Les résultats radiographiques simples dans l’ostéonécrose établie peuvent être caractéristiques de la maladie. Dans la région épiphysaire, une lésion lucide sous-chondrale en forme d’arc peut être associée à des zones de perte d’opacité osseuse parcellaire entremêlées de zones sclérosées et d’effondrement osseux. Dans la région diamétaphysaire, une lucidité en forme de feuille de taille variable est généralement entourée d’une sclérose et/ou d’une calcification en forme de coquille et d’une périostite. Dans les os plats ou complexes, des lucences et des scléroses parcellaires sont souvent associées à un effondrement osseux ou à des fractures (voir les images ci-dessous).
La radiographie en plaine d’un homme d’âge moyen souffrant d’une gêne à l’épaule montre un infarctus osseux irrégulièrement calcifié dans la diamétrale de l’humérus droit. 
La radiographie en plaine chez un homme de 68 ans souffrant de douleurs à la hanche démontre une sclérose parcellaire des deux têtes fémorales qui correspond à une nécrose avasculaire. 
La radiographie en plan du bassin chez un homme démontre un effondrement de la tête fémorale gauche dû à une ostéonécrose. 
La radiographie plane de l’articulation du genou droit chez une femme de 52 ans présentant une douleur du genou droit d’apparition brutale démontre une perte subtile de densité osseuse dans la face proximale du tibia (flèche). 
La radiographie plane du poignet gauche chez un homme présentant une ostéonécrose post-traumatique de l’os scaphoïde montre une sclérose de la partie proximale de l’os scaphoïde. 
La radiographie en plan du poignet droit d’un homme montre une sclérose, une irrégularité et un effondrement de l’os lunaire compatibles avec une ostéonécrose de la maladie de Kienböck. 
L’ostéonécrose de la tête du troisième métatarsien (ie, maladie de Freiberg) chez une femme de 60 ans est montrée comme un aplatissement de la tête du troisième métatarsien, un élargissement du troisième métatarsien et une expansion de la base phalangienne proximale correspondante. 
Radiographie plane de la cheville gauche chez un patient adulte présentant une ostéonécrose de l’astragale. Notez la radio-opacité accrue du corps de l’astragale. 
La radiographie abdominale simple chez un patient atteint de drépanocytose montre un grossissement généralisé des travées osseuses avec des vertèbres en forme de H caractéristiques dues à un trouble de la croissance. Notez la rate calcifiée et contractée. 
La vue latérale du genou chez un plongeur en eau profonde montre une ostéonécrose dysbarique dans la diaphyse du fémur et du tibia. Notez les dépôts calciques irréguliers avec un motif en forme de coquille, ce qui est typique d’un infarctus osseux. Ostéonécrose post-traumatique
L’ostéonécrose post-traumatique fait généralement suite à une fracture ; la plupart des cas se produisent dans des zones où l’apport sanguin est vulnérable, comme la tête fémorale, la tête humérale, l’astragale ou l’os scaphoïde (voir l’image ci-dessous).
Ostéonécrose post-traumatique de la tête fémorale droite chez une femme. Notez la radiolucidité sous-chondrale en forme d’arc secondaire à la fracture et à l’effondrement sous-chondral. L’os infarci apparaît opaque suite à la compression. La tête fémorale est le site le plus fréquent d’ostéonécrose, qui est une complication bien connue des fractures et des luxations de la tête fémorale. De plus, la fracture sous-chondrale de la tête fémorale a été associée à l’ostéonécrose, à l’ostéoporose transitoire de la hanche et à la maladie de Pastel (c’est-à-dire une arthrose de la hanche à progression rapide).
Les radiographies obtenues plusieurs mois après le début des symptômes peuvent montrer un croissant radiotransparent parallèle à la surface articulaire secondaire à l’effondrement sous-chondral de l’os nécrosé. Souvent, on observe un aplatissement de la surface articulaire, mais l’espace articulaire tend à être préservé. L’opacité de la tête fémorale infarcie est augmentée.
Les modifications radiographiques de l’ostéonécrose traumatique de l’astragale sont retardées (de 1 à 3 mo) et deviennent apparentes avec l’ostéoporose des os environnants, qui crée une opacité relativement accrue dans le corps de l’astragale. L’augmentation de la radio-opacité peut être associée à un effondrement de la surface articulaire.
Occasionnellement, une bande radiotransparente sous-chondrale est démontrée dans l’astragale proximale ; cette découverte est liée à la résorption osseuse. Ce signe d’impaction de Hawkins indique généralement la présence d’un os viable avec un approvisionnement sanguin intact (voir l’image ci-dessous).
La radiographie en plaine de la cheville gauche chez un patient souffrant d’une blessure à la cheville démontre une bande radiotransparente sous-chondrale (flèche) dans le talus proximal, le signe d’impaction de Hawkins, qui représente une résorption osseuse et un approvisionnement sanguin intact. L’ostéonécrose de la tête humérale est généralement une complication d’une fracture du col anatomique ou d’une luxation fracturaire grave. Les constatations radiographiques sont tardives ; elles comprennent un aplatissement, une sclérose et une irrégularité d’une partie de la surface articulaire de la tête humérale.
Dans l’os scaphoïde, 10 à 15% des fractures sont compliquées par une ostéonécrose dans le pôle proximal de l’os scaphoïde. Les résultats de la radiographie en plaine comprennent une opacité relativement accrue dans le pôle infarci de l’os scaphoïde. Cette apparence peut être retardée de 4 à 8 semaines, une période possiblement associée à un retard d’union ou de non-union de la fracture ; un effondrement de la partie infarcie de l’os ; et, éventuellement, des changements liés à une ostéoarthrose secondaire.
L’ostéonécrose du capitatum peut survenir après un traumatisme accidentel ou professionnel. La partie proximale du capitatum est le site de l’AVN. Après un traumatisme ou un stress prolongé, la NVA peut également affecter le lunatum, les autres os du carpe, l’os naviculaire tarsien, le condyle mandibulaire, la rotule, la région glénoïde de l’omoplate et, occasionnellement, les os métatarsiens.
L’ostéonécrose du corps vertébral (c’est-à-dire la maladie de Kümmell) survient généralement des semaines à des années après un traumatisme aigu. Elle provoque généralement un tassement vertébral chez des hommes ou des femmes d’âge moyen ou âgés. En général, les vertèbres dorsales inférieures ou lombaires supérieures sont touchées. Le gaz peut être apparent dans le corps vertébral et s’étendre dans les muscles psoas. Ces changements sont représentés de manière plus élégante sur les tomodensitogrammes que sur d’autres images.
L’infarctus spontané de la tête fémorale est peu fréquent et touche plus souvent les hommes que les femmes, dans le groupe des 40-70 ans. L’infarctus peut être unilatéral ou bilatéral. L’aspect radiographique dépend de la gravité de la maladie. Une forme mineure d’infarctus de la tête fémorale est reconnue ; cette forme affecte une zone superficielle de la tête fémorale dans une distribution segmentaire. La maladie n’est pas progressive. Les radiographies peuvent montrer une lucidité sous-corticale lobulée ou segmentaire, qui peut être entourée d’une marge sclérosée. Cette dernière est mieux mise en évidence sur les tomodensitogrammes.
Ostéonécrose spontanée
L’ostéonécrose spontanée autour du genou adulte (ie, maladie d’Ahlbäck) est une entité clinique distincte qui affecte plus souvent les femmes que les hommes. Elle affecte généralement le condyle fémoral médial et plus rarement le condyle tibial médial ou latéral. Les résultats radiographiques initiaux sont généralement normaux. Des semaines ou des mois plus tard, on peut observer un aplatissement et une sclérose subtils du condyle fémoral ou tibial porteur. En l’absence de traitement, la dépression, la sclérose et le rétrécissement de l’espace articulaire s’accentuent. Si la zone affectée est petite, une récupération spontanée peut s’ensuivre si l’on évite de porter du poids.
La tomographie conventionnelle peut montrer des zones angulaires ou cunéiformes d’os sclérosés parcellaires et un effondrement subtil de la surface osseuse qui n’est pas détecté sur les radiographies ordinaires. Le diagnostic d’ostéonécrose spontanée du genou est remis en question. Les théories actuelles suggèrent que cette entité est en fait une fracture de stress sous-chondrale qui se produit le plus souvent dans le condyle fémoral médial.
L’ostéonécrose spontanée du naviculaire tarsien chez les adultes (ie, syndrome de Mueller-Weiss) peut se produire, en particulier chez les femmes. Les caractéristiques radiographiques simples comprennent une protrusion médiane ou dorsale d’une partie de l’os ou de l’ensemble de l’os naviculaire.
Ces résultats sont souvent associés à une déformation en forme de virgule causée par l’effondrement de la partie latérale de l’os. La maladie peut être bilatérale ou asymétrique et peut être associée à des fractures pathologiques. La maladie peut parfois être progressive, et elle est associée à une douleur et à un handicap sévères. Ce syndrome est distinct de l’ostéochondrose de l’os naviculaire tarsien qui se produit chez les enfants (ie, maladie de Köhler).
Ostéonécrose secondaire à la maladie de Cushing
L’ostéonécrose secondaire à la maladie de Cushing se produit à la suite de niveaux excessifs de stéroïdes endogènes. La plupart des stéroïdes sont présents dans les corps vertébraux. Les traits caractéristiques sont l’ostéoporose, l’ostéosclérose, les ombres radiotransparentes sous-chondrales, le calage et/ou l’effondrement, et la fragmentation osseuse associée à un espace articulaire relativement normal.
Maladie de Gaucher
L’ostéonécrose qui affecte l’épiphyse et la diaphyse est une complication connue de la maladie de Gaucher et est généralement associée à des douleurs osseuses. Dans les os longs, des bandes de sclérose et de radiotransparence alternent. Ces constatations sont associées à une périostite et à un aspect d’os dans l’os identique à celui observé dans la drépanocytose.
Hémophilie
L’ostéonécrose peut compliquer l’hémophilie et se trouve généralement dans la tête fémorale et l’astragale (voir l’image ci-dessous). L’infarctus osseux résulte d’une hémorragie intra-osseuse avec effondrement ultérieur de l’os ou d’une hémorragie intracapsulaire et d’une élévation de la pression intra-articulaire qui provoque un compromis vasculaire et une éventuelle ostéonécrose. Les caractéristiques radiographiques sont similaires à celles de l’ostéonécrose traumatique. L’ossification liée au saignement dans la région périarticulaire peut être apparente.
Radiographie abdominale de plaine chez un homme de 19 ans atteint d’hémophilie. L’ostéonécrose de la tête humérale droite est associée à un hématome calcifié dans l’aine gauche. Maladie de Caisson ou ostéonécrose dysbare
Les radiographies simples permettent d’identifier deux types de lésions osseuses survenant chez les patients atteints d’ostéonécrose dysbare : les lésions juxta-articulaires, plus fréquentes et touchant surtout la tête de l’humérus et du fémur, et les lésions diaphysaires et métaphysaires survenant à distance de l’articulation.
Les altérations juxta-articulaires sont fréquemment rencontrées dans la région de la tête du fémur et de l’humérus. Elles sont représentées par des zones radio-opaques, des zones radio-opaques segmentaires sphériques qui peuvent éventuellement produire une apparence de sommet de neige, des bandes sous-corticales radiotransparentes appelées le signe du croissant, et l’effondrement et la fragmentation osseuse.
Les lésions diaphysaires et métaphysaires sont démontrées comme des foyers radio-opaques mal définis ; des zones intra-osseuses irrégulières de calcification en forme de coquille ; et, rarement, des défauts radiotransparents. Ces changements peuvent être unilatéraux ou bilatéraux.
Pancréatite
L’ostéonécrose est une complication connue de la pancréatite ; elle est généralement associée à des formes chroniques ou inactives de pancréatite (voir l’image ci-dessous). L’atteinte épiphysaire se caractérise par des lucences d’aspect tacheté ou des lucences entrecoupées de sclérose, des zones radiotransparentes sous-chondrales et un effondrement partiel ou complet de l’os concerné. L’atteinte diaphysaire et métaphysaire est associée à une radiotransparence, une calcification et une néoformation osseuse périostée. Le fémur distal et le tibia proximal sont les sites les plus fréquemment impliqués.
Une lésion scléreuse irrégulière parcellaire caractéristique de l’infarctus osseux est observée dans la métadiaphyse proximale de l’humérus droit chez un patient atteint de pancréatite. Grossesse
L’ostéonécrose de la grossesse semble être étroitement associée à l’accouchement. Les têtes fémorales et humérales sont les sites les plus fréquemment impliqués.
Lupus érythémateux systémique
La pathogenèse de l’ostéonécrose chez les patients atteints de LED n’est pas claire, et le rôle des stéroïdes est spéculatif. Les apparences radiographiques globales des infarctus osseux sont similaires à celles des infarctus chez les patients sans LED. Les sites les plus fréquemment touchés sont la tête humérale, les condyles fémoraux, les plateaux tibiaux et l’astragale. Une caractéristique inhabituelle est l’atteinte des petits os du poignet, des mains et des pieds ; les exemples incluent le carpe, le tarse et les têtes métatarsiennes et métacarpiennes.
Ostéonécrose induite par les radiations
L’exposition à des radiations internes ou externes, accidentelles, ou diagnostiques et/ou thérapeutiques peut produire divers changements osseux, y compris une perturbation de la croissance, un infarctus osseux, une scoliose et des néoplasmes bénins et malins. Les modifications osseuses sont généralement liées à la dose et à l’âge. Les différentes parties du squelette réagissent différemment à l’exposition aux rayonnements. La plupart des modifications osseuses résultent d’une exposition secondaire aux rayonnements lors d’une radiothérapie pour des cancers des tissus mous. Les sites courants d’atteinte sont la mandibule, le crâne, l’épaule, le sternum et l’épaule. Le seuil de lésion osseuse par irradiation serait de 3000 cGy, la mort cellulaire se produisant à 5000 cGy.
L’ostéite radique se manifeste par un aspect tacheté avec un mélange d’ostéoporose, d’opacité accrue et de motif trabéculaire grossier démontré sur les radiographies simples. Différents os développent des changements radio-induits à des moments variables après l’agression initiale. L’ostéonécrose mandibulaire apparaît généralement un an après l’exposition aux rayonnements ; à d’autres endroits, la période de latence est plus longue. L’ostéonécrose est considérablement plus fréquente dans la mandibule que dans les autres os en raison de sa structure osseuse compacte et de sa faible irrigation sanguine.
En outre, la mandibule est exposée à une dose de rayonnement plus élevée en raison de sa localisation superficielle. La nécrose osseuse est généralement légère et peut être aseptique ou associée à une infection. L’ostéonécrose apparaît comme une zone mal définie de destruction osseuse sans séquestre. Une masse de tissus mous associée est inhabituelle avec l’ostéonécrose ; la présence d’une composante de tissus mous suggère une récidive tumorale.
La nécrose par irradiation du crâne se produit généralement après une dose de rayonnement minimale de 3500 cGy. L’aspect radiographique est celui d’une zone mixte lytique et scléreuse au sein du calvarium. Si l’ostéonécrose est associée à une nécrose des tissus mous, une infection et/ou une ostéomyélite peuvent s’ensuivre.
L’ostéonécrose de la ceinture scapulaire peut suivre une radiothérapie pour un carcinome du sein. L’ostéopénie est fréquente après la radiothérapie et est souvent associée à des travées osseuses désorganisées qui ressemblent aux résultats de la maladie de Paget. Les fractures pathologiques des côtes sont fréquentes et souvent multiples. Les bords des fractures des côtes présentent une résorption, et les extrémités sont souvent pointues ou sclérosées. Des fractures claviculaires et scapulaires sont souvent associées à ces fractures de côtes.
La nécrose de radiation de l’humérus peut se développer jusqu’à 7-10 ans après la radiothérapie. Les changements comprennent une résorption osseuse parcellaire, des fractures et une nécrose de la tête humérale avec un glissement de l’épiphyse de la tête humérale proximale.
La nécrose de radiation du sternum peut suivre le traitement du cancer du sein. Les modifications osseuses peuvent être légères et se manifester par une ostéoporose, des motifs trabéculaires anormaux, des lucarnes localisées et une sclérose. Les changements plus sévères incluent des anomalies de l’alignement avec un pectus excavatum localisé ou une nécrose complète d’un ou plusieurs segments du sternum.
Des fractures unilatérales ou bilatérales du col du fémur sont rapportées chez 2 % des patients exposés à une irradiation pelvienne. Ces fractures sont généralement subcapitales. Souvent, des changements sclérotiques se produisent, et l’opacité trabéculaire augmente dans le col du fémur, précédant une fracture. Les fractures guérissent généralement normalement avec une formation abondante de callosités. La protrusio acetabuli est également signalée après une radiothérapie du bassin ; cette affection peut être associée à une calcification péritonéale. Des changements indiscernables de l’ostéite pubienne peuvent se produire dans la symphyse pubienne.
La radionécrose des articulations sacro-iliaques peut provoquer un élargissement et une irrégularité de l’espace articulaire. Cette affection est souvent associée à une sclérose, qui est généralement symétrique et bilatérale. Des fractures pathologiques des os du bassin peuvent survenir après une radiothérapie ; elles peuvent concerner le sacrum et s’étendre à l’un ou aux deux os innommés.
Complications résultant de l’ostéonécrose
Les complications de l’ostéonécrose sont généralement bien représentées sur les radiographies simples. Les anomalies cartilagineuses, telles que la fibrillation, les érosions et le rétrécissement de l’espace articulaire, peuvent affecter les articulations. Les modifications de l’ostéoarthrose secondaire peuvent être apparentes dans les cas d’effondrement important d’une surface articulaire survenant après un infarctus. Des corps libres, chondraux ou ostéochondraux, peuvent être observés dans une articulation noyée dans la partie déprimée de l’os ou dans la synovie.
Une dégénérescence kystique dans les zones d’infarctus osseux peut se produire, en particulier dans la diaphyse des os tubulaires. Les apparences sont celles d’une zone ostéolytique en expansion bien marginée érodant la corticale. Le kyste bien marginé et l’absence de perturbation corticale aident à différencier le kyste d’une dégénérescence maligne.
La dégénérescence maligne (ex : sarcome) est une complication connue de l’infarctus osseux quelle que soit l’étiologie. Les hommes sont plus souvent touchés que les femmes ; les patients sont généralement âgés de 40 à 70 ans. En général, la partie distale du fémur ou du tibia proximal est concernée, mais d’autres sites peuvent également être touchés. L’aspect radiographique est celui d’une masse de tissus mous associée à une destruction osseuse sur un site d’infarctus osseux antérieur.
Degré de confiance
Les caractéristiques radiographiques de l’infarctus osseux n’apparaissent que plusieurs mois après l’apparition des symptômes ; par conséquent, la radiographie ordinaire n’est pas une technique sensible pour la détection de l’infarctus osseux. Cependant, la radiographie ordinaire a un rôle dans le diagnostic différentiel.
Faux positifs/négatifs
Les caractéristiques radiographiques précoces d’un infarctus osseux, en particulier dans la région métaphysaire des os longs, manquent de spécificité. De vagues zones de radiotransparences peuvent imiter des infections et des processus néoplasiques. L’ostéochondrite disséquante peut imiter une ostéonécrose spontanée autour du genou.
Les résultats radiographiques de l’ostéonécrose dysbare ne peuvent être distingués de ceux de l’ostéonécrose résultant d’autres causes. Des caractéristiques pratiquement identiques peuvent être observées avec les îlots osseux. L’ostéonécrose du corps vertébral peut être difficile à différencier d’une fracture ostéoporotique et d’un tassement vertébral secondaire à une tumeur maligne.
La formation de kystes qui se produit après un infarctus osseux est parfois difficile à différencier d’une dégénérescence maligne, en particulier dans les premiers stades où les kystes sont mal marginés. Les mimiques de la dégénérescence maligne des infarctus osseux comprennent le fibrosarcome, l’histiocytome fibreux malin, le chondrosarcome et, rarement, l’ostéosarcome.
L’ostéonécrose mandibulaire radio-induite peut être difficile à différencier d’une récidive tumorale. D’autres régions d’ostéonécrose radio-induite peuvent imiter l’ostéomyélite. La radionécrose de la ceinture de l’épaule peut ressembler à la maladie de Paget. Des changements indiscernables de l’ostéite pubienne peuvent se produire dans la symphyse pubienne, avec radionécrose. La radionécrose des articulations sacro-iliaques peut imiter l’ostéite condensante iliaque.