Introduction
La fistule bronchopleurale (FBP) est une complication peu fréquente mais potentiellement mortelle après une chirurgie pulmonaire. L’incidence de la FBP est de 1,3 à 34,3 % avec un taux de mortalité associé allant de 0,7 % à même 67 % (1-5). La pneumonie par aspiration et la détresse respiratoire qui s’ensuit sont les principales causes de décès. Par exemple, dans l’étude de Sirbu et ses collaborateurs (4), 4 patients sur 22 (18,2 %) sont décédés d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Sonobe et ses collaborateurs (6) ont documenté 2 patients sur 10 (20 %) qui sont morts de complications liées aux FBP.
Pour les FBP compliquées d’empyème, le traitement a été particulièrement un grand défi. Les expériences précédentes se sont généralement concentrées sur la fermeture de la fistule dans un premier temps dans le but de protéger la cavité thoracique infectée des conduits respiratoires et d’éviter la dissémination de l’infection et la pneumonie. Le nettoyage de la cavité thoracique à l’aide d’antibiotiques ou de désinfectants était envisagé dans un deuxième temps pour créer une cavité thoracique résiduelle aseptique. Cependant, toutes ces manœuvres ont été associées à un certain taux d’échec (5,7).
Dans cette étude, nous rapportons nos expériences de 9 ans de gestion des FBP post-lobectomie par une méthode améliorée sans réparation chirurgicale des fistules, en étudiant l’efficacité et la sécurité de ce traitement.
Méthodes
Patients
La présente étude a porté sur une série consécutive de patients ayant développé une fistule bronchopleurale (toutes les fistules de souche bronchique) avec empyème concomitant après lobectomie ou bi-lobectomies de septembre 2006 à juin 2015 dans un seul groupe de traitement. L’initiation d’une procédure conservatrice dans le premier cas, autre qu’une intervention chirurgicale conventionnelle, a été attribuée aux raisons suivantes : (I) la réopération était difficile à prévoir en raison des adhérences intenses ; (II) la résection et la reconstruction des bronches en manchon était le seul choix de réparation en raison de la brièveté du moignon bronchique ; (III) dans le but d’envelopper la nouvelle anastomose, le lambeau musculaire libre réséqué dans la paroi thoracique provoquera une invasion supplémentaire ; (IV) l’empyème localisé pourrait s’étendre à l’ensemble du thorax en raison de la dissection des adhérences s’il était réopéré ; (V) la fuite d’air prolongée prévisible après la dissection des adhérences pleurales ; (VI) le taux d’échec possible de la réparation de la fistule et du contrôle de l’empyème après toutes ces manipulations difficiles ; et (VII) le patient était en bon état général et demandait un traitement conservateur. Plus tard, avec le résultat favorable de ce premier cas, nous avons réalisé qu’un tel traitement conservateur pourrait être une option alternative. Par la suite, nous avons conçu la présente étude. Tous les patients inscrits présentaient toutes ces conditions sauf le NO. 2, qui était trop avancé pour la plupart des cas. En fait, nous pensions que ce traitement pouvait être réussi chez ce type de patient, il serait également curatif dans les cas moins avancés.
Pour les patients répondant aux critères de notre étude, nous leur avons montré non seulement les options de thérapie, y compris la réopération, la fermeture endoscopique et le traitement conservateur, mais aussi les avantages et les inconvénients de chaque thérapie. Au final, tous les patients inscrits ont choisi le traitement conservateur. Le comité d’éthique de l’hôpital pulmonaire de Shanghai a approuvé cette étude, et les consentements de tous les patients inscrits ont été obtenus.
Diagnostic du FBP et de l’empyème
Le FBP a été diagnostiqué sur la base des présentations cliniques des patients, des résultats de la tomodensitométrie (TDM) et des manifestations bronchoscopiques. Les nouveaux symptômes postopératoires, notamment des expectorations aqueuses, purulentes ou sanguinolentes, un essoufflement et de la fièvre, étaient des facteurs d’alerte importants. La FBP était diagnostiquée cliniquement si les images TDM ultérieures montraient une nouvelle apparition du niveau air-fluide et de la cavité résiduelle à côté du moignon bronchique. La fistule pouvait être directement visible sous la forme d’une déhiscence bronchique sous bronchoscopie, ou d’une continuation apparente d’une bronche ou du parenchyme pulmonaire vers l’espace pleural à l’examen TDM. Une fuite massive et constante de gaz après la pose d’un drain thoracique a fourni une confirmation finale de la FBP. Une pneumonie d’aspiration coexistante du poumon restant était fortement suggestive d’une dissémination du liquide pleural. Les FBP ont ensuite été classés en types précoce et tardif selon les critères suggérés par Algar et al. (8). Les FBP précoces ont été définis comme ceux qui sont survenus dans les 30 jours suivant les lobectomies. Les FBP tardives sont celles qui sont survenues au-delà de ce délai. Le diagnostic d’empyème était basé sur l’examen de l’épanchement pleural. Plus précisément, soit des globules blancs (WBC) massifs dans les épanchements (infection non spécifique), soit des résultats positifs de culture du fluide ont contribué au diagnostic.
Évaluation initiale et prise en charge générale
Tous les patients ont subi une évaluation approfondie de leur état général et de leurs comorbidités avant la prise en charge de la fistule. Des antibiotiques empiriques, couvrant principalement les bactéries Gram-négatives, ont été administrés par voie intraveineuse instantanément et quotidiennement. L’étendue et la gravité de la pneumonie coexistante, ainsi qu’une éventuelle détresse respiratoire, ont également été évaluées. Une assistance respiratoire mécanique, soit par BiPAP non invasive, soit par ventilation avec intubation trachéale, était initiée lorsque les critères de dysfonctionnement respiratoire étaient réunis. Les comorbidités ont été réévaluées et traitées également. La cavité pleurale résiduelle et l’empyème ont été évalués et drainés comme décrit ci-dessous. Les expectorations et les épanchements pleuraux ont été envoyés à plusieurs reprises pour un examen cytologique et des cultures bactériennes.
Drainage par tubes
Sur confirmation d’une FBP, des tubes thoraciques ont été placés immédiatement. Pour les FBP précoces, étant donné que les adhérences sont généralement minimes et que les poumons restants sont quelque peu dégonflés à un degré variable, 2 tubes thoraciques 22# ont pu être facilement placés dans la saveur de routine : 1 tube a été inséré dans la zone de l’apex du thorax pour l’évacuation de l’air tandis que l’autre a été placé à la position la plus basse de la cavité pour l’évacuation du liquide. Pour les FBP tardifs présentant un empyème localisé après une lobectomie inférieure, l’intubation de routine est généralement impossible : la cavité résiduelle se situe généralement dans la région para-vertébrale, de sorte qu’aucun passage d’intubation optimal ne peut être trouvé du côté antérieur ou latéral du corps. Dans cette situation, la canule à queue de cochon ou la canule veineuse profonde constituent la solution (figure 1). Sous guidage tomodensitométrique, la cavité peut alors être drainée à l’aide d’un ou plusieurs petits tubes, qui sont insérés directement dans la cavité depuis le dos du patient. La douceur de la canule assure le confort des patients, même lorsqu’ils dorment sur le dos. Pour les cas tardifs, un tube souple de 18# ou 22# était préféré après les lobectomies supérieures : la cavité est généralement située dans la zone antéro-supérieure du thorax, et l’extrémité du tube était meilleure lorsqu’elle était placée près de la fistule au fond de la cavité. En cas d’empyème multiloculaire ou épaissi, un débridement, technique de drainage à travers le lit de la côte, a été effectué. Après un débridement adéquat de l’empyème, des tubes thoraciques étaient placés pour le drainage et le lavage.
Lavage de la cavité infectée
Les indications du lavage de l’empyème étaient (I) un pus épais insuffisamment drainé et (II) un empyème non contrôlé malgré un tube de drainage bien positionné, vérifié par une culture bactérienne ou une numération leucocytaire des épanchements. Le but du lavage était de réduire au maximum le nombre de bactéries et de nettoyer la cavité. Le sérum physiologique était toujours préconisé par rapport aux antibiotiques et aux désinfectants, compte tenu de son efficacité et de la dissémination bronchique inattendue. Le volume et la fréquence de l’irrigation dépendaient de la gravité de l’infection pleurale, et elle était généralement administrée 2 à 3 fois par jour avec une solution de 500 ml de SN et d’antibiotiques ou de désinfectants. Pour garantir la sécurité, plusieurs conditions préalables essentielles devaient être remplies : (I) la pneumonie devait être maîtrisée ; (II) le patient devait être capable d’expectorer la petite quantité de fuite de solution saline ; (III) il était demandé au patient de se pencher sur le côté affecté et de garder la fistule sur le dessus de la cavité lors de l’irrigation ; et (IV) l’irrigation devait être lente et prudente pour éviter l’aspiration pulmonaire. Une telle manœuvre prenait fin lorsque la numération leucocytaire des exsudats pleuraux atteignait un niveau normal.
Drainage postural
Les patients ont été éduqués pour effectuer un drainage postural volontaire une fois qu’ils avaient amélioré leur état général, et étaient capables d’expectorer efficacement. Les conditions préalables supplémentaires comprenaient un drainage complet de la cavité thoracique et un drainage quotidien de moins de 30 ml. Une si petite quantité de drainage thoracique pouvait certainement assurer la sécurité du drainage postural sans dissémination possible du pus et pneumonie résultante. Différentes positions du corps ont été adoptées en fonction de l’emplacement spécifique de la fistule et de la position de la cavité pleurale. En général, on a demandé aux patients de s’allonger sur le côté sain, juste à l’opposé de la position du corps lorsque l’irrigation était effectuée (côté affecté). La position tête haute ou tête basse était préconisée sous certaines conditions, selon que la cavité était consécutive à des lobectomies supérieures ou inférieures antérieures. Les patients devaient effectuer la position de drainage postural 3 à 6 fois par jour pendant au moins 10 minutes à chaque fois jusqu’à ce qu’il n’y ait plus d’expectoration d’expectoration.
Retrait des tubes thoraciques
Le tube thoracique était retiré lorsque le drainage postural dominait et que les drainages des tubes ne révélaient aucun épanchement. Dans le détail, les indications de retrait du tube étaient : (I) aucun symptôme ni signe d’empyème ou de pneumonie d’aspiration, comme le démontrent les examens physiques et radiologiques ; (II) la cavité pouvait être complètement drainée par simple drainage postural après avoir provisoirement clippé le tube thoracique pendant 24 heures et aucun épanchement pleural n’était conservé à l’examen tomodensitométrique ; et (III) le patient acceptait de soutenir le drainage postural pendant plusieurs mois supplémentaires. Les adhérences pulmonaires empêchent généralement l’affaissement des poumons restants, et une minuscule fuite d’air n’était donc pas une contre-indication à l’extubation. Les patients, cependant, pouvaient encore être légèrement symptomatiques, avec des expectorations peu nombreuses mais limitées.
Traitement adjuvant des maladies primaires
Les patients ont été orientés vers le traitement des maladies primaires lorsque la pneumonie d’aspiration était contrôlée et que la cavité était complètement drainée. Un traitement antifongique était administré en cas d’aspergillose pulmonaire pathologiquement prouvée. Même si la fistule restait ouverte et que le drainage tubulaire présentait des écoulements purulents, des chimiothérapies pouvaient être programmées pour les patients cancéreux si l’évaluation du score PS était acceptable et en l’absence de pneumonie.
Suivi
Dans les 3 premiers mois après la sortie, le patient devait subir un scanner thoracique tous les mois pour s’assurer du drainage complet de la cavité. La position du corps et la fréquence du drainage postural étaient ajustées jusqu’à ce qu’il ne reste plus de liquide dans la cavité. Les patients ont été invités à poursuivre le drainage postural pendant 3 mois supplémentaires après le soulagement complet des symptômes, y compris l’expectoration. Ensuite, un suivi de routine a été programmé sous forme de visite ambulatoire tous les 6 mois. La fistule a été considérée comme cliniquement guérie si l’un des critères suivants était rempli : (I) diminution de la cavité pleurale ; (II) confirmation de la guérison de la déhiscence par bronchoscopie ; et (III) les patients étaient complètement asymptomatiques lorsqu’ils reprenaient une vie normale, malgré une petite cavité stable et propre au scanner. Au moment du suivi le plus récent, les informations de survie des patients ont également été enregistrées.
Statistiques
Les données démographiques et les résultats des patients ont été analysés à l’aide de statistiques descriptives. Le nombre moyen ± l’écart-type et le nombre ont été utilisés pour décrire les données continues et les données catégorielles, respectivement.
Résultats
Informations générales
Treize patients consécutifs, 11 hommes et 2 femmes, ont été inclus dans la présente étude (tableau 1). L’âge moyen était de 57,92±7,75 ans (fourchette, 45-72 ans). Les maladies primaires étaient un adénocarcinome (30,8 %, 4/13), un carcinome épidermoïde (38,5 %, 5/13), un carcinome pléomorphe (7,7 %, 1/13), un abcès pulmonaire (7,7 %, 1/13), une pneumonie organisée (7,7 %, 1/13) et une aspergillose (7,7 %, 1/13). Deux patients (15,4 %, 2/13) étaient atteints de diabète sucré. Les autres comorbidités comprenaient des maladies pulmonaires obstructives chroniques (2/13, 15,4 %) et une hypertension (3/13, 23,1 %). Il y a eu 5 (38,5%) lobectomies inférieures droites, 1 (7,7%) bi-lobectomie inférieure moyenne droite, 3 (23,1%) lobectomies supérieures droites, 2 (15,4%) lobectomies supérieures gauches et 2 (15,4%) lobectomies inférieures gauches. Pour les cas de cancer du poumon, le curage ganglionnaire systémique a permis de prélever 139 ganglions dont 5 étaient positifs. Lors de ces lobectomies, les bronches souches ont été fermées par agrafeuse dans 8 cas et 5 ont été suturées avec des liens résorbables 4-0. Aucune des souches bronchiques n’avait été enveloppée par des tissus pédiculés adjacents.
Tableau complet
FBPF et empyème concomitant
Les FBP sont survenues entre 8 jours et 197 jours (moyenne, 42,54±48,48 jours) en postopératoire, dont 8 FBP précoces et 5 FBP tardives. Dix patients ont présenté des symptômes aigus, notamment une expectoration aqueuse soudaine, une toux irritable, un essoufflement et une hémoptysie. Aucun d’entre eux n’a présenté de détresse respiratoire aiguë et n’a eu besoin d’une assistance respiratoire mécanique. A l’examen tomodensitométrique, un nouveau niveau d’air et de liquide dans la cavité pleurale résiduelle et une pneumonie concomitante étaient visibles dans tous les cas, tandis que des fistules reliant les bronches ou le parenchyme pulmonaire à l’espace pleural ont été découvertes chez 4 patients. De plus, une fistule bronchique se manifestant par une déhiscence du moignon bronchique due à la rupture de l’agrafe a été confirmée par bronchoscopie chez 5 patients, avec des tailles allant de 1×1 à 5×5 mm2 (Figure 2). La pneumonie était importante dans le champ pulmonaire inférieur, avec une atteinte d’un seul lobe ipsilatéral dans 6 cas et plus étendue dans 7 cas. Deux patients présentaient un collapsus pulmonaire important dans les 8 cas de fistule précoce. Lors du drainage thoracique, de multiples types de bactéries, notamment une infection non spécifique, des streptocoques, Candida Albicans et Acinetobacter lwoffii ont été mis en évidence dans les exsudats pleuraux.
Drainage
Les symptômes systémiques d’infection se sont rapidement résolus après le drainage du tube thoracique. Chez 2 patients, un débridement de l’empyème a été nécessaire avant le drainage par tube, car les images CT ont montré une dispersion de matériel de solidification suspect dans la cavité et il y avait peu d’épanchements pluriels à la ponction de l’aiguille. Dans 3 cas de collapsus pulmonaire partiel, 2 tubes thoraciques 22# ont été placés. Chez un patient présentant une intubation thoracique difficile, 2 tubes souples à queue de cochon ont été utilisés. Les autres patients ont été administrés avec une combinaison de tube thoracique et de queue de cochon. Chez 8 patients, le lavage au sérum physiologique a commencé dans un délai moyen de 6,0±4,54 jours (intervalle, 2-15 jours) après la pose du tube. Aucune exécution de pneumonie ne s’était développée. Le lavage a duré de 2 à 45 jours (moyenne, 19,75±15,39 jours) jusqu’à ce que le liquide pleural révèle une numération leucocytaire normale. Trois patients (cas 7, 10, 11) présentant un empyème multiloculaire ou épaissi ont été libérés avec un tube thoracique à l’intérieur, tandis que les autres patients ont retiré le tube avant leur sortie. Le drainage par tube a duré de 7 à 114 jours (moyenne, 40,54±30,49 jours) dans cette cohorte.
Les patients ont été éduqués pour pratiquer un drainage postural sur une durée moyenne de 66,92±21,75 jours (plage, 30-90 jours) après le drainage par tube thoracique. Aucun des patients n’a présenté de récidive de pneumonie ou d’hémoptysie suite à la formation de granulomes dans la cavité.
Diminution de la cavité empyémateuse
Chez les 5 patients présentant des fistules visibles par bronchoscopie (5/13), la cavité pleurale a complètement disparu en moyenne à 223,8±186,34 jours (rang, 14-505 jours). Parmi les 8 autres patients, la cavité pleurale a diminué en moyenne à 197,4±149,31 jours (rang, 26-437 jours) après le traitement (Figure 3).
Traitement adjuvant de la maladie primaire
Pour les 10 patients atteints de cancer, les inconvénients et les avantages des chimiothérapies et du traitement BPF ont été méticuleusement équilibrés. Alors que l’un d’entre eux a développé un DBP après avoir terminé les 4 cycles de chimiothérapie, et que 2 étaient au stade Ia, seuls 7/10 patients étaient en conflit important avec les traitements : Trois cas de FBP survenus avant les chimiothérapies ont terminé les 4 cycles sans être perturbés par un empyème ; les 4 autres cas de FBP sont survenus dans les intervalles des chimiothérapies, deux d’entre eux ont reporté les chimiothérapies en raison de la présence d’une pneumonie. Le patient atteint d’aspergillome a suivi un traitement antifongique de 6 mois comme prévu. Par ailleurs, aucun cas de notre cohorte n’a administré de traitement néoadjuvant.
Suivi
Pendant le suivi de 50,38±27,84 mois (intervalle, 2-111 mois), 1 patient est décédé d’un infarctus du myocarde à 49 mois après le traitement de la FBP, 1 patient est décédé de métastases cancéreuses à 57 mois, et un autre a refusé d’autres traitements et a été perdu de vue après le drainage du drain thoracique. Les autres patients étaient tous vivants sans récidive (tableau 1).
Discussion
La FBP est une complication peu fréquente mais potentiellement mortelle de la chirurgie pulmonaire, avec des incidences de 1,3 % à 34,3 % et des mortalités de 0,7 % à 67 % (1-5,7,9). Divers facteurs de risque, tels que le traitement néoadjuvant et la fermeture de la bronche souche, ont été rapportés (1,10-12). Dans l’étude actuelle, aucun cas de notre cohorte n’a reçu de thérapie néoadjuvante. Cependant, une étude réalisée dans notre hôpital a démontré que le traitement néoadjuvant était indépendamment associé à la FBP après une pneumonectomie pour un cancer du poumon non à petites cellules (10). Une méta-analyse récemment rapportée a révélé que la radiothérapie néoadjuvante et la chimio-radiothérapie augmentent significativement le risque de fistule broncho-pleurale, mais pas la chimiothérapie néoadjuvante (11). De plus, dans l’étude d’Asamura et al. (1), l’incidence de la FBP après suture manuelle (4 %) était plus élevée que celle après suture par agrafeuse (1 %), mais aucune différence significative n’a été constatée. De plus, un résultat similaire a également été trouvé par la recherche de Panagopoulos (12).
Une fistule bronchique crée un passage entre la cavité pleurale de rétention et le conduit des voies aériennes du patient. Ainsi, la dissémination du fluide vers les poumons restants est fréquente. Ceci est particulièrement dangereux si la fonction pulmonaire restante est altérée. Par conséquent, une hypoxie sévère peut se produire, en particulier lorsqu’une inondation étendue se produit de manière aiguë ou lorsqu’une pneumonectomie est effectuée. Asamura et ses collègues (1) ont rapporté une incidence globale de FBP de 1,3 % (7/533) et 57,1 % (4/7) des patients atteints de FBP qui sont morts de pneumonie et de septicémie. Dans la série de cas de Porhanov et de ses collègues (9), 4 patients sont décédés d’une pneumonie aiguë, d’une septicémie et d’un SDRA après réparation chirurgicale de la déhiscence, ce qui a entraîné une mortalité hospitalière globale de 8,16 % (4/49). Même lorsque la fistule est petite et que l’aspiration de liquide est mineure, l’empyème réfractaire et la pneumonie récurrente qui s’ensuit peuvent s’aggraver. Les symptômes, y compris la fièvre, l’expectoration purulente ou même l’hémoptysie, peuvent être évidents et graves.
Une FBP compliquée par un empyème a été particulièrement difficile à gérer malgré les nombreuses options de traitement actuellement disponibles, y compris les manœuvres chirurgicales et bronchoscopiques. Selon les données actuellement disponibles, la fermeture chirurgicale du moignon bronchique avec renforcement par des tissus autologues a été efficace chez la plupart des patients, mais pas tous. Uramoto et Hanagiri (5) ont décrit leur expérience de 31 ans sur 19 cas de FBP, et ont rapporté que la réparation avait échoué chez 11 patients et que le taux de mortalité était donc de 57,9 %. Porhanov et ses collègues (9) ont traité 49 cas de FBP par l’approche trans-sternale, parmi lesquels 15 cas ont subi une résection du manchon de bifurcation et 34 une résection du coin trachéal. Cependant, plusieurs complications graves sont survenues (1 lésion de l’artère pulmonaire droite et 7 troubles de la cicatrisation). En outre, 6 patients (13,3 %) ont présenté un retard de cicatrisation au niveau du site de suture et 2 d’entre eux ont dû bénéficier de la pose d’une endoprothèse supplémentaire. Le taux de mortalité global était de 8,16 % dans l’étude de Porhanov et ses collègues (9), dans laquelle 2 patients sont décédés de septicémie et d’insuffisance respiratoire en raison d’une déhiscence de l’anastomose. De plus, les tentatives de technique bronchoscopique pour épargner la fistule, une méthode apparemment prometteuse, ont également des limites. Les matériaux utilisés comprenaient la bio-colle, la grenaille de plomb, le polidocanol, le nitrate d’argent, l’éponge de gélatine absorbable, les agents de cautérisation chimique et même les dispositifs de valve (9,13-15). La colle n’était admissible que pour les petites fistules, et elle débordait facilement dans l’espace pleural ou les autres bronches. Varoli et ses collègues (7) ont essayé l’injection endoscopique de polidocanol multiple sur les bords de la fistule sur 35 FBP post-résection et ont échoué dans 34,3% (12/35) des cas. Sur ces 12 patients, 5 sont morts d’insuffisance cardiaque ou respiratoire 1 à 2 semaines après l’apparition de la fistule, 1 avec un drain thoracique permanent et 6 avec une thoracoplastie. Dans les expériences de Dutau (16), le taux de mortalité était encore élevé, soit 57%, principalement en relation avec un sepsis accablant et il y avait 3 (3/7) complications liées à l’endoprothèse, y compris la migration et la fracture. En outre, Leonello Fuso et al. (17) ont mené une étude comparant le traitement conservateur et le traitement conservateur plus endoscopique, qui n’a révélé aucune différence significative de la période moyenne écoulée pour la résolution de la FBP entre les deux groupes. Par la suite, nous avons pensé que les manœuvres chirurgicales et bronchoscopiques étaient inutiles pour les patients qui pouvaient subir un traitement conservateur.
Même après que la fistule ait été réparée avec succès par des techniques chirurgicales ou bronchoscopiques, l’empyème compliqué par la fistule constitue un obstacle supplémentaire avant la guérison de la maladie. Deux cas (2/11) dans la série de cas d’Andreetti (18) ont subi des thoracotomies pour l’empyème. Massera et ses collègues (19) ont même suggéré que la thoracostomie à fenêtre ouverte était peut-être la seule option pour l’empyème pleural chronique lorsque le drainage prolongé par tube thoracique n’a pas réussi à contrôler l’infection.
La présente étude, pour la première fois, a clarifié que la réparation de la fistule n’est pas nécessairement la première étape dans la gestion des FBP compliquées par un empyème. Alternativement, le contrôle de l’infection et la gestion de l’empyème sont le point clé du traitement. Une fois que la cavité pleurale est généralement propre, la formation de granulomes et de cicatrices peut minimiser la cavité et la fistule peut s’occlure progressivement. D’autres centres thoraciques ont remarqué et rapporté le même phénomène. Naranjo et ses collègues (20) ont décrit que 7 patients ayant subi une FBP après une lobectomie ont été pris en charge avec des méthodes conservatrices, y compris un drainage par tube et une ventilation mécanique nécessaire. Cependant, les données de suivi détaillées concernant les fistules faisaient défaut et un patient est décédé d’une maladie liée à la FBP. La méthodologie conservatrice actuellement décrite présente certainement des avantages prépondérants par rapport aux expériences passées et peut servir d’alternative au traitement de la FBP. Dans le détail, les prépondérances incluent : (I) éviter la réopération et les complications correspondantes ; et (II) faciliter l’acceptation des patients et réduire les coûts. L’hospitalisation a été le seul coût chez les patients qui ont suivi notre traitement conservateur. Bien que la durée du traitement ait été apparemment longue, les raisons réelles de l’hospitalisation ne comprenaient que le contrôle de la pneumonie et le lavage de la cavité associés à une durée d’hospitalisation plus courte. De plus, une réparation chirurgicale telle qu’une thoracostomie à fenêtre ouverte prendra plus de temps pour obtenir une guérison complète (19). Étant donné que le coût de la chirurgie a été épargné et que les médicaments, y compris les antibiotiques, ont été appliqués de manière similaire pour les deux, une méthode conservatrice est moins coûteuse que la chirurgie.
Parmi toutes les procédures, l’application de l’irrigation saline peut être argumentée. En général, lorsqu’il y a une fistule bronchique, l’irrigation ou le lavage peut agréger la pneumonie d’aspiration, ce qui est dangereux. Cependant, d’après nos expériences, le lavage peut être administré en toute sécurité lorsque nous établissons des protocoles stricts, y compris les indications et les manipulations. Cette manœuvre pourrait effectivement minimiser le nombre de bactéries, diluer l’épanchement pleural pour faciliter le drainage et favoriser un rétrécissement plus rapide de la cavité. Pour garantir la sécurité, la fistule bronchique doit toujours être placée au point le plus haut de la cavité. Le volume et la vitesse d’irrigation sont contrôlés manuellement à l’aide d’une seringue afin de pouvoir l’arrêter immédiatement en cas de toux et d’aspiration éventuelle. Dans la présente étude, il n’y a eu aucune aspiration ou pneumonie liée au lavage. Ceci explique également la sécurité du drainage postural ultérieur. Un autre doute pourrait concerner la classification des FBP, nous avons démontré que les fuites d’air des cas inclus étaient toutes causées par des bronches souches autres que parenchymateuses, les raisons étant les suivantes : (I) une minuscule fuite d’air provenant du parenchyme n’entraînerait pas de pneumonie diffuse ; et (II) le nouveau niveau air-fluide apparu et la cavité résiduelle étaient tous à côté de la bronche souche, au lieu de cavités dispersées. Bien que les fistules n’aient été confirmées que dans 4 cas par des examens CT et dans 5 cas par des bronchoscopies. Les autres patients ont refusé l’examen bronchoscopique, et leurs fistules étaient trop petites pour être détectées par tomodensitométrie. Mais les raisons ci-dessus étaient des preuves convaincantes que la fuite d’air était causée par le moignon bronchique.
Conclusions
En conclusion, avec les expériences de séries de patients consécutifs, la présente étude a prouvé que le traitement conservateur est à la fois efficace et sûr pour les cas de FBP post-lobectomie compliqués d’empyème. Pour les patients indiqués, il offre un moyen conservateur de traitement, donc, il peut être préconisé par rapport à d’autres méthodes alternatives. La nature consécutive de la présente série de cas, bien que n’impliquant que 13 cas, suggère fortement la nature reproductive de cette thérapie.
Reconnaissance
Financement : Ce travail a été soutenu par les projets de la Commission des sciences et de la technologie de la municipalité de Shanghai (n° 15695840600), les projets de la Commission des sciences et de la technologie de la municipalité de Shanghai (13DZ1942805 et 14411962600), la Commission de la santé et de la planification familiale de la municipalité de Shanghai (2013ZYJB0003), et le Centre de développement hospitalier de Shanghai (SHDC12015116).
Note de bas de page
Conflits d’intérêts : Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.
Déclaration éthique : Le comité d’éthique de l’hôpital pulmonaire de Shanghai a approuvé cette étude, et les consentements de tous les patients inscrits ont été obtenus.
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