Durée de la thérapie antimicrobienne dans la pneumonie acquise dans la communauté : Less Is More

Abstract

La pneumonie acquise dans la communauté (PAC) représente la cause la plus fréquente de morbidité et de mortalité liées aux infections dans le monde. Le traitement approprié de la PAC est difficile et parfois limité par la disponibilité à obtenir une identification rapide et opportune de l’agent étiologique afin d’initier ou de désescalader le traitement antimicrobien correct. Par conséquent, les prescripteurs choisissent souvent un traitement antimicrobien empirique en se basant sur leur jugement clinique, les schémas locaux de résistance aux antimicrobiens et, parfois, les attentes individuelles des patients. Ces problèmes peuvent contribuer à des traitements prolongés et inappropriés. Dans cette revue, nous discutons des preuves et des recommandations des directives internationales pour la gestion de la PAC et des essais cliniques qui ont spécifiquement abordé la durée de la thérapie antimicrobienne pour la PAC chez les adultes. Dans les essais contrôlés randomisés comparant l’efficacité clinique d’un traitement antimicrobien de courte durée à celle d’un traitement prolongé, aucune différence en termes de succès clinique, d’éradication bactérienne, d’événements indésirables et de mortalité n’a été observée. L’utilisation de biomarqueurs, tels que la procalcitonine, pour guider l’initiation et la durée d’une thérapie antimicrobienne peut réduire l’exposition totale aux antibiotiques et la durée du traitement, les coûts de santé et le risque de développer une résistance aux antimicrobiens. Dans la pratique clinique, les interventions de gestion des antimicrobiens peuvent améliorer la gestion de la PAC et contribuer à réduire la durée du traitement. Parfois, « moins, c’est plus » dans le cas de la PAC.

1. Introduction

La pneumonie acquise dans la communauté (PAC) est l’une des principales causes de morbidité et de mortalité dans le monde . L’incidence annuelle de la PAC varie de 5 à 11 cas pour 1000 adultes et on sait qu’elle varie nettement avec l’âge, étant plus élevée chez les très jeunes et les personnes âgées. Un large éventail d’agents pathogènes, dont des bactéries, des agents atypiques et des virus, peuvent être responsables de la PAC. Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) est l’agent pathogène bactérien le plus fréquemment à l’origine des PAC et peut représenter jusqu’à 50 % des cas. Parmi les autres agents pathogènes courants, citons Haemophilus influenzae (H. influenzae), Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp. et les virus de la grippe.

Plusieurs organisations professionnelles ont élaboré des lignes directrices pour améliorer le diagnostic et la prise en charge de la PAC en abordant la sélection et le moment du traitement antimicrobien et la transition du traitement intraveineux au traitement oral chez les patients hospitalisés (tableau 1) . Cependant, malgré le large éventail de recommandations, on dispose de moins de données concernant la durée appropriée de la thérapie antimicrobienne et il existe certaines divergences entre les directives publiées. Même si un traitement antimicrobien de 7 à 14 jours est la recommandation « traditionnelle » pour traiter la PAC dans la pratique clinique , la supériorité des régimes à long terme sur les régimes à court terme n’a pas été démontrée dans des essais contrôlés randomisés.

En 2007, l’Infectious Diseases Society of America (IDSA) et l’American Thoracic Society (ATS) ont publié les lignes directrices consensuelles pour la prise en charge de la PAC chez l’adulte : la recommandation était de traiter les patients atteints de PAC pendant au moins 5 jours (niveau de preuve I, recommandation forte) ; les patients doivent être afébriles pendant 48 à 72 heures et ne doivent pas présenter plus d’un signe d’instabilité clinique associé à la PAC avant l’arrêt du traitement (niveau de preuve II, recommandation modérée). En présence d’infections extrapulmonaires, telles que la méningite ou l’endocardite, ou si le traitement initial n’a pas été efficace contre l’agent pathogène isolé, une durée de traitement plus longue est suggérée (preuves de niveau III, recommandation faible). Dans une directive fondée sur des données probantes publiée précédemment, l’ATS recommandait un traitement antibiotique de 7 à 10 jours pour la pneumonie à pneumocoque et un traitement antimicrobien de 10 à 14 jours pour les agents pathogènes « atypiques » (preuves de niveau III) . Cependant, la ligne directrice de l’ATS a reconnu la possibilité de traiter les patients atteints de PAC pendant 5 à 7 jours lors de l’utilisation d’agents tels que l’azithromycine, qui a une demi-vie sérique et tissulaire prolongée .

Les lignes directrices de la British Thoracic Society (BTS) ont recommandé un traitement antimicrobien de 7 jours pour les patients pris en charge par la communauté et les patients admis à l’hôpital avec une pneumonie non compliquée peu ou modérément grave (grade C de l’énoncé de la ligne directrice, preuves insuffisantes) ; un traitement antimicrobien plus long a été suggéré en cas de pneumonie grave, qui peut être prolongé jusqu’à 14-21 jours en fonction de la réponse clinique et des données microbiologiques (par exemple si Staphylococcus aureus ou des bacilles entériques à Gram négatif sont suspectés ou confirmés comme étant l’agent causal de la PAC) (recommandation de grade C, preuves insuffisantes). Le groupe de travail conjoint de 2011 de la Société respiratoire européenne et de la Société européenne de microbiologie clinique et des maladies infectieuses (ERS/ESCMID) a recommandé de guider la durée du traitement en fonction de la réponse aux biomarqueurs tels que la procalcitonine ; dans tous les cas, la durée de l’antibiothérapie ne doit pas dépasser 8 jours chez les patients répondeurs, définis sur la base de critères cliniques, notamment la température corporelle et les paramètres respiratoires et hémodynamiques (guideline statement grade C2, insufficient evidence, résultant d’un ou plusieurs essais contrôlés randomisés (ECR) mais pas d’une revue systématique ou d’une méta-analyse) .

La définition de la durée optimale de la thérapie antimicrobienne semble être un élément important dans la gestion de la PAC. S’il est démontré que les traitements de courte durée sont aussi efficaces que les traitements de longue durée, la diminution de la durée du traitement peut avoir un effet significatif sur la consommation globale d’antibiotiques, favorisant ainsi les économies et réduisant le risque d’effets indésirables et la sélection d’organismes résistants aux médicaments . La durée optimale dépendra également du profil pharmacocinétique et pharmacodynamique de l’agent antimicrobien afin d’obtenir une concentration adéquate du médicament au site de l’infection pendant la durée nécessaire à la destruction des bactéries .

La base rationnelle de la thérapie antimicrobienne à court terme provient d’études in vitro sur le temps de destruction, démontrant une réduction significative de la charge bactérienne dans les 24 heures, lorsque l’antibiotique approprié est choisi ; de plus, pour les agents antimicrobiens présentant des propriétés de destruction dépendantes de la concentration, l’effet bactéricide est renforcé en atteignant le rapport le plus efficace entre l’aire sous la courbe de concentration en temps (AUC) et la concentration minimale inhibitrice (CMI) . Afin de résumer les données disponibles provenant des ECR publiés qui ont abordé spécifiquement la question de la durée du traitement de la PAC, nous avons concentré notre recherche sur les études comparant l’efficacité et la tolérabilité du même médicament, utilisé à la même dose quotidienne, pendant différentes durées de traitement. Nous avons ensuite examiné les études comparant les régimes antimicrobiens de courte durée à ceux de longue durée pour le traitement de la PAC.

2. Même régime antimicrobien, même dose et durée de traitement différente

Chez les patients atteints de PAC, plusieurs ECR ont montré que les régimes antimicrobiens de courte durée pouvaient être aussi efficaces que ceux de longue durée lorsque les patients étaient randomisés pour recevoir la même dose du même médicament pendant une durée différente (tableau 2). Dans un essai de non-infériorité randomisé, en double aveugle et contrôlé par placebo, mené aux Pays-Bas , les auteurs ont comparé un traitement de 3 jours et de 8 jours par amoxicilline (1 g par voie intraveineuse (IV) toutes les 6 heures) chez des patients adultes hospitalisés pour une PAC légère à modérée (score de l’indice de gravité de la pneumonie (ISP) ≤110). Les patients présentant une amélioration substantielle après un traitement initial de 3 jours ont été randomisés pour recevoir pendant 5 jours de l’amoxicilline orale (750 mg toutes les 8 heures) ou un placebo. Au total, 186 patients ont été inscrits à l’étude, dont 119 ont été randomisés au jour 3. Les groupes de traitement présentaient des caractéristiques de base similaires, à l’exception du nombre de fumeurs et des symptômes à l’admission, qui étaient plus graves dans le groupe de traitement de 3 jours. Les taux de guérison étaient similaires au jour 10 (93 % pour les deux groupes) et au jour 28 (90 % dans le bras de 3 jours contre 88 % dans le bras de 8 jours) ; les deux groupes présentaient une résolution des symptômes, un résultat radiologique, des événements indésirables et une durée moyenne d’hospitalisation similaires.

Un traitement de 5 jours à la ceftriaxone (1 g IV une fois par jour) s’est avéré aussi efficace qu’un traitement de 10 jours dans une cohorte d’adultes hospitalisés atteints de PAC . De la même manière, Siegel et al. ont comparé l’efficacité d’un traitement antimicrobien de 7 et 10 jours pour des patients hospitalisés souffrant d’une PAC modérément sévère : 52 anciens combattants ont d’abord été traités avec 2 jours de céfuroxime (750 mg IV toutes les 8 heures) et ont ensuite été répartis au hasard pour recevoir 8 jours ou 5 jours de traitement oral avec du céfuroxime axetil (500 mg toutes les 12 heures). Les taux de réussite clinique étaient similaires (90,9 % contre 87,5 %, respectivement), sans récidive lors du suivi.

La télithromycine, premier membre de la famille des cétolides, présente un spectre d’activité couvrant les agents pathogènes des voies respiratoires typiques et atypiques/intracellulaires, y compris les souches résistantes . Sa pharmacocinétique et sa pénétration tissulaire permettent une administration quotidienne unique sur une courte période. Dans le cadre d’un essai clinique de phase III multicentrique, randomisé, en double aveugle et en groupes parallèles, dont l’objectif principal était de déterminer l’équivalence de l’efficacité clinique de la télithromycine orale (administrée à la dose de 800 mg une fois par jour pendant 5 ou 7 jours) et de la clarithromycine orale (administrée à la dose de 500 mg deux fois par jour pendant 10 jours), Tellier et al. ont recruté 575 adultes non hospitalisés dans une unité de soins intensifs et des patients externes présentant des signes cliniques et radiologiques compatibles avec une CAP. Les chercheurs ont montré que l’efficacité clinique, les taux d’éradication bactérienne et la sécurité étaient comparables entre les schémas thérapeutiques à base de télithromycine (5 jours et 7 jours) et de clarithromycine (10 jours). En outre, des taux d’observance numériquement plus élevés (92,0 %) ont été observés dans le groupe télithromycine de 5 jours, par rapport au groupe télithromycine de 7 jours (90,1 %) et au groupe clarithromycine de 10 jours (85,1 %).

La gemifloxacine, une fluoroquinolone approuvée pour le traitement de la PAC, présente une activité de destruction dépendante de la concentration, ce qui semble favorable aux régimes antimicrobiens à courte durée et à forte dose . File Jr. et al. ont testé l’efficacité d’un traitement de courte durée à base de 320 mg de gemifloxacine une fois par jour pour le traitement ambulatoire de la PAC légère à modérée ; les chercheurs ont comparé un régime de 5 jours et un régime de 7 jours dans une étude multicentrique, en double aveugle, randomisée, menée auprès de 510 adultes, y compris ceux présentant des facteurs de risque connus, tels que des antécédents cardiaques (hypertension, cardiopathie ischémique et insuffisance cardiaque congestive) ou d’autres maladies connues pour avoir un effet négatif sur l’évolution de la pneumonie (par exemple, le diabète). Aucune différence dans les taux de guérison clinique n’a été identifiée ; en fait, la résolution clinique à la fin du traitement était de 96 % pour les deux schémas et était similaire lors du suivi (95 % contre 92 % dans les bras 5 jours et 7 jours, respectivement). S. pneumoniae a été l’agent pathogène le plus fréquemment isolé et son éradication bactérienne a été de 100 % dans le groupe de traitement de 5 jours, y compris pour les souches multirésistantes. Les taux de réponse bactérienne à la fin du traitement étaient de 94 % et 96 % pour le groupe de 5 jours et de 7 jours, respectivement, et de 91 % pour les deux groupes lors du suivi. Les deux régimes de gemifloxacine ont été bien tolérés. L’abandon du médicament à l’étude en raison d’effets indésirables a été peu fréquent : 1,2 % dans la cohorte de 5 jours et 2 % dans celle de 7 jours. L’élévation des taux d’alanine aminotransférase (ALT) et d’aspartate aminotransférase (AST) était l’événement indésirable lié au médicament le plus fréquent, sans différence entre les deux groupes après ajustement des taux de base. La diarrhée et les éruptions cutanées étaient les seuls autres effets indésirables survenus à une fréquence >2% dans l’une ou l’autre des cohortes. Il convient de noter que l’incidence des éruptions cutanées était plus faible dans le groupe de 5 jours (0,4 % contre 2,8 % dans le groupe de 7 jours, ) ; de plus, aucun événement indésirable grave lié au traitement n’a été signalé dans le groupe de 5 jours, par rapport à trois événements indésirables graves liés au traitement dans le groupe de 7 jours, ce qui suggère une meilleure tolérance potentielle d’un schéma thérapeutique plus court. Dans un autre essai, une dose de 750 mg de lévofloxacine une fois par jour pendant 5 jours s’est avérée aussi efficace que 500 mg pendant 10 jours. Cependant, dans cette étude, l’efficacité du traitement de courte durée seul n’a pas pu être évaluée, car deux doses différentes ont été utilisées .

Les essais susmentionnés ont tous été inclus dans une méta-analyse récente de Dimopoulos et al . Les auteurs ont comparé les régimes de monothérapie à court (≤7 jours) et à long (différence ≥2 jours) cours pour la PAC, confirmant que la thérapie antimicrobienne à court cours était équivalente à la durée standard de la thérapie pour les taux de guérison clinique et d’éradication bactérienne, les rechutes, les événements indésirables et la mortalité. Cependant, il reste à établir si ces résultats peuvent être étendus aux régimes combinés ; de plus, il est nécessaire de mener des essais cliniques recrutant des patients atteints de PAC sévère, afin d’évaluer l’efficacité et la tolérance d’une thérapie antimicrobienne de courte durée dans ce contexte spécifique.

3. Régimes antimicrobiens à court terme versus à long terme

L’azithromycine est l’un des antimicrobiens les plus couramment étudiés lors de la comparaison des traitements à court et à long terme dans la PAC , en raison de sa longue demi-vie et de ses concentrations pulmonaires élevées. Il a été démontré que les concentrations d’azithromycine dans le tissu pulmonaire restent supérieures à la concentration minimale inhibitrice (CMI) des principaux pathogènes respiratoires jusqu’à 4 jours après l’administration d’une dose unique de 500 mg . O’Doherty et Muller ont évalué l’efficacité et la tolérabilité d’un traitement de 3 jours, une fois par jour, par l’azithromycine (500 mg/jour), en comparaison avec la clarithromycine (250 mg deux fois par jour pendant 10 jours), dans le traitement oral de 203 patients adultes ambulatoires atteints de CAP légère à modérée. Les taux de réussite clinique (94 % contre 95 %, respectivement) étaient similaires, ce qui suggère une efficacité égale des deux régimes. 97 % des agents pathogènes isolés ont été éradiqués dans le groupe azithromycine, contre 91 % dans le groupe clarithromycine. Il est important de noter que l’azithromycine, mais pas la clarithromycine, a permis d’éradiquer toutes les infections de base à H. influenzae, ce qui est conforme aux études précédentes, qui avaient montré l’activité in vitro supérieure de l’azithromycine contre H. influenzae, par rapport à la clarithromycine. L’incidence des effets indésirables liés au traitement était similaire dans les deux groupes (14% pour l’azithromycine contre 13% pour la clarithromycine). Cependant, le traitement par la clarithromycine a entraîné deux événements indésirables graves liés au traitement, qui ont provoqué un arrêt prématuré du traitement. En revanche, aucun des patients du groupe azithromycine n’a interrompu son traitement en raison d’événements indésirables. En outre, des anomalies des tests de la fonction hépatique ont été détectées plus fréquemment dans le groupe traité par la clarithromycine (3 % contre 1 %, respectivement), mais cette différence n’était pas statistiquement significative (). Des résultats similaires ont été rapportés dans d’autres études en faveur de traitements plus courts à l’azithromycine.

En 1990, Schonwald et al. ont comparé un traitement de 5 jours à l’azithromycine orale (500 mg le jour 1, 250 mg les jours 2 à 5) et un traitement de 10 jours à l’érythromycine orale (500 mg une fois par jour), pour le traitement de 101 patients âgés de 12 à 80 ans atteints de pneumonie atypique . Il n’y avait pas de différence dans les taux de guérison clinique et l’azithromycine était mieux tolérée que l’érythromycine. Dans une étude ouverte, randomisée et multicentrique comparant l’efficacité et la sécurité d’un traitement de 3 jours par l’azithromycine à un traitement de 10 jours par la roxithromycine pour le traitement de la pneumonie atypique, 150 adultes hospitalisés ont été randomisés pour recevoir soit de l’azithromycine orale (500 mg une fois par jour pendant 3 jours), soit de la roxithromycine (150 mg deux fois par jour pendant 10 jours). Les taux de guérison clinique (98,9% contre 94,3%, respectivement) et les effets indésirables (2,2% contre 5,7%, respectivement) étaient équivalents. Deux études ont évalué l’utilisation d’une dose unique d’une formulation d’azithromycine sous forme de microsphères. Dans une étude de phase III, multicentrique, randomisée et en double aveugle, Drehobl et al. ont comparé l’efficacité et l’innocuité d’une dose unique de 2 g de microsphères d’azithromycine à celles d’une formulation à libération prolongée de clarithromycine (1 g/jour pendant 7 jours) pour le traitement de 501 patients adultes externes atteints de PAC légère à modérée. Les taux de guérison clinique étaient similaires dans les deux bras : 92,6 % pour les microsphères d’azithromycine et 94,7 % pour la clarithromycine à libération prolongée, respectivement. En outre, les deux schémas thérapeutiques étaient aussi efficaces pour éradiquer les agents pathogènes bactériens (91,8 % contre 90,5 %, respectivement). Les deux médicaments ont été bien tolérés. Il convient de noter que tous les patients traités par les microsphères d’azithromycine se sont entièrement conformés au traitement actif, alors que 6 % des patients traités par la clarithromycine n’ont pas suivi la totalité du traitement de 7 jours. À l’avenir, les avantages liés à l’observance d’un traitement à dose unique avec des microsphères d’azithromycine est l’utilisation potentielle en tant que thérapie sous observation directe qui peut réduire la probabilité d’échecs de traitement et l’émergence de pathogènes résistants.

D’Ignazio et al. ont réalisé une étude de non-infériorité randomisée, en double aveugle, comparant une cure de 7 jours de lévofloxacine (500 mg/jour) à une dose unique de 2 g de microsphères d’azithromycine chez 427 adultes atteints de PAC légère à modérée . Les taux de guérison clinique (89,7 % contre 93,7 %, respectivement) et d’éradication bactérienne (90,7 % contre 92,3 %, respectivement) étaient équivalents. Des effets indésirables liés au traitement ont été signalés chez 19,9 % des sujets recevant l’azithromycine et 12,3 % de ceux recevant la lévofloxacine (). La plupart des effets indésirables étaient de gravité légère à modérée ; la diarrhée était la plus fréquente, survenant chez 12,3 % et 4,7 % des patients sous azithromycine et lévofloxacine, respectivement (). Les événements indésirables n’ont pas affecté de manière significative les taux d’observance, qui étaient élevés dans les deux groupes (100 % dans le bras azithromycine contre 95,3 % dans le bras lévofloxacine).

Dans un essai multicentrique, randomisé, en double aveugle, contrôlé actif, en groupes parallèles, Léophonte et al. ont comparé l’efficacité et l’innocuité d’un traitement de 7 jours à la gémifloxacine (320 mg une fois par jour) à celles d’un traitement de 10 jours à l’amoxicilline/clavulanate (1 g/125 mg trois fois par jour) pour le traitement de la PAC d’origine pneumococcique présumée. Sur la base de la stratification de la ligne directrice de l’ATS, pas plus de 17 % des patients de chaque groupe de traitement ont été classés comme présentant un risque grave de mortalité due à la PAC. Plus de 91 % des patients de chaque groupe étaient hospitalisés au moment de la randomisation. La gemifloxacine en traitement court s’est avérée au moins aussi efficace que l’amoxicilline/clavulanate en traitement long. Les taux de guérison clinique pour les groupes gemifloxacine et amoxicilline/clavulanate étaient respectivement de 95,3 % et 90,3 % à la fin du traitement et de 88,7 % et 87,6 % lors du suivi. Les taux de réponse bactériologique étaient de 96,3 % dans le groupe gemifloxacine et de 91,8 % dans le groupe amoxicilline/clavulanate à la fin du traitement, et de 87,2 % et 89,1 %, respectivement, lors du suivi. Il est important de noter que lorsque la gravité de la PAC (risque de mortalité) ou la bactériémie au moment du dépistage étaient prises en compte, la gemifloxacine était associée à un taux de réponse plus élevé que l’amoxicilline/clavulanate. En effet, les patients présentant un risque grave de mortalité lié à la PAC ont obtenu des taux de réussite de 100 % dans le groupe gemifloxacine et de 88 % dans le groupe amoxicilline/clavulanate ; chez les patients bactériémiques, les taux de réussite clinique étaient de 100 % dans le groupe gemifloxacine et de 91 % dans le groupe amoxicilline/clavulanate. Des événements liés au médicament ont été signalés par 18,6 % des patients du groupe gemifloxacine et 22,9 % des patients du groupe amoxicilline/clavulanate. Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés (incidence ≥5%) étaient l’insomnie, la diarrhée et les céphalées dans le groupe gémifloxacine (11,4%, 8,4% et 5,4%, respectivement) et la diarrhée, et l’insomnie dans le groupe amoxicilline/clavulanate (13,1% et 5,2%, respectivement). Il n’y a pas eu de différences statistiquement significatives entre les groupes de traitement pour les effets indésirables dont l’incidence était ≥5%. La proportion d’abandons dus à des effets indésirables était plus faible dans le groupe gemifloxacine (8,4 %), par rapport au groupe amoxicilline/clavulanate (9,8 %).

Dans une méta-analyse de quinze essais randomisés, Li et al. ont comparé un traitement de courte durée (7 jours ou moins) à un traitement de longue durée (plus de 7 jours) pour le traitement de la PAC légère à modérée . Même si 4 des classes d’antibiotiques les plus couramment utilisées pour le traitement de la PAC (macrolides, fluoroquinolones, bêta-lactamines et kétolides) étaient représentées dans ces essais, la plupart d’entre eux portaient sur l’utilisation à court terme de l’azithromycine. Aucune différence en termes de succès clinique, d’éradication bactérienne, d’effets indésirables et de mortalité n’a été constatée.

Ces résultats confirment que des traitements courts de la PAC peuvent être aussi efficaces que des traitements plus longs (tableau 3) ; en outre, un traitement de courte durée peut améliorer l’observance du patient, réduire les effets indésirables et minimiser l’émergence de la résistance bactérienne. Dans la pratique clinique, les interventions de gérance antimicrobienne peuvent améliorer la gestion de la PAC et peuvent aider à réduire la durée du traitement .

4. Procalcitonine Guidage de l’antibiothérapie dans les PAC

Ces dernières années, la procalcitonine (PCT) est apparue comme un biomarqueur diagnostique et pronostique utile dans les infections bactériennes . Plusieurs études ont proposé des algorithmes basés sur la PCT pour guider l’initiation et la durée de la thérapie antimicrobienne chez les patients atteints de CAP . Dans un ECR portant sur 172 patients ambulatoires à faible risque atteints de PAC, Long et al. ont randomisé les patients pour qu’ils reçoivent un traitement antimicrobien standard ou guidé par la PCT . Dans le groupe témoin, le traitement antimicrobien était basé sur les directives actuelles. L’initiation du traitement antimicrobien dans le groupe PCT était basée sur un algorithme utilisant les taux sériques de PCT . Les valeurs de PCT étaient en corrélation avec la gravité de la PAC, évaluée par le PSI. La prescription d’antibiotiques à l’admission (84,4 % dans le groupe guidé par la procalcitonine contre 97,5 % dans le groupe témoin) et l’exposition totale aux antibiotiques (risque relatif (RR) 0,55, intervalle de confiance à 95 % (IC) : 0,51-0,60) ont été réduites dans le groupe PCT par rapport au groupe témoin. En outre, la durée médiane du traitement antimicrobien était de deux jours plus courte dans le groupe PCT (5 jours, IQR 3-6) que dans le groupe témoin (7 jours, IQR 5-9, ). Les résultats cliniques, de laboratoire et radiologiques étaient similaires dans les deux groupes lors du suivi de 4 semaines.

Christ-Crain et al. ont rapporté des résultats similaires dans un essai d’intervention ouvert impliquant 302 patients avec toutes les sévérités de PAC admis au service des urgences . Chez 15 % des patients du groupe PCT et chez 1 % des patients du groupe témoin, les antibiotiques n’ont pas été administrés à l’admission () ; les conseils du PCT ont réduit l’exposition totale aux antibiotiques (RR 0,52 ; IC à 95 % 0,48-0,55, ) et la durée du traitement antimicrobien (médiane de 5 jours contre 12 jours, ). Le résultat clinique au cours du suivi était similaire dans les deux groupes. Il est à noter que seuls les patients du groupe PCT ayant un score PSI élevé (classes IV et V) ont eu une durée de traitement significativement plus longue, par rapport aux patients ayant un score PSI faible (classes I à III). De même, uniquement dans le groupe PCT, la durée moyenne du traitement antimicrobien était significativement plus longue chez les patients présentant des hémocultures positives, par rapport aux patients présentant des hémocultures négatives. À l’admission, les patients décédés au cours de l’étude présentaient des niveaux de PCT significativement plus élevés, par rapport aux patients ayant survécu (0,7 μg/L (intervalle interquartile (IQR) 0,4-3) contre 0,45 (IQR 0,2-2), ) ; au contraire, les niveaux de protéine c-réactive (CRP) étaient similaires, suggérant ainsi que la PCT pourrait être un marqueur pronostique plus fiable que la CRP.

Dans une récente méta-analyse de données individuelles de patients portant sur quatorze essais randomisés, Schuetz et al. ont évalué l’impact d’une stratégie thérapeutique basée sur la PCT pour réduire l’utilisation d’antibiotiques chez les patients hospitalisés souffrant d’infections aiguës des voies respiratoires (IRA) . Les auteurs ont constaté que les algorithmes guidés par PCT étaient associés à une réduction de l’exposition aux antibiotiques dans différents contextes cliniques et pour différents diagnostics d’IRA. Dans l’ensemble, aucune différence n’a été constatée dans les taux de mortalité et d’échec thérapeutique. Ces résultats ont été confirmés lors de l’analyse du sous-groupe de patients atteints de PAC : il n’y avait aucune différence de mortalité dans le groupe PCT par rapport aux témoins (9,2 % contre 10,8 %, odds ratio ajusté (aOR 0,89 (IC 95 % 0,64-1.23)), alors que le risque d’échec thérapeutique était plus faible dans le groupe PCT (19,1% contre 23,4%, aOR 0,77 (IC 95% 0,62-0,96), ) ainsi que la durée de la thérapie antimicrobienne (médiane 7 contre 10 jours ; différence ajustée en jours -3,34, IC 95% -3,79 à -2,88, ).

5. Conclusions

Il y a quelques messages cliniques importants qui peuvent être tirés de cette revue des études abordant la question de la durée de la thérapie antimicrobienne pour la PAC. Premièrement, les régimes de courte durée peuvent être aussi efficaces que les régimes de longue durée pour le traitement de la PAC. Deuxièmement, l’utilisation de la PCT intégrée dans les algorithmes cliniques peut avoir un impact clinique et de santé publique significatif pour réduire l’exposition aux antibiotiques, les coûts de santé et le risque de développer une résistance aux antimicrobiens. Les efforts mondiaux de gestion des antimicrobiens devraient se concentrer sur la durée appropriée de la thérapie antimicrobienne. Parfois, « moins est plus » dans la PAC.

Conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.