Bulletin (juillet – septembre 1999 Vol.7 n°3.)
EMPOISONNEMENT AU MONOXYDE DE CARBONE
ผู้ป่วยชายไทยอายุ 40 ปี อาชีพรับจ้าง
อาการสำคัญ : หมดสติมา 2 ชม.
ประวัติปัจจุบัน : ผู้ป่วยทำงานสูบน้ำในท่อประปา โดยทำการสูบน้ำออกจากท่อก่อนจะซ่อม ใช้เครื่องสูบน้ำ แบบใช้น้ำมัน ทุกครั้งที่ใช้จะมีกลิ่นน้ำมัน เมื่อสูบน้ำไปได้ระยะเวลาหนึ่ง ระดับน้ำจะลดต่ำจนสูบไม่ได้ ต้องเคลื่อนย้าย เครื่องสูบน้ำให้ลึกลงไปอีก2 ชม. PTA หลังใช้เครื่องสูบน้ำ ผู้ป่วยปีนลงในท่อประปาเพื่อเคลื่อนเครื่องสูบน้ำ ขณะเครื่องทำงาน ผู้ป่วยได้กลิ่นน้ำมันและแสบตาเหมือนทุกครั้ง หลังจากนั้นประมาณ 30 นาทีรู้สึกเหนื่อย แน่นหน้าอก จึงเดินกลับ ระหว่างทางเหนื่อยมากขึ้นจนต้องนั่งพัก จากนั้นหมดสติ เพื่อนร่วมงานอีกคนมาพบจึงช่วยปฐมพยาบาลในท่อประปา ประมาณ 30 นาที หลังจากนั้นเพื่อนที่ลงไปช่วยหมดสติเหมือนผู้ป่วย เพื่อนร่วมงานคนอื่นจึงรีบพามาห้องฉุกเฉิน
ประวัติส่วนตัว : ไม่มีโรคประจำตัว และไม่เคยเจ็บป่วยร้ายแรง
ตรวจร่างกาย : T 36 ํC, PR 125/min régulière, PA 123/57mmHg, RR 40/min
Saturation en O2 (oxymètre de pouls) 84%
Inconscient avec décortication, pupilles 4 mm molles réagissent à la lumière, œil de poupée +ve
เพื่อนร่วมงานที่ช่วยปฐมพยาบาลผู้ป่วย เสียชีวิตก่อนมาถึงโรงพยาบาล
การรักษาเบื้องต้น : Masque à oxygène avec poche 10 L/min ประมาณ 15 นาที ผู้ป่วยรู้สึกตัว
ตรวจร่างกายซ้ำ niveau de conscience et contenu – bon, pupilles 3 mm bien réagissent
Réflexe 2+, signe de Babinski – réponse plantaire
Cœur &Poumons &Abdomen – dans les limites normales
การตรวจทางห้องปฎิบัติการ : NFS : Hb 14,2 mg%, Hct 39,8%, WBC 12 000/mm3 (N 62,8%, L 23,2%), Plaquettes 176 x 103 /mm3
Glycémie 144 mg%, BUN/Cr 15/1.1 mg%, Na 138, K 3.2, Cl 108, HCO3 25 mEq/L, Ca 11.4 mg%, CPK 104 u/L, LDH 382 u/L Gaz du sang artériel : pH 7.355, pCO2 43.7 mmHg, pO2 275.8 mmHg
หลังจากนั้นผู้ป่วยรู้สึกตัวดีตลอด สามารถตอบคำถามได้ ไม่มีอาการเหนื่อย อยู่ที่ห้องฉุกเฉินได้ประมาณ 6 ชั่วโมง ผู้ป่วยขอไปรับการรักษาต่อที่โรงพยาบาลอื่นตามสิทธิประกันสังคม (ผลการตรวจ carboxyhémoglobine ของผู้ป่วย = 95% และของเพื่อนร่วมงานที่เสียชีวิต = 97%)
กลไกการเป็นพิษของ CO เกิดจาก hypoxie tissulaire โดยที่ CO จะจับกับ hémoglobine (Hb) ได้ดีกว่า O2 200-250 เท่า และยังมีผลทำให้ oxygène-courbe de dissociation de l’hémoglobine เลื่อนไปทางซ้าย ผลทั้งหมดนี้ทำให้ oxygène ไม่สามารถเข้า tissu ได้
กลไกอีกประการที่พบ เชื่อว่าเกิดจาก monoxyde de carbone ที่อยู่ละลายในเลือดมากกว่า carboxyhémoglobine (COHb) โดยที่จะไปทำให้เกิด réoxygénation blessure ตามหลัง hypoxie tissulaire เพราะพบพยาธิสภาพของการ oxydation ของโปรตีนและกรดนิวคลิอิก รวมทั้ง peroxydation lipidique ด้วย
การเป็นพิษจาก CO มีอาการและอาการแสดงที่ไม่เฉพาะเจาะจง ไม่มี pathognomonique signes อาการและอาการแสดงส่วนใหญ่เกิดจากภาวะ hypoxie ของระบบประสาท ระบบหัวใจและหลอดเลือด อาการพบได้บ่อยคือ ปวดศีรษะ (91%), มึนงง (77%), คลื่นไส้อาเจียน (47%) อาการอื่นๆได้แก่ หมดสติ, ชัก, syndrome grippal, angine ผู้ป่วยอาจมีอาการเล็กน้อยคือ ปวดมึนศีรษะ หรือ รุนแรงจนหมดสติ ชัก หยุดหายใจและเสียชีวิตได้ อาการเหล่านี้สามารถเกิดจากสาเหตุอื่น ได้หลายอย่าง ทำให้การวินิจฉัยเป็นไปได้ยาก การตรวจร่างกายจะพบ tachypnée, tachycardie, hypotension ส่วนลักษณะเฉพาะเจาะจง ที่บรรยายไว้คือ peau rouge cerise, lèvres พบได้น้อยมากประมาณ 2-3% การเป็นพิษจาก CO ยังทำให้เกิด acidose lactique, ischémie myocardique, rhabdomyolyse
การเป็นพิษจาก CO ยังทำให้เกิดความผิดปกติทางระบบประสาทและจิตใจตามมาในภายหลัง (troubles neuropsychiatriques retardés) พบได้ 10-30% ของผู้ป่วย เริ่มมีอาการ 3-240 วัน หลังจากการได้รับ CO อาการเป็นได้ตั้งแต่ไม่มีอาการแต่ตรวจพบจากแบบทดสอบทาง neuropsychologique จนถึงสมองพิการและเสียชีวิต ความผิดปกติที่พบได้แก่ ปวดศีรษะเรื้อรัง, บุคลิกภาพเปลี่ยนแปลง, ความสามารถในการเข้าใจลดลง (déficits cognitifs), parkin- sonisme, incontinence, aphasie, apraxie, cécité corticale, déficits neurologiques focaux, démence และ psychose
ผู้ป่วยประมาณ 50-75% จะดีขึ้นหรือหายใน 1 ปี แต่ที่เหลือจะไม่ดีขึ้น เลวลง และเสียชีวิตได้
| ตารางแสดงความสัมพันธ์ระหว่างระดับของ COHb ในเลือดกับอาการและอาการแสดง | |
| COHb | Clinique |
| <10% | Asymptomatique |
| 10-20% | Angine instable dans une maladie coronarienne |
| 20-30 % | Maux de tête, vertiges |
| 30-50 % | Maux de tête sévères, vomissements, troubles de la conscience |
| >50 % | Coma, convulsions, détresse respiratoire, décès |
การใช้ oxymètre de pouls ไม่ค่อยได้ประโยชน์ เพราะตรวจวัด COHb และ oxyhémoglobine ที่ความยาวคลื่นเดียวกัน ทำให้วัด saturation en oxygène ได้สูง
การตรวจอื่นๆ ได้แก่ gaz du sang artériel (ดู acidose), électrolytes, glucose plasmatique, CPK, ECG ส่วน tomographie par ordinateur ของสมองไม่ช่วยในการวินิจฉัย แต่ในผู้ป่วยบางราย อาจทำในกรณีที่ไม่แน่ใจว่ามีโรคทางระบบประสาทร่วมด้วย
การรักษาต้องทำทันทีที่สงสัยหรือวินิจฉัยได้ว่าเป็นพิษจาก CO โดยรักษาตามความรุนแรงของอาการ ไม่ใช่ตามระดับ COHb การรักษาเริ่มจากการนำผู้ป่วยออกจากแหล่งของ CO การทำการกู้ชีวิตให้ทำหลังจากเคลื่อนย้ายผู้ป่วยแล้ว การรักษาที่เป็นหัวใจสำคัญคือ การให้oxygène 100% โดยเร็ว เพราะการกำจัด CO ออกจากร่างกายขึ้นอยู่ ventilation minute, ระยะเวลาที่สัมผัส CO และ FiO2 พบว่าการให้ oxygène 100% จะลดระยะครึ่งชีวิตของ CO จาก 4-6 ชั่วโมงเป็น 1 ชั่วโมง นอกจากนี้ oxygène จะไปช่วยแก้ไขภาวะ hypoxie tissulaire การรักษาอื่นๆ ประกอบด้วยการรักษาตามอาการที่มี
เอกสารประกอบการเรียบเรียง
- Tomaszewski C. Intoxication au monoxyde de carbone, une sensibilisation et une intervention précoces peuvent sauver des vies. Postgrad Med J 1999;105:39-40,43-8,50.
- Ernst A, Zibrak JD. L’empoisonnement au monoxyde de carbone. N Engl J Med 1998;339:1603-8.
- Balzan MV, Agius G, Debono AG. Intoxication au monoxyde de carbone : facile à traiter mais difficile à reconnaître. Postgrad Med J 1996;72:470-3.
.