Facteurs associés à l’appendicite perforée chez les patients âgés dans un hôpital de soins tertiaires

Abstract

Contexte. L’incidence de l’appendicite perforée chez les patients âgés est élevée et entraîne des taux de morbidité et de mortalité accrus. L’objectif de cette étude était d’identifier les facteurs de risque de perforation chez les patients âgés qui présentaient une clinique d’appendicite aiguë. Méthodes. Il s’agissait d’une étude rétrospective portant sur les dossiers médicaux de patients âgés de plus de 60 ans dont le diagnostic d’appendicite aiguë a été confirmé. Les patients ont été classés en deux groupes : ceux présentant une appendicite perforée et ceux présentant une appendicite non perforée. Les données démographiques, les présentations cliniques et les analyses de laboratoire ont été comparées. Résultats. Sur les 206 patients âgés de plus de 60 ans atteints d’appendicite aiguë, 106 (50 %) ont présenté une appendicite perforée. Les quatre facteurs qui prédisaient la rupture de l’appendice étaient les suivants : homme, durée de la douleur pendant la période de pré-admission, fièvre (>38°C) et anorexie. Le taux de complication global était de 34 % dans le groupe avec perforation et de 12,6 % dans le groupe sans perforation. Conclusions. L’incidence de l’appendicite perforée chez les patients âgés était plus élevée chez les hommes et chez ceux qui présentaient certaines caractéristiques cliniques telles que la fièvre et l’anorexie. La durée de la douleur pendant la période précédant l’admission était également un facteur important de rupture de l’appendice. Un diagnostic précoce peut diminuer l’incidence de l’appendicite perforée chez les patients âgés.

1. Introduction

L’appendicite aiguë est la maladie chirurgicale la plus fréquente, avec une incidence d’environ 100 pour 100 000. Le risque de développer une appendicite au cours de la vie est de 8,6 % pour les hommes et de 6,7 % pour les femmes , avec 90 % chez les enfants et les jeunes adultes et 10 % chez les patients de plus de 60 ans .

Le diagnostic de l’appendicite se fait principalement par l’histoire et l’examen physique, et l’étude de laboratoire et l’examen radiologique sont utiles dans les cas équivoques. La présentation clinique a une sensibilité et une spécificité globales de 45-81% et 36-53% , respectivement. La cause possible est la variation de l’appendice. En ce qui concerne l’étude de laboratoire, une augmentation du nombre de globules blancs (WBC), la prédominance des leucocytes polymorphonucléaires (PMN) et l’augmentation des niveaux de protéine C-réactive (CRP) ont été associés au risque et à la gravité des complications de l’appendicite. Chez les patients âgés, le diagnostic est plus difficile, ce qui peut entraîner des taux de mortalité et de morbidité plus élevés que dans la population générale. Cette étude visait à analyser les facteurs associés à la rupture chez les patients âgés.

2. Matériel et méthodes

Il s’agissait d’une étude rétrospective des dossiers médicaux qui ont été recherchés pour les codes de diagnostic ICD-10 : K35 de janvier 2010 à décembre 2014. Les critères d’inclusion étaient les patients qui (1) avaient un diagnostic d’appendicite aiguë ; (2) qui étaient âgés de plus de 60 ans ; (3) qui avaient subi une opération à l’hôpital Rajvithi ; et (4) dont les résultats pathologiques avaient confirmé l’appendicite. Les patients qui avaient subi une appendicectomie par inadvertance ou dont le type d’appendicite (appendicite aiguë ou appendicite perforée) ne pouvait être identifié à partir des dossiers médicaux ou des rapports pathologiques ont été exclus. Chaque cas a subi une appendicectomie ouverte, et des drains ont été placés chez tous les patients du groupe perforé. Les données recueillies comprenaient les données démographiques, la présentation clinique, la durée de la douleur pendant la période de pré-admission et les analyses de laboratoire. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide de la régression logistique univariée et multivariée avec SPSS version 17.0.

3. Résultats

Des appendicectomies ont été réalisées du 1er janvier 2010 au 31 décembre 2014 sur 206 patients qui étaient tous âgés de plus de 60 ans. Parmi ces cas, 78 étaient des hommes (37,9%) et 128 des femmes (62,1%). L’âge moyen était de 68,98 ± 7,08 ans (60-91 ans), et l’IMC moyen était de 23,86 ± 3,76 (16,4-37,0). La moitié (103) des appendicectomies étaient perforées, et la moitié (103) n’étaient pas perforées.

Au total, 125 patients (60,7 %) présentaient une comorbidité telle que le diabète sucré, l’hypertension, une maladie rénale chronique, une maladie hépatique chronique, une maladie cardiovasculaire, une insuffisance cardiaque congestive et une BPCO, et 71 patients présentaient plus d’une comorbidité. Une comparaison des caractéristiques de base des groupes est présentée dans le tableau 1. Il a été constaté que l’appendicite perforée était associée au sexe masculin, au fait de vivre en zone urbaine et de vivre seul.

En ce qui concerne la présentation clinique, la plupart des patients souffrant de douleurs abdominales présentaient d’autres symptômes tels que des nausées, des vomissements, une anorexie, une douleur migratoire du périombilicus à la fosse iliaque droite et une fièvre ≥38°C. L’examen physique a montré une sensibilité au niveau de la fosse iliaque droite, et les données de laboratoire ont révélé une augmentation de la numération leucocytaire et une prédominance des PMN. Les études d’imagerie ont été réalisées par CT (tomographie informatisée) ou US (ultrasonographie), et 2 patients du groupe perforé et 1 du groupe non perforé ont subi les deux. Dans le groupe avec perforation, le délai moyen d’imagerie était de 8,53 heures (1-24 heures) alors que dans le groupe sans perforation, il était de 5,33 heures (2-12 heures). Les données cliniques des deux groupes sont comparées dans le tableau 2. Les données de présentation clinique ont montré que l’anorexie, la fièvre de plus de 38°C et le délai d’imagerie étaient significativement associés à l’appendicite perforée. La durée médiane globale de la douleur pendant la période de pré-admission était de 24 heures (2-240 heures). La plupart des patients se sont présentés à l’hôpital 24 heures après l’apparition de la douleur abdominale. Parmi eux, 90 (87,4 %) avaient une appendicite perforée et 66 (64,1 %) une appendicite aiguë. L’étude a montré qu’il existait des différences statistiquement significatives entre les deux groupes. La durée médiane globale de la douleur jusqu’à la réalisation de l’opération était de 28,5 heures (4-241,5 heures) ; dans le groupe perforé, la durée moyenne était de 50 heures et dans le groupe non perforé, elle était de 27 heures, ce qui constitue une différence statistiquement significative. Les patients qui ont subi une imagerie plus de 6 heures après leur arrivée à l’hôpital avaient un risque de perforation significativement plus élevé. Les détails sont présentés dans le tableau 3.

En ce qui concerne le résultat peropératoire, 6 patients du groupe perforé ont subi des opérations de conversion : 2 vers une hémicolectomie droite et 4 patients vers une iléocécectomie. L’analyse univariée a montré que les facteurs associés à l’appendicite perforée étaient le sexe masculin, la fièvre ≥38°C, l’anorexie, la durée de la douleur en période de pré-admission et la durée de la douleur jusqu’à la réalisation de l’opération. L’analyse multivariée a révélé que les facteurs significativement associés à l’appendicite perforée étaient le sexe masculin (OR = 2,36, IC 95 %, 1,25-4,44), la fièvre ≥38°C (OR = 2,17, IC 95 %, 1,10-4,27), l’anorexie (OR = 1,92, IC 95 %, 1,03-3,57) et la durée de la douleur pendant la période de préadmission (OR = 1,02, IC 95 %, 1,01-1,04). Les détails sont présentés dans le tableau 4.

Le nombre total de complications était de 34 (33%) dans le groupe appendicite perforée par rapport à 13 (12%) chez les patients atteints d’appendicite aiguë . Les complications significatives étaient la pneumonie et l’infection de la plaie chirurgicale . La durée médiane de l’hospitalisation était de 8 jours (3-48 jours) dans le groupe avec perforation et de 4 jours (2-136 jours) dans le groupe sans perforation, ce qui est statistiquement significatif. Sur les 103 patients du groupe appendicite perforée, on a enregistré 92 cas (89,3 %) de guérison complète et deux décès (1,9 %) : un patient est décédé d’un choc septique 10 jours après l’apparition des douleurs abdominales en raison d’un retard de diagnostic, et l’autre est décédé d’une insuffisance cardiaque congestive due à des comorbidités multiples et à une cardiopathie valvulaire sous-jacente. En revanche, un rétablissement complet a été observé chez tous les patients non perforés, et il n’y a eu aucun décès. Une comparaison de la morbidité et de la mortalité dans les deux groupes est présentée dans le tableau 5.

Une analyse des scores de prédiction de l’appendicite rompue est présentée dans le tableau 6. Les scores de validation utilisant la valeur seuil 6 dans ces données ont montré une sensibilité de 56% avec une spécificité de 83% et une précision de 69,4% comme le montre le tableau 7.

4. Discussion

L’incidence de l’appendicite aiguë chez les patients âgés de plus de 60 ans était d’environ 5-10% avec un bon résultat postopératoire après appendicectomie, mais, en cas d’appendicite perforée, il y avait des cas de mortalité et des taux plus élevés de morbidité postopératoire. L’incidence de l’appendicite perforée était de 32 % à 72 %, principalement en raison d’un retard de diagnostic dû à des antécédents et un examen physique équivoques. Dans la présente étude, l’appendicite perforée a été trouvée dans 50% des cas, ce qui est comparable aux résultats des recherches précédentes. Les facteurs de risque associés à l’appendicite perforée étaient le sexe masculin, la fièvre ≥38°C, l’anorexie et la durée de la douleur dans la période de pré-admission.

En ce qui concerne les facteurs de risque, cette recherche a trouvé que le fait d’être de sexe masculin était significativement lié à la perforation, et ceci est en accord avec les résultats des rapports précédents . Une explication possible de ce phénomène est la réticence des hommes âgés à se rendre à l’hôpital, comme l’a montré un rapport de Sheu et al.

En ce qui concerne les facteurs sociaux, le fait de vivre dans des zones métropolitaines et de vivre seul était un risque de retarder le recours aux services médicaux. L’auteur n’a pas cherché à approfondir ce facteur, mais les explications possibles sont des changements dans la structure familiale, une augmentation de la vie loin de sa famille et une participation sociale moins réelle.

En ce qui concerne la présentation clinique, la fièvre ≥38°C et l’anorexie étaient des facteurs affectant la probabilité d’avoir un appendice perforé. Des études antérieures ont montré la même importance de la fièvre . Un rapport récent de Shimizu et al. a confirmé la relation entre la gravité de la fièvre et l’appendicite et a proposé que le rapport neutrophiles/lymphocytes (NLR) soit utile pour prédire la gravité de l’inflammation car les neutrophiles regroupés dans la moelle osseuse sont capables de répondre plus rapidement aux maladies infectieuses par rapport aux protéines liées à l’inflammation aiguë qui sont produites par le foie comme la protéine C-réactive. En ce qui concerne le score d’Alvarado, la moyenne dans le groupe avec perforation était de 7,58 ± 1,49 et de 7,29 ± 1,36 dans le groupe sans perforation. Un score d’Alvarado supérieur à 7 présentait une sensibilité et une spécificité pour le diagnostic de l’appendicite, mais un score d’Alvarado élevé n’était pas corrélé à la gravité de la maladie et ne permettait pas de distinguer une appendicite perforée d’une appendicite aiguë. Dans cette étude, la durée médiane de la douleur pendant la période de pré-admission chez les patients souffrant d’appendicite perforée était de 48 heures. Les résultats ont confirmé les conclusions de rapports antérieurs sur le risque de perforation lié au retardement de la consultation médicale. Une étude récente d’Augustin et al. a montré que le risque de perforation augmentait 36 heures après le début de la douleur. De même, dans un rapport concernant un autre groupe d’âge, Singh et al. ont montré une association significative entre l’appendicite perforée chez les patients pédiatriques et une durée de la douleur jusqu’à l’admission de plus de 72 heures. En ce qui concerne le délai d’imagerie, il était significativement plus long dans le groupe perforé que dans le groupe non perforé. En général, l’examen clinique est plus important que l’investigation, mais cette dernière peut être utile lorsque le tableau clinique est équivoque chez des patients d’âge extrême. Une étude de Gardner et al. a montré que l’imagerie a influencé la prise en charge des patients âgés dans 36% des cas et a affecté le diagnostic ; cependant, l’impact de la durée entre l’admission et l’opération reste une question controversée. Un rapport d’Eko et al. suggère qu’elle ne devrait pas dépasser 18 heures afin de réduire les morbidités postopératoires et la durée du séjour. Busch et al. ont montré qu’un délai de plus de 12 heures était associé à une augmentation significative des taux de perforation. En revanche, une autre étude n’a pas montré de différence significative : Partelli et al. ont rapporté que les retards dans la réalisation des opérations de l’appendicite n’augmentaient pas les complications postopératoires. De même, Abou-Nukta et al. ont rapporté que le fait de retarder l’appendicectomie de 12 à 24 heures après la présentation n’augmentait pas significativement le taux de perforation, les temps opératoires ou la durée du séjour ; en outre, un rapport récent de Teixeira et al. a trouvé que les retards dans le temps entre le diagnostic et l’opération n’augmentaient pas les taux de perforation.

Le taux de mortalité de l’appendicite perforée chez les patients âgés était d’environ 2,3 % à 10 % et le plus souvent corrélé à l’infection et à la maladie comorbide sous-jacente . Dans notre étude, il y a eu 2 décès (1,9%) dus à une septicémie et à une maladie comorbide sous-jacente, ce qui est similaire aux résultats d’autres études.

Une des limites de cette étude était qu’elle était rétrospective, de sorte que nous n’avons pas été en mesure de recueillir certaines données importantes qui auraient pu éventuellement affecter les résultats, tels que la race du patient, le statut économique, le type d’appendicite et le niveau de CRP.

5. Conclusion

Le sexe masculin, la fièvre ≥38°C, l’anorexie et la durée de la douleur pendant la période de préadmission étaient les facteurs significatifs associés à l’appendicite perforée chez les patients âgés dans cette étude.

Conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.