Aux rédacteurs en chef :
Nous avons lu avec intérêt l’article de Capelastegui et al. 1 sur la validation des règles d’évaluation de la gravité pour la gestion de la pneumonie acquise en communauté (PAC). Les auteurs ont conclu que les indices CURB-65 (confusion, urée >7 mmol-L-1, fréquence respiratoire ≥30-min-1, faible pression artérielle systolique (<90 mmHg) ou diastolique (≤60 mmHg) et âge ≥65 ans) et CRB-65 recommandés par la British Thoracic Society sont effectivement utiles et faciles à appliquer dans la pratique clinique quotidienne, contribuant ainsi à la stratification du risque et à la prise en charge, comme l’ont démontré Lim et al. 2.
Avec les tendances démographiques actuelles, la proportion de la population âgée est appelée à augmenter. À l’échelle mondiale, le nombre projeté de personnes âgées de ≥65 ans doublera entre 2000 et 2030 3. De plus, la PAC est fréquente chez les personnes âgées et est associée à une mortalité élevée 4. Nous notons que l’âge moyen des patients rapporté dans Capelastegui et al. 1 et Lim et al. 2 était respectivement de 64,1 et 61,8 ans. Dans une étude prospective de patients âgés de ≥65 ans atteints de PAC (âge moyen±sd de 81,1±7,9 ans), nous avons rapporté que la sensibilité et la spécificité du CURB pour prédire le décès étaient respectivement de 81 et 52% 5. Le chiffre de spécificité de cette cohorte âgée était beaucoup plus faible que dans d’autres études de patients plus jeunes 2, 6, 7. En raison de cette faible spécificité, les critères CURB-65, dans leur forme actuelle, ne sont pas idéaux pour évaluer les patients âgés atteints de PAC.
Dans la même étude, nous avons constaté que le critère de l’urée n’avait qu’une signification limite et nous avons averti que le seuil d’urée de >7 mmol-L-1 dans les critères CURB pourrait ne pas être un paramètre suffisamment spécifique 5. Cela peut être dû au fait que l’insuffisance rénale chronique est plus répandue dans la population âgée, et que la déshydratation, qui est fréquente chez les patients âgés souffrant de troubles aigus, peut également contribuer à un taux d’urée plus élevé 8. Dans ce contexte, nous avons entrepris d’évaluer si le fait d’augmenter le seuil d’urée, tout en conservant les autres critères du CURB-65 tels quels, améliorerait la spécificité et la valeur prédictive positive (VPP) des critères pour prédire la mortalité.
Les analyses ont été menées sur la base des données de deux études de cohorte prospectives 5, 7, qui ont été réalisées dans un seul institut au Royaume-Uni en utilisant des critères d’inclusion et d’exclusion similaires. Bien que tous les âges aient été inclus dans la première étude 7, dans la deuxième étude, seules les personnes âgées de ≥65 ans ont été incluses 5. Par conséquent, la cohorte de compilation comprenait un plus grand nombre de patients âgés atteints de PAC et un âge moyen plus élevé (âge moyen±sd 70,3±18,2 ans) par rapport aux études précédemment rapportées.
Un total de 193 patients ont été inclus dans l’analyse actuellement rapportée. On a émis l’hypothèse que l’augmentation du seuil d’urée chez les personnes âgées améliorerait la spécificité du CURB-65. Cette hypothèse a été testée en augmentant le seuil d’urée de 2 mmol-L-1 à chaque fois à partir du seuil d’urée actuellement recommandé de >7 mmol-L-1 (c’est à dire CU9RB-65 avec un seuil d’urée >9 mmol-L-1, CU11RB-65 utilisant un seuil d’urée >11 mmol-L-1 et CU13RB-65 utilisant un seuil d’urée >13 mmol-L-1), et les sensibilités, spécificités, VPP et valeurs prédictives négatives (VPN) de ces indices pour prédire l’issue de la mortalité à 6 semaines ont été examinées.
Il a été constaté que la spécificité et la VPP augmentent effectivement avec un seuil d’urée croissant, mais qu’il y avait une baisse correspondante de la sensibilité. Une augmentation linéaire des VPP a été observée ainsi qu’une légère diminution des VPN. Les sensibilités, spécificités, VPP et VPN résultantes sont présentées dans le tableau 1⇓ en comparaison avec les valeurs correspondantes pour la prédiction du décès par CU7RB-65 (seuil d’urée >7 mmol-L-1) dans la même cohorte.
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Sensibilités, spécificités, VPP et VPN pour les différents indices en utilisant des seuils d’urée de plus en plus élevés dans CURB-65# pour prédire le décès lorsque le score total est ≥3
Une grande étude prospective pour vérifier ces résultats est certainement souhaitable, en particulier compte tenu de la tendance démographique au vieillissement de la population. Bien que nous soyons d’accord avec le commentaire éditorial d’Ewig et al. 9 selon lequel, à l’heure actuelle, le CURB-65 (confusion, urée >7 mmol-L-1, fréquence respiratoire ≥30-min-1, pression artérielle basse et âge ≥65 ans) et le CRB-65 devraient être les outils de choix pour l’évaluation de la gravité dans les pneumonies communautaires, il est possible d’améliorer la spécificité de l’identification des véritables cas graves chez les adultes plus âgés en élevant le seuil d’urée à une valeur plus discriminante.