Et si Beveridge faisait un reportage aujourd’hui ?

Il doit, cependant, être incroyablement peu probable qu’il examine le NHS actuel et le système de soins sociaux de l’Angleterre et qu’il conclue que les deux ne fonctionnent tout simplement pas bien ensemble.

Il noterait qu’il y a beaucoup plus de patients âgés avec des conditions multiples et que la médecine moderne a longtemps été en mesure de sauver de nombreuses personnes avec des conditions durables qui seraient mortes dans les décennies précédentes. Aider les personnes souffrant d’affections multiples ou durables à bien vivre peut dépendre autant des soins sociaux que de la santé.

Il repenserait aux plans provisoires de Stephen Dorrell pour la réforme des soins sociaux, aux millions de brochures écrites depuis lors, à la Commission royale sur les soins de longue durée (acceptée en Ecosse, rejetée en Angleterre) au rapport Dilnot (maintenant parqué, et très probablement mis en boîte), à la Commission Barker du King’s Fund et à bien d’autres choses encore. Et il a décidé qu’il était temps d’agir.

Il a conclu que personne n’est bien servi par deux systèmes distincts gérés sur deux ensembles de principes résolument différents, et il a recommandé que les deux deviennent un.

Avant de deviner ce qu’il pourrait recommander, il convient de rappeler à quel point le monde a changé depuis 1942 – et donc pourquoi Beveridge serait déconcerté. En 1942, le problème n’était pas la croissance et le vieillissement de la population. C’était plutôt l’inverse. Le taux de natalité avait chuté dans les années 1930 et « avec son taux de reproduction actuel, la race britannique ne peut pas continuer… les femmes au foyer en tant que mères ont un travail vital à faire pour assurer la continuité adéquate de la race britannique », déclarait Beveridge.

Les femmes auraient pu se déverser dans la main-d’œuvre en temps de guerre, construisant des bombes, livrant des Spitfires, dotant l’industrie de personnel. Mais seule une femme mariée sur huit avait travaillé avant la guerre, et il faudra attendre le début des années 1960 pour que toutes les entreprises et professions cessent d’exiger des femmes qu’elles abandonnent leur travail au moment du mariage. L’âge de fin de scolarité est de 14 ans. En termes de pourcentage, presque personne ne va à l’université. Les taux et les seuils d’imposition étaient spectaculairement différents de ceux d’aujourd’hui. La Grande-Bretagne possède encore un empire. L’économie n’était pas du tout mondiale et les banques n’étaient pas ce qu’elles sont aujourd’hui. L’espérance de vie à 65 ans était d’une douzaine d’années, et non de plus de 20 ans comme aujourd’hui. Il y avait moins de 200 000 personnes âgées de plus de 85 ans contre 1,5 million aujourd’hui. Et ainsi de suite.

Il reconnaîtrait le NHS comme la réalisation de sa fameuse « hypothèse A » – que pour que son nouveau système de sécurité sociale fonctionne, il devait y avoir « un service national de santé pour la prévention et le traitement complet disponible pour tous les membres de la communauté » et « sans frais à aucun moment ».

Il reconnaîtrait, à peu près, le système actuel de pension d’État. Mais il serait horrifié lorsqu’il regarderait le reste de la sécurité sociale – une structure que les politiciens de tous les partis appellent aujourd’hui, de manière dévalorisante et trompeuse, « l’aide sociale ». Beveridge a construit son système de sécurité sociale autour de l’assurance nationale – une société du type « quelque chose pour quelque chose ».

« Une prestation en échange de contributions, plutôt que des allocations gratuites de l’État, c’est ce que le peuple de Grande-Bretagne désire », déclarait-il, notant « la force de l’objection populaire à toute forme de test de ressources ». De nos jours, le lien entre l’assurance nationale payée et les prestations reçues est devenu presque insignifiant, l’assurance nationale n’étant en fait qu’un impôt de plus, et un impôt sur l’emploi de surcroît. Les prestations en âge de travailler sont en grande majorité soumises à des conditions de ressources, même si les crédits d’impôt sont beaucoup plus généreusement soumis à des conditions de ressources qu’à l’époque de Beveridge.

Et il ne trouverait pas – comme le montre l’histoire des deux dernières décennies – que la tâche de marier les soins largement gratuits au point d’utilisation du NHS à des soins sociaux qui sont à la fois fortement soumis à des conditions de besoins, puis à des conditions de ressources, soit facile.

Pour beaucoup de gens, la gratuité au point d’utilisation des soins de santé est sacrée – même s’il y a en fait quelques frais, pour les prescriptions et les soins dentaires par exemple. De nos jours, ces frais ne représentent qu’un peu plus de 1 % du budget, bien qu’ils aient atteint 6,4 % par le passé. Il reste également sacré malgré l’histoire des 30 dernières années, qui a vu des parties importantes de l’activité du NHS – des milliards de livres sterling – être transférées vers le secteur des soins sociaux sous condition de ressources. Par exemple, un pourcentage important des personnes qui se trouvent aujourd’hui dans des maisons de soins ou des foyers résidentiels, et qui sont donc soumises à la fois à un examen des besoins et à un examen des ressources, auraient par le passé été logées, voire entreposées, dans les services de long séjour, souvent sinistres mais néanmoins gratuits, des hôpitaux du NHS. Le fait que cette question reste d’actualité est illustré par le déplacement constant de la frontière entre ce qui est considéré comme des « soins continus » du NHS et la mesure dans laquelle ils doivent rester sous la responsabilité du NHS. Et même si l’on devait adopter l’idée que les soins sociaux eux-mêmes deviennent « gratuits au point d’utilisation » – une option véritablement coûteuse en termes de dépenses publiques – des questions noueuses subsistent sur la façon de facturer l’hébergement par opposition aux soins dans ce cadre.

Beveridge, si l’on en croit son rapport, chercherait instinctivement une solution d’assurance nationale, ou d’assurance sociale. Mais il pourrait reculer devant cette solution. De nos jours, un passage complet à l’assurance sociale classique est une réponse peu attrayante. L’impôt général fournit la base fiscale la plus large possible et est peu coûteux à percevoir. L’assurance sociale classique implique des contributions des employés et des employeurs, avec une contribution supplémentaire de l’État. Mais cela a pour effet de transférer le coût de la santé (et des soins sociaux dans un système fusionné) sur la population en âge de travailler, ce qui augmente le coût de l’emploi. Dans une économie de plus en plus mondialisée, l’objectif devrait être de rendre les emplois aussi bon marché que possible à créer, puis d’imposer les revenus et la richesse qu’ils produisent. C’est précisément pour cette raison que, dans la mesure où il y a eu un changement dans les systèmes d’assurance sociale de l’Europe continentale, il s’est agi d’introduire une taxation plus générale.

Et même si Beveridge a réussi à régler le financement, il reste la question immensément importante de savoir comment organiser le service nouvellement intégré. Il suffit de lire son chapitre sur la façon dont un service national de santé pourrait fonctionner – il n’a que très peu de rapport avec ce qu’Aneurin Bevan a finalement fait – pour savoir que dans ce domaine, il était meilleur pour trouver des réponses en matière de financement que d’organisation.

C’est peut-être une hérésie de le dire, mais il pourrait trouver tout cela trop difficile. Il y a des sections dans son rapport puissant où il abandonne en quelque sorte – par exemple, sur « le problème du loyer » (une façon équitable d’aider les gens à payer leurs frais de logement). Un problème, actuellement appelé allocation logement, avec lequel nous vivons toujours.

Mais il pourrait juste conclure – en cherchant à utiliser « l’expérience dans un domaine clair » pour pincer l’une des phrases de son rapport – que pour arriver à un système de santé et de soins entièrement intégré, il faut faire un compromis douloureux. En d’autres termes, si les politiciens et l’électorat anglais ne sont pas disposés à financer entièrement un système de santé et d’aide sociale gratuit, de nouvelles taxes sur le NHS pourraient être nécessaires en échange d’une approche de santé et d’aide sociale mieux financée mais entièrement intégrée. Étant donné son amour de l’assurance, il chercherait probablement à concevoir ces frais (pour une visite chez le généraliste, une consultation externe ou un séjour à l’hôpital, par exemple) de manière à les rendre assurables.

Il ne serait pas aussi populaire qu’il l’était lors du lancement de son rapport original – des files d’attente se formaient le long de Kingsway pour l’acheter, et aucun document gouvernemental ne l’a dépassé jusqu’au rapport Profumo dans les années 1960. Mais il pourrait décider que c’est la meilleure façon de régler un mauvais travail. Ce qui est certain, aussi certain que cela puisse l’être à cette distance dans le temps, c’est qu’il verrait cela comme un problème qui devait être abordé.