Discussion
La fistule aorto-cavalière spontanée est l’une des complications les moins bien reconnues d’un AAA athérosclérotique et pourtant elle est plus fréquente (10% des ruptures) que la fistule aorto-dodénale (2% des ruptures), ce qui peut constituer un défi diagnostique plus facile1. Bien que décrite comme rare dans la plupart des références, son incidence citée est très variable, allant de 0,22%2 à 10%1, 3 de tous les AAA. La rupture spontanée d’une plaque d’athérosclérose dans un AAA existant est la cause la plus fréquente (80%) avec un traumatisme (15%) et des causes iatrogènes après une chirurgie du disque lombaire (5%) moins fréquentes.4 L’incidence de tous les AAA est en augmentation et donc l’incidence de ses complications le sera aussi.5
Le pronostic de cette condition dépend beaucoup de la précocité de son diagnostic et particulièrement si celui-ci est fait avant l’opération. Bien que des cas de survie jusqu’à deux mois sans chirurgie aient été rapportés7, il est généralement admis qu’une chirurgie rapide améliore la survie6. Le diagnostic et la chirurgie avant le développement du choc peuvent doubler les chances de survie de 25 à 50 %.8 Le diagnostic avant la chirurgie est souhaitable car il permet au chirurgien de préparer les techniques opératoires appropriées,6 de prendre soin de ne pas déloger des débris dans la veine cave inférieure, provoquant une embolie pulmonaire,5 d’insérer un cathéter d’artère pulmonaire pour le contrôle hémodynamique difficile en peropératoire,6, 9 et d’éviter une surcharge liquidienne précoce aggravant l’insuffisance cardiaque.1 Dans une série, la mortalité était de 15 % si le diagnostic était posé avant l’intervention chirurgicale, contre 100 % dans le cas contraire.10
Le diagnostic précoce est donc la clé de l’amélioration des résultats pour les patients dans cette pathologie, et cela dépend de la sensibilisation des médecins.11 Le problème est que la maladie peut se présenter de différentes manières. En fait, trois auteurs décrivent des présentations « classiques » qui varient toutes légèrement.1, 4, 5 La douleur est même décrite comme étant absente,12 ou toujours présente.8
Les symptômes et les signes peuvent être attribuables au retour veineux élevé et à l’insuffisance artérielle vers d’autres structures causés par la fistule elle-même ou attribuables à une rupture intrapéritonéale ou rétropéritonéale associée. Cette augmentation soudaine du retour veineux vers le cœur ainsi que la diminution de la résistance vasculaire périphérique peuvent conduire à un arrêt cardiaque, mais conduisent plus souvent à une phase de compensation aiguë1.
La revue de la littérature médicale montre que les symptômes et les signes les plus fréquents sont1, 4, 5, 8, 12-15 :
-
Insuffisance cardiaque à haut débit (dyspnée, augmentation de la VJP, œdème pulmonaire et élargissement de la pression pulsée)
-
Bruit et frisson abdominaux
-
Anévrisme abdominal palpable
-
Oligurie
-
Conséquences de l’hypertension veineuse régionale (œdème des jambes avec/sans cyanose, hématurie et saignement rectal)
-
Symptômes et signes variables (choc, douleur abdominale, douleur thoracique, lombalgie, œdème scrotal, ténesme, priapisme et mauvais pouls périphériques)
Une fois le diagnostic suspecté, différentes options sont ouvertes pour le confirmer à condition que le patient soit stable. Le sang veineux central peut avoir des saturations en oxygène élevées.6 L’échographie Doppler en A&E montrera l’AAA et peut même démontrer la fistule.1, 16 L’angiographie est considérée comme l’étalon-or mais seulement s’il n’y a pas d’insuffisance rénale ou de choc.4 La tomodensitométrie, l’imagerie par résonance magnétique et les études par radio-isotopes ont toutes été utilisées pour poser le diagnostic.4, 13, 16-19 Les ressources et l’expertise locales sont probablement les facteurs les plus importants dans le choix de la modalité diagnostique.12