- La plupart des infections à Coccidioides ont une période d’incubation de une à quatre semaines et se résolvent sans traitement spécifique ; peu d’essais cliniques ont évalué les résultats dans les maladies moins sévères.
- Les indicateurs couramment utilisés pour juger de la gravité de la maladie comprennent :
- Fièvre continue depuis plus d’un mois
- Perte de poids de plus de 10%
- .perte de poids de plus de 10%
- Sudations nocturnes intenses qui persistent pendant plus de 3 semaines
- Infiltrations qui impliquent plus de la moitié d’un poumon ou des portions des deux poumons
- Adénopathie hilaire proéminente ou persistante
- Titres d’IgG de fixation du complément anticoccidioïde de 1 :16 ou plus
- Absence d’hypersensibilité cutanée aux antigènes coccidioïdes
- Incapacité de travail
- Symptômes qui persistent pendant plus de 2 mois
- Facteurs de risque de dissémination (pour lesquels un traitement doit être initié) :
- Infection primaire pendant la petite enfance
- Infection primaire pendant la grossesse, en particulier au cours du troisième trimestre ou immédiatement après le partum
- Immunosuppression (par ex.g., patients atteints du VIH/SIDA, transplantés, patients recevant des corticostéroïdes à haute dose, ceux recevant des médicaments contre le facteur de nécrose tumorale)
- Débilitation chronique ou maladie sous-jacente, y compris le diabète sucré ou une maladie cardio-pulmonaire préexistante
- Expositions à un inoculum élevé
- Certaines ethnies, comme les Philippins, les Noirs ou les Hispaniques
- Age supérieur à 55 ans
AzolesEdit
L’introduction des azoles a révolutionné le traitement de la coccidioïdomycose, et ces agents constituent généralement la première ligne de traitement. Cependant, aucun de ces azoles n’est sûr à utiliser pendant la grossesse et l’allaitement car ils ont montré une tératogénicité dans les études animales.
Parmi les azoles, le kétoconazole est le seul approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) américaine pour le traitement de la coccidioïdomycose. Néanmoins, bien qu’il ait été initialement utilisé dans le traitement à long terme de la maladie extrapulmonaire non méningée, des triazoles plus puissants et moins toxiques (fluconazole et itraconazole) l’ont remplacé. L’itraconazole (400 mg/jour) semble avoir une efficacité égale à celle du fluconazole dans le traitement de l’infection non méningée et présenter le même taux de rechute après l’arrêt du traitement. Cependant, l’itraconazole semble avoir une meilleure efficacité dans les lésions squelettiques, alors que le fluconazole a une meilleure efficacité dans les infections pulmonaires et des tissus mous. Les taux sériques d’itraconazole sont généralement obtenus au début d’un traitement à long terme car son absorption est parfois erratique et imprévisible. Les complications peuvent inclure un dysfonctionnement hépatique.
Pour les patients qui ne répondent pas au fluconazole, les options sont limitées. Plusieurs rapports de cas ont étudié l’efficacité de trois nouveaux agents antifongiques dans le traitement de la maladie réfractaire au traitement de première ligne : le posaconazole et le voriconazole (composés triazolés similaires en structure au fluconazole) et la caspofungine (inhibiteur de la synthèse des glucanes de la classe structurelle des échinocandines). Cependant, ces médicaments n’ont pas été approuvés par la FDA et les essais cliniques font défaut. Les tests de sensibilité des espèces de Coccidioides dans un rapport ont révélé une sensibilité uniforme à la plupart des agents antifongiques, y compris ces médicaments plus récents.
Dans les cas très graves, une thérapie combinée avec l’amphotéricine B et un azole ont été postulés, bien qu’aucun essai n’ait été réalisé. La caspofungine en combinaison avec le fluconazole a été citée comme bénéfique dans un rapport de cas d’un patient asiatique de 31 ans avec une pneumonie coccidioïde. Dans un rapport de cas d’un homme noir de 23 ans atteint du VIH et d’une méningite coccidioïde, une thérapie combinée d’amphotéricine B et de posaconazole a conduit à une amélioration clinique.
Le posaconazole a été approuvé par la Commission européenne comme thérapie de sauvetage pour la coccidioïdomycose réfractaire. Des essais cliniques sont actuellement en cours pour une évaluation plus approfondie. Le voriconazole est également étudié comme traitement de rattrapage pour les cas réfractaires. Un rapport de cas a indiqué que le voriconazole en combinaison avec l’amphotéricine B comme thérapie de sauvetage pour la coccidioidomycose disséminée était un succès.
Plusieurs rapports de cas ont étudié la caspofungine, avec des résultats différents. La caspofongine 50 mg/jour après l’administration d’amphotéricine B chez un patient atteint de coccidioïdomycose pulmonaire aiguë qui avait subi une transplantation a montré des résultats prometteurs. Chez un patient atteint de coccidioïdomycose disséminée, le traitement de première intention par l’amphotéricine B et la caspofungine seule n’a pas permis d’obtenir une réponse, mais le patient a ensuite reçu la caspofungine associée au fluconazole, avec de bons résultats. Un rapport publié décrit un patient atteint de coccidioïdomycose disséminée et méningée chez qui le traitement conventionnel par le fluconazole, le voriconazole et l’amphotéricine B a échoué ; la caspofungine à 50 mg/jour après une dose de charge de 70 mg par voie intraveineuse a également échoué.
AmphotéricineEdit
L’amphotéricine B, introduite en 1957, reste le traitement de choix des infections sévères. Elle est généralement réservée à l’aggravation de la maladie ou aux lésions situées dans les organes vitaux comme la colonne vertébrale. Elle peut être administrée soit dans la formulation classique de désoxycholate d’amphotéricine B, soit dans une formulation lipidique. Aucune étude n’a directement comparé l’amphotéricine B à la thérapie azole. Les complications comprennent la toxicité rénale, la toxicité médullaire et les effets systémiques locaux (fièvre, rigueurs).
Durée du traitement et coûtsEdit
Les objectifs du traitement sont la résolution de l’infection, la diminution des titres d’anticorps, le retour de la fonction des organes impliqués et la prévention des rechutes. La durée du traitement est dictée par l’évolution clinique de la maladie, mais elle doit être d’au moins 6 mois chez tous les patients et souvent d’un an ou plus chez les autres. Le traitement est adapté en fonction de la résolution des symptômes, de la régression des anomalies radiographiques et de l’évolution des titres d’IgG de la FC. Les patients immunodéprimés et les patients ayant des antécédents d’atteinte méningée nécessitent un traitement à vie.
Le coût du traitement antifongique est élevé, de 5 000 à 20 000 dollars par an. Ces coûts augmentent pour les patients critiques nécessitant des soins intensifs. L’Arizona a dépensé en moyenne 33 762 dollars par patient atteint de coccidioïdomycose entre 1998 et 2001.