Quatre patients ont été opérés avec cette technique (3 hommes et 1 femme, âgés de 48 à 67 ans). Tous les patients souffraient d’hypertension, et la patiente avait une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC). Tous les patients ont été admis à l’hôpital en raison de douleurs thoraciques dans un délai d’un jour. L’angiographie par tomodensitométrie (CTA) réalisée à l’admission a montré une dissection aortique totale, ce qui a permis de poser le diagnostic de dissection aortique de type A de Stanford. L’échographie cardiaque couleur a révélé différents niveaux d’hémorragie péricardique, une dissection du sinus droit et non coronaire et un flottement intimal à 2 à 4 cm au-dessus de la jonction sinus-tube. Deux patients présentaient une régurgitation légère à modérée de la valve aortique. Les patients ont subi en urgence un remodelage du sinus aortique, un remplacement de l’aorte ascendante, un remplacement de la crosse aortique et la pose d’une endoprothèse de la trompe d’éléphant.
Une incision médiane antérieure a été créée pour séparer les trois branches de l’aorte et dissocier soigneusement la crosse aortique et l’espace trachéal avec l’index gauche (figure 1a). La séparation de l’arc aortique et de l’espace trachéal a été effectuée en douceur pour éviter la rupture de l’anévrisme. La séparation a été limitée à l’arc postérieur droit de l’artère carotide commune gauche pour éviter d’endommager le nerf laryngé récurrent gauche. Cet espace a été utilisé comme site de clampage de l’arc moyen. Nous avons converti l’anastomose ouverte à l’extrémité distale de l’arc en anastomose fermée avec perfusion continue. La canulation a été réalisée via l’artère fémorale et la quatrième branche du vaisseau artificiel à quatre branches (InterVascular SAS, La Ciotat, France) pour la perfusion (Fig. 1b). Une canule veineuse à deux étages a été placée dans l’oreillette droite pour la circulation extracorporelle. Avant de commencer la circulation extracorporelle, les vaisseaux sanguins artificiels à quatre branches ont été pré-remplis de CO2, et le gaz présent dans le conduit (y compris les quatre vaisseaux de branche) a été éliminé par le retour sanguin de la canule de l’artère fémorale.
a Méthode de séparation de l’arc aortique et de l’espace trachéal. b Méthode de canulation pour la circulation extracorporelle et la perfusion. c Technique « Branch-first » et perfusion de solution de protection myocardique. Moignon de l’artère carotide commune gauche fermé (flèche noire) ; Moignon de l’artère brachiocéphalique droite conservé (flèche blanche)
D’abord, en utilisant la technique « branch-first », les trois branches de l’aorte ont été anastomosées (figure 1c). A température ambiante, l’artère sous-clavière gauche a été anastomosée sans circulation extracorporelle. Immédiatement après l’anastomose, la circulation extracorporelle et le refroidissement lent ont été initiés. Le débit de perfusion de la circulation extracorporelle était de 900-1300 ml/min. La température centrale a été maintenue à ≥34 °C pendant toute la durée de la circulation extracorporelle. La même méthode a été utilisée pour anastomoser l’artère carotide commune gauche. Lorsque l’artère brachiocéphalique droite a été anastomosée, une canule artérielle de 12-14 F et une perfusion ont été nécessaires pour la protection du cerveau (figure 1b flèche bleue). Les moignons des artères sous-clavière gauche et carotide commune gauche ont été suturés, et le moignon de l’artère brachiocéphalique droite a été conservé (Fig. 1c). Le quatrième patient a subi une autre procédure de perfusion. Après l’anastomose de l’artère sous-clavière gauche, la circulation extracorporelle n’a pas été réalisée immédiatement. L’artère sous-clavière gauche a été perfusée par le retour sanguin de la canule de l’artère fémorale. Après l’anastomose des trois branches, la canule veineuse à deux étages a été réalisée et la circulation extracorporelle a commencé. Cette méthode permet de réduire le temps de pontage cardio-pulmonaire d’environ 30 min.
Après l’anastomose des trois branches, l’aorte ascendante a été bloquée et la circulation extracorporelle à plein débit a été réalisée. L’aorte ascendante a été coupée longitudinalement pour enlever l’hématome, et la racine de l’aorte a été perfusée de manière antérograde avec une solution de protection du myocarde (Fig. 1c). Ensuite, le débit de la circulation extracorporelle a été réduit à 900-1300 ml/min, la perfusion de l’artère fémorale a été bloquée, le clamp croisé de l’aorte ascendante a été ouvert et l’incision de l’aorte ascendante a été étendue vers le haut jusqu’au moignon de l’artère brachiocéphalique droite (Fig. 2a). Un stent éléphant congelé de 26-30 mm (MicroPort Medical Co. Ltd., Shanghai, Chine) a été implanté dans la vraie lumière de l’aorte descendante (Fig. 2b). Après l’implantation, la lumière de l’endoprothèse a été élargie et façonnée à l’aide de l’index gauche. La partie sans endoprothèse du vaisseau artificiel a été étirée pour éviter que le vaisseau sanguin ne soit tordu, et le blocage de l’arc a été effectué par un assistant. L’arc aortique moyen, y compris la partie sans endoprothèse du vaisseau artificiel, a été bloqué entre l’artère brachiocéphalique droite et l’artère carotide commune gauche (figures 2c et 3a). La perfusion de l’artère fémorale a été immédiatement rétablie et la circulation extracorporelle à plein débit a été restaurée. À ce moment-là, l’artère fémorale avait cessé de circuler depuis environ 2 minutes (le délai de sécurité pour une ischémie chaude de la moelle épinière est d’environ 6 minutes à 34 °C). Tout d’abord, l’extrémité distale du vaisseau artificiel à quatre branches a été anastomosée avec la partie sans stent de l’éléphant congelé incorporant la paroi de l’arc aortique. Une suture ETHIBOND EXCEL™ 2-0 (V-5) a été utilisée pour la suture intermittente (Fig. 3a). Après le remodelage du sinus aortique, l’extrémité proximale de l’aorte ascendante a finalement été anastomosée à l’extrémité proximale de la quadruple branche artificielle, et la méthode de suture a été conforme à celle utilisée à l’extrémité distale de la quadruple branche (Fig. 3b). Le clamp transversal proximal du vaisseau sanguin artificiel a été libéré, et la réanimation cardiaque a été réalisée.
a Incision de l’aorte ascendante et sondage de l’aorte descendante. b Le greffon endoprothétique est inséré dans l’aorte descendante. c Clampage de l’arc moyen. Moignon de l’artère brachiocéphalique droite (flèche noire) ; Partie sans endoprothèse du vaisseau congelé à endoprothèse d’éléphant (flèche bleue)
a Méthode d’anastomose de l’arc aortique et du vaisseau à quatre branches. Moignon de l’artère brachio-céphalique droite (flèche noire) ; partie sans endoprothèse du vaisseau congelé de l’endoprothèse éléphant (flèche bleue). b Méthode d’anastomose du vaisseau à quatre branches total. c Canulation du moignon de l’artère brachio-céphalique droite
Aucun patient n’a présenté de complications neurologiques. Un patient souffrant d’une BPCO combinée est sorti de l’hôpital 24 jours plus tard en raison d’une pneumonie, et les autres patients sont tous sortis de l’hôpital dans les 2 semaines. Pendant plus d’un mois de suivi, aucun patient n’a eu de régurgitation de la valve aortique ou de fuite anastomotique.