doit être prise avant la fermeture définitive du fascia pour s’assurer qu’aucune éponge retenue n’est restée dans l’abdomen. Une fois les compresses abdominales retirées, l’étape suivante consiste à réexplorer l’abdomen afin d’identifier les blessures potentiellement manquées lors de la laparotomie initiale et de réévaluer les blessures antérieures. L’attention est alors tournée vers la réalisation de l’anastomose intestinale nécessaire ou d’autres réparations définitives (c’est-à-dire les blessures vasculaires).
Il faut essayer de fermer le fascia abdominal lors de la première reprise, afin de prévenir les complications qui peuvent résulter d’un abdomen ouvert. La préoccupation concernant la fermeture précoce de l’abdomen avec le développement d’un syndrome de compartiment est réelle. Une méthode permettant d’évaluer de manière préventive si la fermeture du fascia est appropriée consisterait à déterminer la différence de pression de pointe des voies aériennes (PAP) avant la fermeture et juste après la fermeture. Une augmentation de plus de 10 suggère que l’abdomen soit laissé ouvert. Comme mentionné ci-dessus, il est important d’obtenir une radiographie abdominale pour s’assurer qu’aucune éponge retenue n’est laissée en per-opératoire.
Considérant que tous les patients ne peuvent pas subir une reconstruction définitive au premier retour, il existe d’autres options que les chirurgiens peuvent envisager. Les données suggèrent que plus l’abdomen est laissé ouvert longtemps après la laparotomie initiale, plus le taux de complications est élevé. Après environ une semaine, si les chirurgiens ne peuvent pas fermer l’abdomen, ils devraient envisager de placer un filet Vicryl pour couvrir le contenu abdominal. Cela permet à la granulation de se produire sur quelques semaines, avec la possibilité ultérieure de placer une greffe de peau d’épaisseur variable (STSG) par-dessus pour la couverture. Ces patients ont clairement une hernie qui doit être fixée 9 à 12 mois plus tard.