L’aphakie est moins fréquente aujourd’hui que par le passé, grâce aux techniques chirurgicales actuelles et avancées et à la disponibilité des LIO pour les patients pédiatriques. Néanmoins, de nombreuses personnes sont aphaques et développent une PIO non contrôlée qui conduit à une forme de glaucome qui peut être difficile à traiter médicalement et chirurgicalement.
La prise en charge chirurgicale peut être inefficace ou entraîner des complications. La trabéculoplastie au laser, par exemple, est souvent infructueuse ou seulement temporairement efficace. De plus, l’œil aphaque possède fréquemment un grand degré de synéchies antérieures périphériques qui empêchent la trabéculoplastie au laser. Par conséquent, les options de gestion restantes pour le glaucome aphaque non contrôlé comprennent généralement des procédures cyclodestructrices ou une chirurgie incisionnelle combinée soit à une trabéculectomie, soit à un dispositif de dérivation aqueuse.
PROCÉDURES CYCLODESTRUCTIVES
Les chirurgiens effectuent souvent ce type de procédure chez les patients qui n’ont pas une bonne acuité visuelle (inférieure à 20/200). La cyclocryopexie transsclérale est une option, mais cette procédure a été associée à un plus grand risque de douleur et d’inflammation sévères, de perte de vision, de phthisis et d’énucléation.1 Personnellement, je préfère effectuer la cyclophotocoagulation transsclérale avec un laser à diode en raison de sa sécurité relative et de sa facilité d’utilisation. Les taux de réussite initiaux peuvent varier de 37% à 74% et peuvent encore s’améliorer avec une procédure répétée au cours de la première année après la chirurgie.2,3
J’emploie la méthode de « combustion lente », car elle est associée à moins de douleur et d’inflammation que l’ancienne méthode utilisant des réglages d’énergie plus élevés à des durées plus courtes, qui provoquent un « pop » comme mesure finale de la destruction. Je place environ 24 applications postérieures au limbe sur 360º avec la sonde G. Chaque application contient environ 1 250 m de sang. Chaque application contient environ 1 250 mW d’énergie à près de 4 secondes pour un total de 5 J par application (figure 1).
Figure 1. L’auteur place le bord de la semelle de la sonde G au niveau du limbe.
CHIRURGIE INCISIONNELLE
Défis
De nombreux patients atteints de glaucome aphaque non contrôlé possèdent une acuité visuelle maculaire (acuité visuelle supérieure à 20/200). Comme les procédures cyclodestructrices peuvent être associées à une perte d’acuité visuelle de 1 à 2 lignes,4 la chirurgie incisionnelle peut être une méthode de traitement préférable pour ces yeux. C’est l’anatomie de l’œil aphaque qui pose problème. La chambre antérieure est souvent atténuée en raison de synéchies antérieures périphériques, dont la formation se fait sans entrave du fait de l’absence de cristallin ou de LIO. Des complications majeures peuvent s’ensuivre, notamment une chambre antérieure plate, un épanchement ou une hémorragie choroïdienne massive et un décollement de la rétine. Toutes peuvent entraîner un échec chirurgical.
Recommandations
Des chercheurs ont montré que le glaucome est plus fréquent dans l’aphakie que dans la phakie et la pseudophakie.5 De même, selon mon expérience, la chirurgie du glaucome est plus réussie dans les yeux pseudophakes que dans les yeux aphakes. Il est utile de placer une LIO de chambre antérieure ou postérieure au moment de la trabéculectomie ou de la procédure de dérivation aqueuse afin de rétablir la barrière anatomique entre les chambres antérieure et postérieure. Cette technique permet d’obtenir des épanchements choroïdiens plus petits et une diminution significative des choroïdiennes hémorragiques ou « kissing ».
Premièrement, j’effectue deux péritomies conjonctivales distantes de 180º et, à l’aide d’une lame en croissant, je crée un tunnel scléral commençant environ 1,5 à 2,0 mm en arrière du limbe à chaque endroit (figure 2). Je coupe les côtés des lambeaux jusqu’au limbe avec une lame super tranchante et j’utiliserai plus tard ces sites pour fixer la LIO fixée au sulcus. Ensuite, je crée une péritomie conjonctivale à un autre endroit (site n° 1) où je réalise une vitrectomie antérieure complète par une incision cornéenne-sclérale (figure 3). Après m’être assuré que la vitrectomie antérieure est complète, j’élargis l’incision entre 6 et 7 mm environ pour le placement ultérieur de la LIO.
Figure 2. L’auteur crée deux volets scléraux d’épaisseur partielle d’environ 1,5 à 2,0 mm en arrière du limbe et séparés d’environ 180º avant de pratiquer une incision cornéo-sclérale.
Figure 3. Au site n° 1, l’auteur réalise une vitrectomie antérieure complète par une incision cornéo-sclérale.
Je place ensuite une aiguille PC-9 (aiguille circulaire de 1/4 de pouce avec une suture en polypropolène 9-0 à élingue ; Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX) à travers l’œillet de chaque haptique d’une LIO de chambre postérieure biconvexe CZ70BD (Alcon Laboratories, Inc.) (figure 4). Pour fixer chaque suture à l’haptique, j’utilise la technique du girth hitch6, qui consiste à ramener l’aiguille PC-9 dans la boucle de la suture en écharpe et à serrer la suture autour de l’œillet (figure 5).
Figure 4. L’auteur place une aiguille PC-9 avec une suture d’élingue à travers chaque œillet d’une haptique de LIO de chambre postérieure CZ70BD.
Figure 5. L’auteur passe l’aiguille et la suture en écharpe à travers l’œillet de l’haptique (A). Il ramène ensuite l’aiguille à travers la boucle restante et serre la suture (B).
Après avoir rempli la chambre antérieure avec un viscoélastique, je place une aiguille de calibre 22 1 mm en arrière du limbe sous chacun des volets scléraux précédemment créés et dans le sulcus par une approche ab externo. La figure 6 montre la vue de l’aiguille à travers la pupille. J’introduis ensuite chaque aiguille PC-9 dans l’incision cornéo-sclérale (site n° 1) et l’enfile dans l’aiguille de calibre 22. Ensuite, je retire les aiguilles de calibre 22 et j’enlève le mou des sutures tout en plaçant la LIO à travers l’incision (site n° 1) et dans le sulcus. Après avoir positionné la LIO, je noue les sutures sous les volets scléraux et je ferme les péritomies conjonctivales. À ce stade, je réalise la chirurgie du glaucome (site n° 2) à une distance de 60º à 120º du site n° 1. S’il y a une conjonctive mobile, je réalise une trabéculectomie avec un antifibrotique en complément. Sinon, je place un dispositif de shunt aqueux.
Figure 6. Avec une approche ab externo dans le sulcus, l’auteur place une aiguille de calibre 22 à 1 mm en arrière du limbe sous les deux volets scléraux précédemment créés.
Fiabilité
Au cours des 4 dernières années, j’ai réalisé une trabéculectomie combinée (avec adjuvants antifibrotiques), une vitrectomie antérieure et le placement d’une LIO fixée dans le sulcus chez 15 patients. Aucun n’a subi de décollement de rétine ou d’hémorragie choroïdienne, et 13 des 15 patients ont atteint une PIO inférieure à 20 mm Hg sans médication pendant au moins un an.
CONCLUSION
La mise en place simultanée d’une LIO pendant la chirurgie incisionnelle du glaucome peut être exécutée en toute sécurité, et cette méthode semble augmenter le taux de réussite chirurgicale pour cette forme difficile de glaucome.
Thomas E. Bournias, MD, est directeur du Northwestern Ophthalmic Institute et professeur adjoint d’ophtalmologie clinique à la Northwestern University Medical School. Le Dr Bournias peut être joint au (312) 695-8150 ; [email protected].
1. Benson MT, Nelson ME. Cyclocryothérapie : une revue des cas sur une période de 10 ans. Br J Ophthalmol. 1990;74:2:103-105.
2. Kirwan JF, Shah P, Khan PT. Cyclophotocoagulation au laser diode : rôle dans la gestion du glaucome pédiatrique réfractaire. Ophthalmology. 2002;109:316-323.
3. Schlote T, Derse M, Rassmann K, et al. Efficacité et sécurité de la cyclophotocoagulation transsclérale au laser diode de contact pour le glaucome avancé. J Glaucoma. 2001;10:294-301.
4. Hampton C, Shields MB, Miller KN, Blasini M. Évaluation d’un protocole de cyclophotocoagulation transsclérale au néodyme:YAG chez cent patients. Ophthalmology. 1990;97:910-917.
5. Asrani S, Freedam S, Hasselblad V, et al. L’implantation d’une lentille intraoculaire primaire prévient-elle le glaucome « aphaque » chez les enfants ? J AAPOS. 2000;4:1:33-39.
6. Tomikawa S, Hara A. Simple approach to secondary posterior chamber intraocular lens implantation in patients without a complete posterior lens capsule support. Ophthalmic Surg. 1995;26:160-163.
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