La cholécystostomie percutanée est un placement guidé par l’image d’un cathéter de drainage dans la lumière de la vésicule biliaire. Cette procédure mini-invasive peut aider à la stabilisation d’un patient pour permettre une approche chirurgicale plus mesurée avec du temps pour la planification thérapeutique.
Une étude de 2018 11 ne démontre aucune différence de mortalité entre la cholécystectomie percutanée et la cholécystectomie laparoscopique chez les patients à haut risque avec une cholécystectomie calcaire aiguë, cependant, la cholécystectomie laparoscopique avait un taux de complications significativement plus faible que la cholécystectomie percutanée.
Sur cette page :
Indications
- mauvais candidat à la chirurgie / patients à hautrisque avec cholécystite aiguë calcaire ou acalculée 3
- sepsie inexpliquée chez les patients gravement malades (diagnostic de la cholécystite comme étiologie de la septicémie si amélioration clinique après cholécystostomie)
- accès ou drainage de l’arbre biliaire après échec de la CPRE et de la CTP
Contre-indications
Contre-indications absolues
- généralement aucune
Contre-indications relatives
- diathèse hémorragique : toutes les tentatives doivent être faites pour corriger la coagulopathie
- ascite : pensait augmenter le risque d’échec de la maturation du tractus mais une étude de 2015 a démontré que ce risque n’est pas augmenté par rapport aux patients sans ascite 10
- Tumeur de la vésicule biliaire qui pourrait être ensemencée
- Vésicule biliaire remplie de calculs empêchant l’insertion du cathéter
Procédure
Évaluation préprocédurale
- examiner toute l’imagerie disponible pour confirmer l’indication de la procédure ; Les études d’imagerie précédentes aident à évaluer l’anatomie de la vésicule biliaire et à planifier une voie d’accès sûre à la vésicule biliaire
- vérifier la formule sanguine complète et le profil de coagulation pour évaluer le risque d’hémorragie
- obtenir le consentement éclairé pour la procédure
- obtenir un accès IV périphérique satisfaisant
- administrer des antibiotiques IV à large spectre 1 à 4 heures avant la procédure ; les patients septiques sont souvent déjà sous antibiotiques parentéraux
- organiser l’analgésie et la sédation organisées selon le confort du patient et les protocoles de l’institution
Paramètres de laboratoire pour une procédure sûre
Il existe des opinions très divergentes sur les valeurs sûres de ces indices pour les procédures percutanées. Les valeurs suggérées ci-dessous ont été considérées sur la base de l’analyse de la littérature, dont les références sont citées ci-dessous.
Comptage sanguin complet : plaquettes >50 000/mm3 (Certaines institutions déterminent d’autres valeurs entre 50 000-100 000/mm3) 6,8.
Profil de coagulation : certaines études ont montré qu’avoir un INR ou un temps de prothrombine normal n’est pas une assurance que le patient ne saignera pas après la procédure 7.
- rapport international normalisé (INR) ≤1,5 8
- temps de prothrombine (PT) normal, temps de thromboplastine partielle (PTT)
Positionnement et aménagement de la salle
L’intervention est réalisée avec le patient en position couchée. Une surveillance régulière des signes vitaux par un membre du personnel convenablement formé est recommandée pendant la procédure. Nettoyer la peau avec une solution antiseptique et draper pour maintenir la stérilité de la procédure.
Liste des équipements
Cette procédure est souvent réalisée en utilisant un guidage par ultrasons, qui a été choisi pour décrire la procédure dans cet article. Alternativement, des modalités telles que la fluoroscopie ou la tomodensitométrie peuvent également être utilisées en fonction de la situation clinique, de la disponibilité et de l’expertise locale :
- appareil à ultrasons
- couvercle de sonde ultrasonore stérile et gel ultrasonore stérile
- anesthésie locale généralement avec de la lidocaïne à 1%
- technique du trocart :
- cathéter à queue de cochon verrouillable de 8-10 Fr avec trocart (la bile épaisse ou purulente peut nécessiter un cathéter >8 Fr)
- Technique de Seldinger:
- aiguille de calibre 18
- fil-guide de 0.Fil-guide de 035″ avec pointe en J de 3 mm
- Dilatateur de 7-9 français
- 8-.Cathéter à queue de cochon verrouillable 10 français
Technique
- nettoyer la peau avec une solution préparatoire
- placer un drap stérile pour isoler le champ stérile
- appliquer un anesthésique local de lidocaïne à 1% ; anesthésier la capsule hépatique en cas d’utilisation d’une voie transhépatique
- faire une « entaille » de la peau avec une lame n°11
- insérer le cathéter en utilisant un trocart ou la technique de Seldinger
- fixer le cathéter sur la peau (un système de fixation commercial pourrait être utilisé)
- attacher une poche de drainage par gravité au cathéter
- envoyer la bile pour une coloration de Gram, culture et/ou numération cellulaire
Technique de Seldinger
La vésicule biliaire est ponctionnée avec une aiguille de calibre 18 ou 19 sous guidage échographique. La bile peut alors être aspirée pour des études microbiologiques. Un fil-guide de 0,035 est utilisé pour remplacer l’aiguille par un dilatateur et un drain en queue de cochon de 8 français ou plus est placé dans la vésicule biliaire. Le drain peut souvent être visualisé sous échographie. L’aspiration de la bile/pus du drain confirme une position satisfaisante.
Technique du trocart
Chargez le cathéter en queue de cochon de 8 français verrouillable sur le trocart. Avancer l’ensemble du cathéter dans la lumière de la vésicule biliaire par guidage échographique ; il est possible de visualiser l’extrémité dans la lumière de la vésicule biliaire. L’aspiration de la bile/pus du drain confirme une position satisfaisante. Dévisser le trocart du cathéter ; avancer le cathéter hors du trocart dans la vésicule biliaire, puis retirer le trocart et verrouiller la queue de cochon.
Soins post-procédure
Le repos au lit (généralement 2-4 heures) avec une surveillance régulière des signes vitaux et la fourniture d’une analgésie adéquate sont systématiquement indiqués dans les premières heures suivant l’intervention. Le cathéter est rincé et aspiré régulièrement avec du sérum physiologique (toutes les 6 à 8 heures). Un cholécystogramme (injection de contraste dans le cathéter à demeure sous fluoroscopie), réalisé lorsque le patient est stable, permet d’établir une position satisfaisante du cathéter et l’état de la vésicule biliaire. Elle permet également d’évaluer d’éventuels calculs résiduels dans l’arbre biliaire. Le cathéter peut être retiré une fois que le tractus est mature (généralement 3-4 semaines). Un essai de clampage du cathéter pendant 24 heures est généralement effectué avant de retirer le cathéter.
En tenant compte de l’âge et des comorbidités, la cholécystectomie après résolution de la cholécystite est normalement effectuée afin de prévenir les cholécystites récurrentes. 9
Complications
- déplacement/migration du cathéter (le plus fréquent)
- fuite biliaire et péritonite biliaire (voir : bilome)
- saignement
- lésion du côlon (ponction transpéritonéale)
- bradycardie et hypotension dues à la manipulation de la vésicule biliaire
Voir . également
- cholangiographie transhépatique percutanée (CTP)
- autres procédures interventionnelles hépatiques et biliaires
- cholécystite
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