Extension favorable chez une femme de 33 ans atteinte de leucoencéphalite aiguë hémorragique

Abstract

Contexte : La leucoencéphalite aiguë hémorragique (LAEH) est une maladie rare et rapidement mortelle d’étiologie inconnue. Il y a peu de littérature sur la présentation et la prise en charge de cette maladie rare. Description du cas : Nous rapportons le cas d’une femme de 33 ans présentant des maux de tête et une apraxie du côté gauche. L’imagerie a révélé une lésion de la substance blanche du côté droit avec un oedème cytotoxique étendu. La pathologie était évocatrice d’une AHLE. Elle a subi une biopsie excisionnelle ouverte et a été traitée avec de fortes doses de corticostéroïdes. Trois mois après l’apparition des symptômes, elle reste cliniquement en bonne santé, avec une apraxie et un aspect radiologique résolus. Conclusion : Ce cas peut représenter un spectre plus léger de AHLE, qui a répondu favorablement aux corticostéroïdes.

© 2017 Le(s) auteur(s). Publié par S. Karger AG, Bâle

Introduction

La leucoencéphalite aiguë hémorragique (AHLE) est une maladie démyélinisante rare, généralement fulminante, survenant principalement chez les jeunes adultes. Elle est considérée par certains comme une forme sévère de l’encéphalomyélite aiguë disséminée, plus courante. Décrite pour la première fois par Hurst en 1941, et également connue sous le nom de maladie de Hurst, elle se caractérise par une inflammation multifocale progressive de la substance blanche, des hémorragies et des nécroses, souvent diagnostiquées à l’autopsie. Elle se présente typiquement comme une maladie monophasique avec des maux de tête, suivie d’une évolution rapide vers la confusion, la somnolence et finalement le coma et la mort, souvent précédée d’une maladie virale non spécifique. La mortalité rapportée dans la littérature peut atteindre 70 %. L’étiologie de la maladie est inconnue. Il n’existe aucun facteur pronostique connu permettant de déterminer la gravité de la maladie. Nous décrivons ici une jeune femme présentant une maladie unilatérale et une évolution plus indolente avec un bon résultat fonctionnel. Nous postulons que cette présentation atypique et cette évolution clinique peuvent représenter un spectre plus léger de la maladie.

Présentation du cas

Une femme de 33 ans, auparavant en bonne santé, a présenté des maux de tête et une apraxie du côté gauche.

Elle n’avait pas de comorbidités significatives et son seul médicament régulier était la pilule contraceptive orale. Elle a eu deux grossesses sans complication. Ses enfants étaient âgés de 2 et 4 ans, et tous deux étaient en bonne santé et ne souffraient d’aucune maladie récente. Elle était non-fumeuse depuis toujours, ne buvait pas régulièrement de l’alcool et n’avait pas d’antécédents de consommation de drogues récréatives. Elle n’avait pas d’antécédents familiaux significatifs.

La patiente a présenté une céphalée rétro-orbitaire droite d’apparition aiguë après une douche, avec nausées et photophobie associées. Le jour suivant, elle a développé une maladresse de la main gauche et a consulté son médecin généraliste, qui l’a orientée vers le service des urgences. Elle s’est auto-administré 1 200 mg d’aspirine avant de se présenter. Elle n’a signalé aucun symptôme infectieux récent, aucun nouveau médicament ou vaccination récente, et aucun contact malade ou voyage récent.

Les résultats de l’examen initial étaient une apraxie du côté gauche, une dérive pronatrice gauche subtile et une légère chute du visage. Ses fonctions supérieures étaient intactes et elle ne présentait aucun autre déficit neurologique. Elle était afébrile et ne présentait aucun signe d’irritation méningée. L’examen du fond d’œil n’a pas été réalisé.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale a montré une lésion frontopariétale droite avec un œdème étendu de la substance blanche et un effet de masse. Elle était hypointense sur les séquences T1, T2 et d’inversion-récupération d’atténuation fluide, et présentait une diffusion restreinte et un artefact de blooming. L’imagerie pondérée par susceptibilité a révélé de multiples hémorragies pétéchiales dans toute la région temporo-pariétale. Il y avait un rehaussement homogène central après contraste (Fig. 1).

L’impression initiale de la présentation et de l’imagerie était un néoplasme primaire. Le scanner de la poitrine, de l’abdomen et du bassin n’a pas montré de signe de malignité. Elle a été mise sous dexaméthasone avec une certaine amélioration des maux de tête mais pas de l’apraxie. La biopsie initiale à l’aiguille s’est révélée négative pour la tumeur. Elle a montré des astrocytes réactifs éparpillés, surpassés en nombre par des feuilles de macrophages spumeux associés à de petites zones de nécrose périvasculaire. Il n’y avait pas de preuve convaincante de vasculite, d’infection ou d’infiltrat tumoral.

Une biopsie ouverte a ensuite été entreprise. L’histologie a montré d’abondants macrophages spumeux avec une cavitation précoce de la substance blanche. Il y avait des foyers périvasculaires d’hémorragie, d’œdème et de nécrose avec dépôt de fibrine associés à un infiltrat inflammatoire léger à modéré. Celui-ci était composé de lymphocytes et parfois de neutrophiles et d’éosinophiles. Des astrocytes gemistocytaires réactifs, dont des formes fréquentes à noyau fragmenté typiques des cellules de Creutzfeldt-Peters, ont été observés dans les zones viables de la biopsie. Des colorations spéciales et immunohistochimiques ont mis en évidence une perte périvasculaire de myéline et des fragments de myéline phagocytés au sein des macrophages spumeux. Les axones dans les zones démyélinisées étaient préservés de façon variable, mais parfois perdus. Les colorations spéciales et les cultures microbiologiques pour les organismes étaient négatives (Fig. 2).

Sur la base de l’hémorragie périvasculaire, de la nécrose avec dépôt de fibrine et de la nature limitée de la démyélinisation avec progression vers la nécrose kystique, un diagnostic d’encéphalomyélite aiguë hémorragique a été privilégié. Une IRM d’évolution 2 semaines après la présentation initiale a révélé une nécrose kystique étendue de la substance blanche, avec un signal T2 accru. Des vaisseaux thrombosés ont été visualisés dans toute la substance blanche nécrosée. Le développement rapide de la nécrose kystique a été considéré comme très atypique pour une tumeur gliale et a appuyé le diagnostic d’AHLE. Une IRM de l’ensemble de la colonne vertébrale a également été réalisée à ce stade pour exclure toute autre atteinte du système nerveux central. Elle était sans particularité.

L’analyse du liquide céphalorachidien (LCR) effectuée 26 jours après le début de la corticothérapie a montré un indice d’IgG élevé mais aucune bande oligoclonale. Il n’y avait pas de pléiocytose, et les protéines, le glucose et la cytométrie de flux étaient tous normaux. Les marqueurs d’auto-immunité et de vasculite étaient négatifs, y compris les anticorps négatifs ANA, ENA, dsDNA, ANCA et anti-NMO. La vitesse de sédimentation des érythrocytes et l’enzyme de conversion de l’angiotensine sérique étaient normales. Aucun test de dépistage du VIH n’a été effectué. Bien que les potentiels évoqués visuels aient été envisagés, ils n’ont pas été réalisés.

Elle a continué à s’améliorer avec des exercices d’ergothérapie à domicile et de la dexaméthasone orale à une dose de 8 mg deux fois par jour maintenue pendant 4 semaines, suivie d’un sevrage lent sur 2 mois. Des IRM sérielles ont montré un aspect stable de la lésion frontopariétale droite (Fig. 3). Au jour 90, elle reste cliniquement bien, sans signe de progression et avec un déficit neurologique résolutif.

Discussion

LeAHLE se présente soudainement et entraîne rapidement un déclin neurologique, souvent la mort . L’étiologie est indéterminée et il n’existe pas de lignes directrices en matière de traitement. Des rapports de cas récents montrent une amélioration des résultats avec une variété de traitements immunomodulateurs . Cependant, il n’y a pas de caractéristiques pronostiques établies pour déterminer la gravité de la maladie. Le cas ci-dessus met en évidence une présentation inhabituelle de l’AHLE, avec une issue favorable après un traitement prolongé par corticostéroïdes à forte dose. Nous proposons que la maladie puisse avoir un spectre de sévérité et que les facteurs pronostiques possibles soient évalués plus avant.

L’étiologie de l’AHLE est inconnue. Une réactivité croisée entre les antigènes de la myéline humaine et les antigènes viraux ou bactériens est postulée, avec une maladie respiratoire préalable évidente dans environ la moitié des cas . On a rapporté des cas de réactivité croisée présumée avec Mycoplasmapneumoniae, le virus d’Epstein-Barr, le virus de l’herpès simplex et la grippe A . Il n’y avait aucun signe d’infection récente dans l’histoire ou l’examen de notre cas ; cependant, les marqueurs sérologiques n’ont pas été testés.

Histopathologiquement, la maladie est caractérisée par des microhémorragies et des nécroses périvasculaires, une démyélinisation accompagnée de lésions axonales et un exsudat de fibrine. Un degré variable d’inflammation périvasculaire est présent, typiquement neutrophile avec une certaine infiltration de macrophages et de lymphocytes. Une hémorragie et un œdème massifs conduisent dans de nombreux cas à la mort par hernie. En fin de compte, les cibles du traitement sont l’immunosuppression et la gestion de l’œdème cérébral .

Le LCR montre généralement une pléiocytose avec des cellules polymorphonucléaires prédominantes, contrairement à la prédominance lymphocytaire dans l’encéphalomyélite aiguë disséminée . Nous postulons que l’absence de pléiocytose dans le LCR de notre patient peut refléter un degré d’inflammation plus faible, ou un traitement antérieur avec des stéroïdes.

L’IRM a un rôle critique dans le diagnostic précoce de l’AHLE, qui implique généralement des trajets de la substance blanche avec une épargne relative de la substance grise, accompagnée d’une hémorragie sur l’imagerie pondérée par la susceptibilité . Classiquement, les changements sont multifocaux avec une implication prédominante des lobes frontaux et pariétaux, bien qu’ils puissent également affecter les ganglions de la base, le tronc cérébral et la moelle épinière. Dans notre cas, la lésion de la substance blanche frontopariétale avec des hémorragies pétéchiales multifocales était conforme aux cas précédemment décrits de cette maladie. Elle était cependant unilatérale. Le degré de captation du gadolinium rapporté dans la littérature est variable, et un rehaussement homogène était clairement présent chez notre patient. La restriction de diffusion, qui a été notée sur l’IRM de notre patient, est probablement due à un œdème cytotoxique. On pensait initialement qu’il s’agissait d’un néoplasme cérébral primaire ; cependant, l’évolution rapide vers une nécrose kystique était fortement suggestive d’une démyélinisation avec hémorragie. Les diagnostics différentiels moins probables qui ont été envisagés sur la base des résultats d’imagerie comprenaient (a) un lymphome traité aux stéroïdes, bien que les résultats normaux de la cytométrie de flux et de la biopsie rendent cette hypothèse peu probable, et (b) une encéphalite hémorragique due à une infection parasitaire ; cependant, elle ne présentait pas d’éosinophilie périphérique et on s’attendait à un tableau plus diffus. L’imagerie d’évolution était cohérente avec la nécrose kystique, conformément à la littérature disponible . Dans notre cas, les IRM en série ont fourni des preuves vitales de l’œdème, de la démyélinisation, de la nécrose et des hémorragies qui caractérisent cette maladie et ont contribué à faciliter un diagnostic opportun.

Il n’y a pas de grandes séries de cas publiées ou d’essais contrôlés pour aider à guider la gestion de cette condition rare et fréquemment fatale. La prise en charge est largement basée sur la compréhension de la pathologie sous-jacente, l’avis des experts et les données issues de rapports de cas isolés. Plusieurs rapports de cas publiés font état d’issues favorables avec différents modes d’immunosuppression, y compris les corticostéroïdes à forte dose, l’immunoglobuline intraveineuse, la plasmaphérèse et le cyclophosphamide. Dans le cas décrit par Seales et Greer , une gestion agressive de la pression intracrânienne élevée avec du mannitol, une hyperventilation et du phénobarbital a été entreprise. Dans ce cas, le patient n’a pas eu de déficit neurologique durable. La gestion chirurgicale de la pression intracrânienne élevée a également été décrite.

Notre patient a été initialement mis sous dexaméthasone à haute dose lorsque l’étiologie présumée était un néoplasme. Ce traitement a été poursuivi une fois que l’histopathologie a favorisé le diagnostic de l’AHLE. Avant le diagnostic définitif, elle a subi une biopsie excisionnelle ouverte deux semaines après l’apparition des symptômes, ce qui a permis de réduire la lésion. Notre cas diffère de la plupart des rapports précédents par ses symptômes relativement légers, qui, contrairement à la plupart des cas décrits, n’ont pas été suivis d’un déficit neurologique rapidement progressif et d’un coma. Par conséquent, il n’est pas clair si l’immunosuppression précoce ou le débulking ont contribué à son amélioration ou ont modifié son évolution clinique, ou si sa maladie serait restée indolente sans déficit progressif en l’absence de traitement.

Des rapports précédents ont décrit une maladie monophasique avec un bon pronostic si un individu survit à l’insulte initiale . Nous n’avons connaissance d’aucun cas de récidive de l’AHLE. Il y a peu de données concernant le rôle de l’immunosuppression dans la prévention des récidives.

Conclusion

Dans notre cas, la présentation et l’évolution étaient incompatibles avec les descriptions précédentes de l’AHLE. Cependant, les résultats de sa biopsie, l’évolution des résultats d’imagerie et la réponse à l’immunosuppression étaient fortement en faveur de cette maladie. Les diagnostics possibles soulevés par les résultats cliniques, radiologiques et histologiques pris isolément étaient moins probables lorsque ces différentes modalités étaient considérées en combinaison. L’une des questions soulevées par ce cas inhabituel est de savoir si la maladie unifocale ou l’absence de pléiocytose dans le LCR est prédictive d’une évolution clinique plus indolente. Étant donné que la patiente est restée cliniquement en bonne santé tout au long de la maladie, l’histoire naturelle de la maladie de cette patiente si elle n’avait pas subi un débulking chirurgical et une immunosuppression n’est pas claire. On ne sait pas non plus si la présence ou l’absence d’une maladie respiratoire antérieure a une quelconque valeur pronostique. D’autres études sont nécessaires pour mieux caractériser cette maladie rare et fournir des indications supplémentaires concernant le pronostic et le traitement.

Remerciements

Nous tenons à remercier le Dr Laughlin Dawes pour son excellente révision des examens IRM et le service d’imagerie de l’hôpital Prince of Wales, Randwick, NSW, Australie.

Déclaration d’éthique

Le consentement du patient a été obtenu.

Déclaration de divulgation

Les auteurs déclarent qu’il n’y a aucun conflit d’intérêts à divulguer.

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