DISCUSSION
Nous avons trouvé des associations significatives entre la BPCO et le tabagisme, l’exposition au tabac dans l’environnement, l’âge, l’éducation, la tuberculose, l’hospitalisation pour une maladie respiratoire avant l’âge de 10 ans, des antécédents familiaux de BPCO et le nombre d’années travaillées dans des emplois poussiéreux.
Nous avons utilisé le rapport entre le VEMS et la CVF pour définir la BPCO. Contrairement au VEMS et à la CVF pris individuellement, le rapport n’est pas fortement lié à l’ethnicité et constitue donc une mesure appropriée pour les comparaisons internationales. Nous avons utilisé la limite inférieure de la normale du rapport VEMS/CVF pour définir l’obstruction, plutôt qu’un rapport VEMS/CVF <0,70 comme le recommande GOLD, car ce dernier est sujet à un biais dû à l’âge. Nous avons qualifié notre mesure de BPCO de stade I GOLD « modifié ». Cette mesure est préférable à l’utilisation du stade II original de GOLD, qui a le même effet puisqu’il n’utilise que le rapport VEMS/CVF et n’inclut pas le VEMS1.
Récemment, il a été suggéré que la mesure du VEMS6 serait plus fiable que la mesure de la CVF . Nous avons refait les analyses présentées ici en utilisant le rapport VEMS/VEMS à la place du rapport VEMS/CVF et avons constaté que l’hétérogénéité des risques estimés dans les différents sites était réduite, en particulier lors de l’utilisation du résultat binaire. En dehors de cela, nous n’avons observé que des changements mineurs et nous avons conservé les mesures les plus conventionnelles (VEMS et VEMS/CVF) dans ce rapport.
Les effets majeurs du tabagisme sur la BPCO ont été largement enregistrés sur >40 ans . L’association mesurée entre le tabagisme passif et la BPCO est forte et cohérente sur l’ensemble des sites, malgré l’évaluation grossière de l’exposition, comme le fait que quelqu’un d’autre ait fumé au domicile du sujet au cours des deux dernières semaines. De telles associations ont été rapportées auparavant. Le lien entre le tabagisme passif et la BPCO à Guangzhou, en Chine, a également été mis en évidence auparavant.
Il y a des raisons de croire que les femmes peuvent être exposées à un risque différent de celui des hommes en raison des différences dans la géométrie des voies respiratoires, le modèle de dépôt des particules dans les voies respiratoires et, peut-être, les différences hormonales. Cependant, diviser nos échantillons en fonction du sexe aurait augmenté la fréquence à laquelle de petits sous-groupes auraient dû être exclus de l’analyse parce qu’ils prédisaient parfaitement le résultat, ce qui aurait nui à la précision de nos estimations. Nous avons testé les interactions entre le sexe et d’autres facteurs dans chaque site : aucune n’était statistiquement significative en utilisant une procédure de Simes pour permettre des tests multiples et, en l’absence de preuves internes de différences entre les hommes et les femmes, nous avons choisi de combiner les sexes. Dans l’étude PLATINO, la prévalence de la BPCO était également similaire entre les sexes, à l’exception des fumeurs actuels où le stade GOLD avait tendance à être plus sévère chez les femmes. Cependant, les femmes ont rapporté plus de dyspnée pour un niveau donné de déficience ventilatoire .
La prévalence de la BPCO augmente avec l’âge, même si notre définition spirométrique de la BPCO tient déjà compte de l’âge des participants, tout comme les paquets-années de tabagisme, avec lesquels elle est fortement corrélée. Cela reflète très probablement les effets cumulatifs de nombreux autres risques non mesurés, y compris potentiellement ceux de la pollution atmosphérique, d’une mauvaise alimentation, de mauvaises conditions sociales et d’infections. Il est impossible de dire, à partir de ces données transversales, dans quelle mesure cette association représente un effet cumulatif à travers l’âge et dans quelle mesure elle marque un effet du début de la vie associé à certaines cohortes de naissance.
Un niveau d’éducation plus élevé était fortement et significativement associé à moins de maladies. L’effet n’a pas montré beaucoup de variation entre les différents sites, bien que les détails du système éducatif varient considérablement. Le niveau d’éducation a été précédemment associé de manière inverse à la BPCO et à un déclin plus rapide de la fonction pulmonaire . Le niveau d’éducation est inversement associé à de nombreux autres facteurs de risque tels que le tabagisme et la profession, qui ont été ajustés ou partiellement ajustés dans cette analyse. Il peut également être associé à d’autres facteurs de risque non inclus dans cette analyse, tels que les conditions sociales au début de la vie et le régime alimentaire.
La prévalence plus faible de la BPCO chez les personnes ayant un IMC élevé est similaire à celle rapportée par d’autres études . Dans une étude chinoise de plus grande envergure utilisant la méthodologie BOLD et dans l’étude PLATINO, qui a utilisé sensiblement les mêmes méthodes, il y avait une augmentation continue de la prévalence de la BPCO avec l’augmentation de la masse corporelle, et la prévalence était particulièrement élevée chez les personnes qui avaient un « poids insuffisant ». Dans nos données, nous sommes en mesure de confirmer l’association avec une faible masse corporelle mais nous avons trop peu de sujets en sous-poids pour ajouter des informations fiables sur ce sous-groupe spécifique. Lamprecht et al. ont montré un risque accru chez les non-fumeurs ayant une faible masse corporelle, mais ont utilisé des méthodes moins rigoureuses pour tenir compte de la variation des effets entre les centres. Paradoxalement, il a été noté que lorsque les sujets arrêtent de fumer, les bénéfices pour le VEMS et la CVF sont réduits s’ils prennent également du poids.
L’hospitalisation pour une maladie respiratoire avant l’âge de 10 ans, autre marqueur enregistré de l’environnement de la petite enfance ou de l’asthme, était également fortement associée à l’obstruction, bien que la taille de l’effet ne soit pas cohérente entre les sites. Dans une enquête transversale, cette caractéristique peut être sujette à un biais de rappel marqué. Bien qu’il existe des preuves longitudinales que les problèmes respiratoires précoces sont associés à la fonction pulmonaire à l’âge adulte, cela n’exclut pas un rappel différentiel. En outre, l’hospitalisation dans l’enfance n’a pas la même connotation dans tous les sites. Dans cette étude, le pourcentage le plus élevé de personnes ayant répondu positivement à cette question se trouvait à Vancouver, au Canada, où l’on ne s’attendrait pas à la pire santé respiratoire en bas âge. De la même manière, la question sur les parents au premier degré atteints de BPCO pourrait être sujette à un rappel sélectif. En raison du danger que nous ayons surcontrôlé notre modèle en incluant l’hospitalisation de la petite enfance et les antécédents familiaux, nous avons vérifié si l’exclusion de ces variables du modèle modifiait les autres conclusions de l’étude : ce n’est pas le cas.
Les antécédents de tuberculose étaient fortement associés à la définition binaire de la BPCO dans cette étude et l’effet était cohérent dans tous nos sites. Avec le rapport entre le VEMS et la CVF comme résultat continu, l’effet était beaucoup moins cohérent entre les sites et n’était pas significatif. Une association similaire a été enregistrée précédemment dans l’étude PLATINO . Bien que l’association entre l’obstruction des voies respiratoires et la tuberculose ait été initialement proposée il y a 50 ans, les données à l’appui de cette hypothèse ont fait défaut depuis. La question de savoir si l’obstruction est due aux changements pathologiques de la tuberculose ou aux risques associés, tels que le tabagisme et l’exposition à la biomasse, n’est pas entièrement résolue. Cependant, l’association est toujours trouvée dans cette analyse après contrôle de certains de ces facteurs de risque.
Dans cet article, nous n’avons examiné que des marqueurs plus généraux de l’exposition industrielle, mais ces questions semblent être aussi sensibles que certaines méthodes plus élaborées . Les années travaillées dans un emploi poussiéreux étaient associées à un rapport VEMS/CVF plus faible, bien que l’effet n’était pas significatif lorsque le résultat binaire moins sensible était utilisé. En revanche, nous avons observé des preuves possibles d’un effet de travailleur sain chez les personnes exposées à la poussière dans leur emploi actuel. Un effet similaire chez les personnes actuellement exposées aux fumées était plus faible et non significatif.
Nous n’avons pas démontré d’association entre la combustion de biomasse ou de combustibles solides et l’obstruction. Les rapports de cotes étaient constamment faibles et ont montré peu de variation entre les sites. Bien que l’intérêt porté à la pollution intérieure se soit concentré sur les effets sur les enfants, des rapports font état d’une augmentation de l’obstruction, en particulier chez les femmes exposées à la pollution intérieure due aux combustibles solides. Les rapports de cotes ajustés en fonction de l’âge et du tabagisme ont été estimés à ∼3 pour l’exposition aux combustibles solides dans la maison, l’effet étant le plus net chez les femmes . En outre, l’atténuation de ces expositions peut conduire à une amélioration de la santé . Dans une extension de l’étude BOLD en Chine (CESCOPD), utilisant les mêmes instruments que ceux rapportés ici, Zhong et al. ont estimé un odds ratio ajusté de 1,35 (IC 95% 1,20-1,52), qui est significativement supérieur à celui rapporté pour Guangzhou dans cette analyse et significativement inférieur aux odds ratios rapportés dans une méta-analyse antérieure . Les raisons de ces divergences ne sont pas claires. L’analyse de nos données de Guangzhou en utilisant le même modèle que dans l’article de la Chine a produit un odds ratio de 0,90, nous ne pensons donc pas que cela soit dû à des différences dans les méthodes utilisées. L’absence d’effet ne semble pas être attribuable à un manque d’utilisation de ces combustibles, car certains sites ont fait état d’une utilisation importante et l’absence d’effet était universelle. Il est probable que la ventilation des maisons et des zones de cuisson était différente, et qu’il y avait des différences importantes dans les combustibles de biomasse utilisés d’un site à l’autre. Ces résultats mettent en garde contre la généralisation de la taille des effets de l’utilisation de la biomasse et des combustibles solides sur la santé pulmonaire sans plus d’informations sur la façon dont et quels combustibles sont utilisés et peut-être à quel moment du cycle de vie il y a eu exposition. Ceci étant dit, il existe une possibilité importante que certaines des conclusions actuelles sur la BPCO et l’exposition à la biomasse soient affectées par un biais de publication. Dans une revue récente , il y avait une association claire entre l’ampleur des intervalles de confiance des effets et la taille des effets, et le plus petit intervalle de confiance était associé à un odds ratio d’environ 1,03, très similaire aux estimations données ici .
La cohérence entre les sites et la force de l’association sont suggestives de véritables associations causales, mais ne sont ni nécessaires ni ne fournissent des preuves suffisantes. Les incohérences entre les sites peuvent être dues à des mesures imprécises et à des facteurs de confusion ou de modification de l’effet non résolus. Une grande partie de l’hétérogénéité entre les sites a été éliminée en utilisant le VEMS/VEMS6 au lieu du VEMS/CVF. Trois sites, Lexington, Londres et Sydney, ont eu de faibles taux de réponse. Ce phénomène est courant dans plusieurs régions où l’on tolère mal les enquêtes ou où la population est très mobile. Les faibles taux de réponse ne sont pas susceptibles d’avoir un effet important sur les risques relatifs estimés et constituent davantage un problème pour les estimations de la prévalence. Aucun de ces trois centres n’a une influence particulière sur les régressions et aucun ne présente un schéma manifestement différent des autres centres.
Jusqu’à présent, l’étude BOLD a recueilli des données en grande partie dans les économies de marché développées. Relativement peu d’informations ont été recueillies dans les pays à faible revenu et les recherches futures seront davantage axées sur les économies en développement où le principal fardeau de l’épidémie à venir a été prédit. Comme prévu, le risque dominant identifié est le tabagisme. On insiste de plus en plus sur le fait que d’autres facteurs sont importants et que certains d’entre eux, notamment les facteurs intervenant dans la petite enfance (ou même avant la naissance), sont difficiles à évaluer dans des enquêtes transversales. D’autres facteurs sont suggérés par l’association résiduelle avec l’âge après avoir utilisé une mesure de la BPCO ajustée à l’âge et après avoir pris en compte les paquets-années de tabagisme. Ces résultats soulignent à nouveau l’urgence de mettre fin à l’épidémie de tabagisme et la nécessité de mieux comprendre les déterminants de la santé pulmonaire dans les régions les plus pauvres du monde.