DÉCRÉATION DE LA CONTRACTIVITÉ DE LA VESSE
La suractivité de la vessie pendant le remplissage peut se présenter sous la forme de contractions involontaires du détrusor, d’une diminution de la compliance vésicale et/ou d’une urgence avec ou sans incontinence. La pathophysiologie et les traitements de l’hyperactivité du détrusor sont discutés en détail au chapitre 28. Les agents pharmacologiques utilisés pour traiter l’hyperactivité du détrusor visent à inhiber la contractilité de la vessie ou à diminuer l’entrée sensorielle pendant le remplissage. L’atropine et les agents de type atropine dépriment l’hyperactivité du détrusor, quelle qu’en soit la cause, en inhibant les sites récepteurs cholinergiques muscariniques. Le bromure de propanthéline est un agent oral doté de ce mécanisme d’action, mais ses effets secondaires en limitent l’utilisation. Les agents anticholinergiques actuellement disponibles comprennent l’oxybutynine, la toltérodine, la propiverine, le chlorure de trospium, la solifénacine et la darifénacine. L’efficacité du traitement de l’hyperactivité vésicale est probablement similaire parmi ces agents, bien que leurs profils d’effets secondaires puissent différer quelque peu. Cela est probablement dû, du moins en partie, à leur sélectivité différente pour les sous-types de récepteurs muscariniques, et donc à leurs effets différents sur l’organisme en plus de leurs actions sur la vessie. L’oxybutynine présente une sélectivité modérée pour les récepteurs M3 par rapport aux récepteurs M2, M4 et M5, mais une plus grande affinité pour les récepteurs M3 et M1. La toltérodine, la propiverine et le chlorure de trospium n’ont qu’une sélectivité modeste pour un type de récepteur muscarinique par rapport à un autre. La solifénacine, comme l’oxybutynine, est plus sélective pour les récepteurs M1 et M3 que pour les autres types, et la darifénacine présente la plus grande sélectivité pour les récepteurs M3. L’impact de ces différences de sélectivité des récepteurs est probablement responsable de certaines des différences entre les médicaments dans les taux de bouche sèche, de ralentissement de la motilité gastro-intestinale, de vision trouble, de modifications du rythme cardiaque et de sédation.
Les patients peuvent également présenter des réductions de la mémoire, de l’attention, du délire, de la somnolence et de la fatigue, et ces changements sont partiellement dus à la capacité relative du médicament à traverser la barrière hémato-encéphalique. La perméabilité de la barrière hémato-encéphalique augmente avec l’âge, le stress et certaines maladies. Les cinq sous-types de récepteurs sont exprimés dans le cerveau. M1 est prédominant dans le cerveau antérieur et l’hippocampe (mémoire de travail et inhibition), M2 affecte la flexibilité et la mémoire, et M3 et M5 l’apprentissage. La darifénacine est plus sélective pour M3 et moins susceptible de bloquer M1. L’oxybutynine a un petit poids moléculaire, une lipophilie élevée et une polarité neutre, ce qui la rend plus susceptible de traverser la barrière que des médicaments plus grands, moins lipophiles et polarisés, comme la darifénacine, la toltérodine et le trospium.
Les antidépresseurs tricycliques, en particulier le chlorhydrate d’imipramine, ont des effets anticholinergiques systémiques importants, de faibles effets antimuscariniques sur le muscle lisse de la vessie, des effets antihistaminiques et des propriétés anesthésiques locales. L’imipramine semble également augmenter la résistance de la sortie de la vessie par un blocage périphérique de l’absorption de la noradrénaline. Ainsi, elle peut être efficace pour le traitement des troubles du stockage de l’urine en diminuant à la fois la contractilité de la vessie et en augmentant la résistance à l’écoulement.
Les injections de toxine botulique-A dans le muscle détrusor ont été testées pour la première fois pour traiter l’activité neurogène du détrusor chez les patients blessés de la moelle épinière et chez les enfants atteints de myéloméningocèle. Les excellents résultats de cette thérapie dans le détrusor dans l’hyperactivité neurogène du détrusor ont conduit à étendre ce traitement à l’incontinence due à une hyperactivité idiopathique du détrusor. Bien que les résultats préliminaires soient prometteurs, le dosage adéquat de la toxine nécessaire pour cette indication, ainsi que les résultats à long terme, ne sont pas encore connus.
Plusieurs nouvelles options de traitement intravésical pour traiter l’hyperactivité neurogène du détrusor semblent prometteuses. Les traitements intravésicaux actuellement disponibles agissent soit sur l’arc afférent du réflexe, comme les anesthésiques locaux ou les vanilloïdes, soit sur la transmission cholinergique efférente au muscle détrusor, comme l’oxybutynine intravésicale ou la toxine botulique. Les agonistes des récepteurs vanilloïdes réduisent la sensation ou l’entrée afférente qui est nécessaire pour déclencher la miction. Ces médicaments comprennent la capsaïcine et la résinifératoxine. La résinifératoxine est une substance piquante provenant d’un cactus qui est 1000 fois plus puissante que la capsaïcine pour interagir avec les récepteurs vanilloïdes afin d’exciter puis de désensibiliser les nerfs afférents, en particulier les fibres C ou les afférences vésicales, tout en étant beaucoup moins douloureuse que la capsaïcine pour l’injection dans la vessie. Ces médicaments pourraient augmenter le seuil de volume pour la miction et sont potentiellement utiles pour les troubles de la douleur et l’hyperactivité vésicale, avec ou sans incontinence par impériosité.
Les autres médicaments qui ont été utilisés pour diminuer la contractilité de la vessie comprennent les agonistes β-adrénergiques, les inhibiteurs de prostaglandine et le sulfoxyde de diméthyle. La réponse clinique globale a généralement été faible avec ces agents.
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