Partager
By Soumya Chatterjee, MD, MS, FRCP
Une femme de 58 ans a été admise pour un essoufflement et une éruption cutanée présente depuis trois semaines. À l’examen, elle présentait des paupières gonflées avec une teinte violacée, un érythème et des érosions focales du cou et du menton sous-mental, ainsi que de la partie supérieure de la poitrine, et des plaques violacées recouvrant les articulations métacarpophalangiennes (MCP) de ses mains (papules de Gottron). Elle était également gravement essoufflée et avait besoin d’un supplément d’oxygène. Elle n’a pas eu de fièvre, mais a eu une toux avec une expectoration minimale de flegme clair. Il n’y avait pas de synovite clinique, mais elle était légèrement faible dans ses muscles proximaux. Elle présentait des crépitants diffus aux bases pulmonaires, jusqu’aux zones médianes.
Les examens de laboratoire comprenaient un anticorps antinucléaire (ANA) négatif, des anticorps aux antigènes nucléaires extractibles (sauf un anticorps anti-U1-RNP de faible titre) et le panel d’anticorps antisynthétase. Sa créatine kinase était de 350 U/L (plage de référence : 30-220 U/L) et sa ferritine sérique était de 1237 ng/mL (plage de référence : 18-300 ng/mL). Les tests de fonction pulmonaire ont révélé une grave maladie pulmonaire restrictive avec une capacité vitale forcée à 63 % de la valeur prédite et un facteur de transfert (DLco) à 33 % de la valeur prédite. La tomographie informatisée thoracique à haute résolution (HRCT) a mis en évidence une pneumopathie interstitielle grave (pneumonie organisée et/ou pneumonie interstitielle) touchant principalement les zones pulmonaires moyennes et inférieures. Ces résultats étaient évocateurs d’une dermatomyosite (DM) avec ILD sévère.
Dermatomyosite MDA-5
Au cours des semaines suivantes, certaines des papules de Gottron se sont ulcérées.
Elle a également développé des papules sensibles focales et érythémateuses des paumes et de certains doigts. Sur la base de ces résultats, elle correspondait au phénotype clinique de la dermatomyosite à protéine 5 associée à la différenciation des mélanomes (MDA-5), dont le diagnostic a été confirmé lorsque l’anticorps MDA-5 est revenu positif.
Une fois les infections écartées, elle a été traitée par méthylprednisolone intraveineuse à forte dose, suivie de prednisone orale à 60 mg par jour. Malheureusement, la cyclophosphamide et le mycophénolate ont été refusés par son assurance. Sur la base de certaines données publiées sur le MDA-5 DM, elle a été mise sous tacrolimus oral. Cependant, elle n’a pas remarqué d’amélioration de sa respiration, bien que sa maladie de peau se soit stabilisée. L’hypoxie s’aggravant, son oxygène à domicile a été augmenté de 3 L/min à 6 L/min. Malgré un bon appétit, elle a continué à perdre du poids.
Alors que sa respiration continuait à se détériorer, des scanners HRCT thoraciques en série ont révélé des zones d’opacification en verre dépoli remplacées par un épaississement interstitiel et une fibrose dense, et une progression éventuelle vers des opacités réticulaires diffuses associées à une distorsion architecturale et une bronchiolectasie par traction. Elle a subi une bronchoscopie avec lavage broncho-alvéolaire (LBA) et une biopsie pulmonaire transbronchique. La biopsie pulmonaire a montré des cellules réactives de type 2 avec des zones éparses de fibrine intra-alvéolaire et des zones d’inflammation organisée. Des neutrophiles étaient présents à la fois dans les capillaires septaux ainsi que dans certaines zones de l’espace alvéolaire.
En fin de compte, une hypoxie nécessitant une ventilation en pression positive a nécessité l’admission dans l’unité de soins intensifs. Bien que le LBA ait été négatif pour les infections opportunistes, des antibiotiques à large spectre ont été commencés. Les besoins en oxygène ont continué à augmenter. Finalement, elle a montré des signes de défaillance multi-organique avec thrombocytopénie, transaminite et hématurie. Malgré l’escalade de l’oxygénothérapie, son état respiratoire a continué à décliner et elle a développé une hypotension nécessitant des vasopresseurs. Elle est finalement décédée d’un arrêt cardiaque secondaire à une insuffisance respiratoire.
Caractéristiques distinctes de la maladie
En 2005, Sato et al ont identifié un nouvel auto-anticorps reconnaissant une protéine de 140 kDa chez des patients atteints de DM cliniquement amyopathique (CADM, initialement appelé CADM-140). L’auto-antigène de 140 kDa a ensuite été identifié comme étant la protéine 5 associée à la différenciation du mélanome (MDA-5). Dans les premières études menées sur des cohortes japonaises, la plupart des patients étaient cliniquement amyopathiques et présentaient souvent une ILD à progression rapide. Finalement, Fiorentino et al ont établi un lien entre les résultats cutanés inhabituels du MCAD (ulcération et papules palmaires) et l’ILD et ont décrit son association avec l’anticorps anti-MDA-5.
Plus récemment, sur la base d’études de cohortes d’observation, des descriptions plus détaillées de la dermatomyosite à MDA-5 sont devenues disponibles. Le phénotype clinique représente un chevauchement d’une forme sévère de vasculopathie et d’une ILD à progression rapide. Les résultats uniques qui différencient la DM MDA-5 de la DM classique comprennent peu ou pas de myosite, une ulcération cutanée (affectant les plis latéraux des ongles, les papules de Gottron et les coudes), des papules palmaires sensibles et une ILD sévère. Les autres caractéristiques sont une perte de poids, des douleurs et/ou ulcérations buccales, des mains de mécanicien, un œdème des mains, une polyarthrite/arthralgie et une alopécie diffuse. Une hyperferritinémie et des ANA négatifs sont fréquents. Lorsque la maladie pulmonaire est sévère, il peut y avoir une réponse variable au mycophénolate et au tacrolimus ainsi qu’à de fortes doses de glucocorticoïdes. D’autres thérapies ont été rapportées avec un certain succès, notamment le basiliximab et la plasmaphérèse. Il a été constaté que si les patients atteints de MDA-5 DM ont une réponse favorable à un traitement initial, ils peuvent avoir un meilleur résultat à long terme.
Il y a eu des différences significatives dans le phénotype de la maladie pulmonaire entre les cohortes japonaises publiées et celles rapportées aux États-Unis. Les patients japonais ont assez souvent un résultat pulmonaire défavorable. En revanche, aux États-Unis, le pronostic est plus variable. Certains patients atteints d’une ILD sévère réfractaire aux immunosuppresseurs (y compris notre cas) sont morts d’une insuffisance respiratoire rapidement progressive en attendant une transplantation pulmonaire. Pourtant, d’autres patients ont une évolution relativement plus légère et répondent favorablement aux agents immunosuppresseurs. On ne sait pas exactement pourquoi cette différence est observée dans ces différentes populations de patients. Il a été proposé qu’il puisse y avoir des différences dans les facteurs de risque génétiques de l’hôte et les facteurs environnementaux qui sont nouveaux et encore non définis.
Le Dr Chatterjee dirige le programme de sclérodermie dans le département des maladies rhumatismales et immunologiques.
Partager
- dermatomyosite (DM) pneumopathie interstitielle (ILD) soumya chatterjee
.