La dermatite de contact allergique (DCA) est une maladie importante qui touche notamment 14,5 millions d’Américains chaque année.1 L’impact économique de cette maladie est élevé, tant en termes de morbidité des patients que de perte de revenus, d’école et de travail – sans parler des dépenses importantes liées aux visites chez les prestataires de soins de santé et aux médicaments.1 Le test épicutané – l’étalon-or du diagnostic de la DCA – identifie les éventuels allergènes pertinents. Une fois le test épicutané effectué et le coupable identifié, l’éducation est essentielle pour garantir l’adhésion à un régime d’éviction. Avec l’évitement, la rémission de la dermatite est possible. Si le patient n’est pas en mesure de se conformer au régime d’éviction, il risque de souffrir d’une dermatite récurrente ou durable ou d’évoluer vers une présentation systématisée2,3. En fait, l’éducation du patient commence souvent avant même la réalisation du test épicutané diagnostique afin de s’assurer que le patient comprend bien les résultats potentiels et son rôle central à la fois dans la maladie et le traitement.
Lors de la consultation initiale, les médecins doivent éduquer les patients sur la physiopathologie de la DAA : sa présentation tardive, sa relation avec le système immunitaire (sensibilisation à un produit chimique puis déclenchement de la dermatite lors d’une réexposition) et son taux de récurrence fréquent. Les diagnostics différentiels peuvent également être discutés. Il est important de noter que la dermatite de contact irritante (DCI), la forme la plus courante de dermatite de contact, peut parfois précéder ou être un diagnostic concomitant de la DCA.4,5 Contrairement à la DCA, la DCI n’est pas à médiation immunitaire ; elle survient après un contact avec une substance irritante ou abrasive. L’urticaire de contact (une réaction d’hypersensibilité de type I, médiée par les IgE, de type bulle et poussée), d’autre part, représente la forme la moins répandue de dermatite de contact ; il faut noter que l’urticaire de contact peut évoluer vers une réaction anaphylactique entièrement systémique. Nous dirigeons le lecteur vers des sources clés pour des lectures supplémentaires sur ce sujet.6,7,8
Dans cette colonne, nous mettons en évidence la DCA et explorons les allergènes les plus pertinents et les présentations régionales et thématiques, ainsi que des conseils cliniques et des perles pour le diagnostic et le traitement.
Dermatite des mains
La dermatite des mains (également connue sous le nom d’eczéma des mains) est un trouble dermatologique commun qui affecte tous les groupes d’âge.9 L’impact socio-économique de la dermatite des mains est profond, car la localisation de la dermatite – et la douleur et l’irritation qui y sont associées – affecte la capacité du patient à effectuer des tâches à la fois à la maison et au travail. Certaines études ont montré une prévalence plus élevée de la dermatite des mains chez les femmes que chez les hommes,10 ce qui est généralement attribué au rôle disproportionné des femmes dans les tâches ménagères, bien que toutes les études ne corroborent pas cette constatation.11,12 La dermatite des mains a souvent une évolution récurrente et rémittente, mais si le diagnostic est reporté, la dermatite peut devenir chronique.13
La dermatite des mains est la maladie cutanée professionnelle la plus courante ; une étude a révélé que 82,6 % des patients atteints de dermatite professionnelle avaient les mains atteintes.14 Les personnes particulièrement à risque sont celles qui participent fréquemment au » travail humide « , comme les femmes au foyer, les barmans, les travailleurs de l’alimentation, les travailleurs de la construction, les coiffeurs, les cosmétologues, le personnel d’entretien ménager, les travailleurs de la santé, les jardiniers et les métallurgistes.15-21
Étiologie et classifications
L’étiologie de la dermatite des mains est souvent multifactorielle. Bien qu’il n’existe pas de système de classification universellement accepté, plusieurs auteurs ont tenté d’organiser la maladie en fonction de ses caractéristiques morphologiques et étiologiques. Les sous-classifications généralement acceptées, telles que décrites par Warshaw et al,22 sont les suivantes : Dermatite de contact (irritante ou allergique), dermatite atopique des mains, dermatite vésiculaire récurrente des mains/pompholyx, dermatite hyperkératosique des mains, dermatite nummulaire des mains et dermatite vésiculaire chronique des mains. En pratique, il est fréquent qu’un mélange de sous-types coexiste23.
Prévalence de la DCA et de la DIC dans la dermatite des mains
La DIC est le diagnostic le plus fréquent chez les patients de la population générale atteints de dermatite des mains (35%), suivie de la DCA (22%) et de la dermatite atopique (DA) (19%).24 En milieu professionnel, une proportion significativement plus importante de cas de dermatite des mains est attribuée à la DIC (76 %).25
Manifestations cliniques de la DCA et de la DIC dans la dermatite des mains
La dermatite des mains n’est pas une maladie uniforme ; les signes et les symptômes varient en fonction de l’étiologie, de la chronicité et de la gravité. Dans le contexte clinique, la DCA et la DIC sont souvent indiscernables. Dans la phase aiguë, les deux se caractérisent par des zones bien définies d’érythème, de papules, de vésicules ou de bulles, de suintement, d’urticaire, d’excoriations et/ou de croûtes. En cas de chronicité, la sécheresse, la desquamation, la lichénification et/ou les fissures prédominent. Les deux types, aigu et chronique, peuvent être associés à un prurit et/ou une douleur.26,27
Malgré les nombreux points communs cliniques entre la DAA et la DAI, certains résultats de l’anamnèse et de l’examen physique peuvent parfois aider à différencier les deux sous-types. La DIC est associée à une exposition répétée et/ou prolongée à un travail humide, à des irritants ou à des traumatismes mécaniques (c’est-à-dire des frottements ou des insultes thermiques).22,26 Si des irritants légers sont impliqués, ou si l’irritant n’est rencontré que par intermittence, la dermatite peut mettre des semaines ou des mois à se développer.22 En revanche, les symptômes de la DCA apparaissent souvent dans les 24 à 48 heures suivant la réexposition à un allergène pré-sensibilisé. Si l’allergène est rencontré exclusivement au travail, les week-ends ou les vacances peuvent initialement améliorer la dermatite, bien que ce résultat diminue au fur et à mesure que la dermatite devient chronique.15,22
La DIC a une prédilection pour la paume, la pulpe du pouce et l’espace palmaire des doigts, s’étendant parfois de l’espace palmaire aux surfaces dorsale et/ou ventrale de la main dans une configuration de type « tablier ».22 Alternativement, la DCA favorise le bout des doigts, les plis des ongles et les aspects dorsaux de la main et des doigts, épargnant généralement la paume.10,13,22
À noter que la DIC et la DA peuvent prédisposer un patient à la DCA car, dans les deux cas, la fonction de barrière épidermique de la peau est compromise, permettant une plus grande pénétration des allergènes.22
Importance du test épicutané dans la dermatite des mains
Bien que ces constatations historiques et physiques puissent laisser entrevoir une étiologie, le test épicutané est une partie essentielle du bilan de la dermatite des mains, car il permet d’écarter ou d’exclure tous les allergènes causaux potentiels du tableau clinique.
L’importance du test épicutané pour la précision du diagnostic a été démontrée dans l’étude de Duarte et al10 portant sur 250 patients souffrant de dermatite des mains qui ont reçu un diagnostic préliminaire de DIC, DCA, DA ou dermatite vésiculaire des mains sur la base de l’histoire clinique et de l’examen physique. Des tests épicutanés ont ensuite été effectués et les diagnostics ont été réévalués. Sur les 73 patients ayant initialement reçu un diagnostic de DIC, 61 % ont maintenu ce diagnostic, tandis que 39 % ont été reclassés comme ayant une DCA. De même, sur les 79 patients ayant reçu un diagnostic initial de DCA, 53 % ont maintenu ce diagnostic, tandis que 47 % n’ayant pas de tests épicutanés positifs ont été reclassés comme ayant une DIC.
Diagnostic différentiel
En plus d’une anamnèse et d’un examen physique approfondis, le bilan de la dermatite des mains doit viser à exclure certains diagnostics différentiels. Des cultures fongiques, bactériennes et/ou virales, des biopsies cutanées et des tests de laboratoire doivent être réalisés en fonction de la situation clinique. Les diagnostics différentiels courants de la dermatite des mains sont présentés dans le tableau 1 (vue partielle, à gauche. Pour voir le tableau complet, veuillez vous référer au PDF affiché sur cette page). Les diagnostics différentiels peu courants comprennent le lymphome cutané à cellules T, la pemphigoïde bulleuse dyshidrosiforme et la dermatite herpétiforme40.
Allergènes les plus importants
Allergènes pertinents généraux
Le North American Contact Dermatitis Group (NACDG) a réalisé une étude transversale rétrospective9 sur 22 025 patients ayant bénéficié de tests épicutanés entre 1994 et 2004 afin de déterminer les allergènes, les irritants et les professions pertinents associés à la dermatite des mains. Les résultats ont révélé que 31,6 % (6 953/22 025) des patients se présentant pour un test épicutané avaient une maladie touchant les mains, 15,7 % (3 456/22 025) n’ayant qu’une atteinte des mains. Sur ces 3 456 patients présentant uniquement une atteinte des mains, 959 (27,7 %) avaient une ACD comme seule étiologie. (Notamment, pour 1 959 patients (56,7 %), l’ACD était l’une des trois étiologies sous-jacentes à la dermatite des mains)9
Pour les 959 patients présentant une dermatite des mains uniquement due à l’ACD, les 12 allergènes cliniquement pertinents les plus fréquents étaient les suivants : Quaternium-15 (16,5%), formaldéhyde (13,0%), sulfate de nickel (12,2%), mélange de parfums (11,3%), mélange de thiuram (10,2%), baume du Pérou (9,6%), mélange de carba (7,8%), sulfate de néomycine (7,7%), bacitracine (7,4%), méthyldibromoglutaronitrile/phénoxyéthanol 2.0 % (7,4 %), chlorure de cobalt (6,5 %) et méthyldibromoglutaronitrile/phénoxyéthanol 2,5 % (6,3 %).9
Dans une autre étude, Duarte et al10 ont fait subir des tests épicutanés à 250 patients atteints de dermatite des mains. Les résultats ont révélé que l’incidence la plus élevée de sensibilisation concernait les composants du caoutchouc (collectivement, le mélange de thiuram, le mélange de MBT, le mélange de PPD et le mélange de carba) avec une fréquence de 19,6 % ; les substances individuelles causant le plus souvent une sensibilisation étaient le sulfate de nickel (17,6 %), le bichromate de potassium (7,2 %), le mélange de thiuram (7,2 %), le chlorure de cobalt (6,4 %), le mélange de carba (5,2 %), le mélange de PPD (4,4 %) et la prométhazine (3,2 %).
Allergènes dans la dermatite des mains professionnelle versus non professionnelle
En général, les allergènes sous-jacents à la dermatite des mains liée à l’ACD professionnelle et non professionnelle sont similaires :9,41 Templet et al41 ont examiné rétrospectivement les résultats de 329 patients atteints de dermatite des mains qui se sont présentés pour des tests épicutanés et ont conclu que les substances les plus courantes provoquant une sensibilisation chez les patients atteints de dermatite des mains professionnelle ou non professionnelle étaient le quaternium-15, le formaldéhyde, le mélange thiuram et le mélange carba.
Néanmoins, dans leur revue de la dermatite des mains, Elston et al42 différencient les allergènes dans les deux groupes, en écrivant que les allergènes professionnels les plus courants comprennent les médicaments de premiers soins, les germicides, les sels métalliques (par exemple, le chromate, le nickel), les colorants organiques, les plantes, les résines plastiques et les additifs du caoutchouc, et que les allergènes non professionnels les plus courants comprennent les parfums, les conservateurs et le nickel. De plus, Goh et al25 ont comparé les résultats des tests épicutanés de 721 patients souffrant de dermatite des mains professionnelle et non professionnelle et ont montré que l’allergie au bichromate de potassium et à la résine époxy était plus fréquente dans le groupe professionnel, tandis que l’allergie au mélange de parfums était significativement plus fréquente dans le groupe non professionnel. Sun et al43 ont effectué des tests épicutanés sur 68 patients souffrant de DCA professionnelle de la main et ont constaté que les allergènes les plus significatifs étaient le dichromate, le nickel, le cobalt, le mélange de parfums, la résine époxy, le mélange de thiuram et la 
p-phénylènediamine ; cependant, aucune comparaison avec les allergènes non professionnels n’a été effectuée. Enfin, les médecins doivent reconnaître que certains allergènes sont plus prédominants dans certains milieux professionnels comme le résume le tableau 2 (Vue partielle, à gauche. Pour voir le tableau complet, veuillez vous référer au PDF posté sur cette page).
Le caoutchouc est une cause fréquente d’ACD. Une étude de Bendewald et al76 a montré que 31,7% des 773 patients qui ont subi un test épicutané à une série de caoutchouc ont eu une réaction allergique positive à au moins un allergène du caoutchouc. Il convient de noter que l’analyse transversale du NACDG9 et l’étude de Duarte10 ont toutes deux conclu que les composés de caoutchouc – un composant fréquent des gants – étaient les allergènes les plus courants de la dermatite des mains d’origine professionnelle. Il n’est donc pas surprenant que les travailleurs dont l’emploi nécessite le port régulier de gants, comme les travailleurs de la santé, les opérateurs de machines, les techniciens et les employés des services de nettoyage, présentent les taux les plus élevés de dermatite des mains liée à l’ACD.9,41 Outre l’utilisation de gants sur le lieu de travail, de nombreux patients utilisent couramment des gants à la maison ; ainsi, lors de l’éducation des patients, il est impératif de s’enquérir de l’utilisation de gants et d’autres sources possibles d’exposition au caoutchouc, comme le contact avec le néoprène.77 Les gants en vinyle doivent être recommandés comme substitut, car ils ne contiennent pas les substances de caoutchouc sensibilisantes.10
Pratique du test épicutané
Comme mentionné ci-dessus, le test épicutané est souvent nécessaire pour distinguer la dermatite des mains liée à l’ACD des autres causes de dermatite des mains et pour identifier le ou les allergènes responsables. Il existe des plateaux de tests épicutanés de dépistage, qui isolent les substances allergènes les plus courantes et offrent au médecin des indices sur les sources potentielles d’allergènes. La série standard nord-américaine comprend des allergènes de plusieurs catégories différentes;78 cependant, des plateaux supplémentaires sont également disponibles, notamment pour les matériaux dentaires, les cosmétiques et les parfums/arômes, ainsi que des plateaux spécifiques à la profession dans certains établissements.
L’utilisation de plateaux supplémentaires est utile car, en incluant les constituants et les réacteurs croisés d’un allergène en question, la probabilité de provoquer des réactions positives pertinentes est plus grande.79 Il faut également envisager de préparer des échantillons de l’environnement de travail ou du domicile du patient pour les tests épicutanés. Ces produits auto-préparés peuvent être testés » tels quels » ou peuvent nécessiter une préparation avant le test.79
Les perles du traitement
Le but du traitement de la dermatite des mains est de réduire les symptômes cliniques, d’améliorer la qualité de vie du patient et de prévenir les rechutes. Les modifications du mode de vie sont primordiales. L’évitement des irritants et des allergènes connus est la clé pour prévenir les rechutes et induire une rémission chez les patients atteints de DIC ou de DCA. Bien que l’évitement complet soit idéal, il n’est pas toujours pratique. Des programmes tels que le Contact Allergen Management Program (CAMP), un service proposé par l’American Contact Dermatitis Society (ACDS),80 et la Contact Allergen Replacement Database (CARD), développée par la Mayo Clinic,81 permettent au prestataire d’entrer les allergènes de contact connus du patient et de produire une « liste d’achats » de produits exempts de ces substances particulières. Ces programmes peuvent également exclure les réacteurs croisés. La protection des mains est également importante, surtout lorsque les irritants ou les allergènes ne peuvent être évités. Les gants en vinyle avec doublure en coton doivent être portés lors de travaux humides, poussiéreux ou par temps froid.22 Il peut être nécessaire d’enlever les gants fréquemment, car la transpiration peut exacerber la dermatite.22 Pour déterminer le gant le plus approprié pour un produit chimique spécifique rencontré dans le milieu professionnel, consultez Workplace Management (www.ansellpro.com/specware).15
Les patients doivent être informés des techniques appropriées de lavage des mains. Utilisez de l’eau tiède ou froide et des savons doux en barre sans parfum, colorant ou agent antibactérien lors du lavage. Sécher les mains en les tapotant, en particulier entre les doigts, puis appliquer immédiatement une quantité généreuse de crème ou d’onguent fade (par exemple, de la gelée de pétrole).22 On a constaté que la technique du » trempage et de l’étalement « , selon laquelle les patients trempent leurs mains pendant 20 minutes dans l’eau avant d’appliquer un onguent, améliore l’efficacité thérapeutique82. L’hydratation doit être répétée plusieurs fois au cours de la journée;22 l’utilisation agressive d’émollients permet d’hydrater la peau et d’améliorer la fonction barrière de la peau.83
Bien que les changements de mode de vie puissent contribuer de manière significative à l’amélioration des signes et symptômes cliniques de la dermatite des mains, un traitement médical est parfois nécessaire pour obtenir un contrôle symptomatique supplémentaire. Le traitement médical est généralement initié de manière progressive : Le traitement de première intention consiste en des stéroïdes topiques, des immunomodulateurs topiques ou des rétinoïdes topiques, tandis que le traitement de deuxième intention consiste en une photothérapie, des radiations ionisantes ou un traitement systémique avec des stéroïdes oraux, des rétinoïdes oraux ou d’autres immunomodulateurs (c’est-à-dire le méthotrexate, la cyclosporine).28
Le Dr Hylwa est une résidente en médecine préliminaire à l’Université de Rochester. Elle commencera sa résidence en dermatologie à l’Université du Minnesota en 2012.
Le Dr Davis est professeur de dermatologie et président de la division de dermatologie clinique au sein du département de dermatologie de la Mayo Clinic de Rochester. Il s’intéresse particulièrement aux tests épicutanés et à la dermatite de contact allergique.
Le Dr Jacob, rédactrice en chef de la section Allergen Focus, dirige la clinique de dermatite de contact au Rady Children’s Hospital – University of California à San Diego, CA. Elle est également professeur clinique associé de pédiatrie et de médecine WOS (dermatologie) à l’Université de Californie, San Diego.
Divulgation : Le Dr Jacob est l’investigateur principal de l’essai Smartchoice USA PREA-2.