Dispositif et méthodes de recherche-
Cette étude a été menée comme un ECR en double aveugle, contrôlé par simulacre pour déterminer l’efficacité des traitements utilisant la luminothérapie anodine. L’étude a été approuvée par le comité d’examen institutionnel de l’hôpital, et un consentement éclairé a été obtenu avant l’inscription. Nous avons assigné au hasard 69 sujets, dont 60 (120 membres) ont terminé la période d’évaluation de 3 mois : 33 patients en thérapie active et 27 sujets de contrôle fictifs. Nous avons recueilli des informations sur les patients concernant l’âge, le sexe, la durée du diabète et l’hémoglobine glyquée au début et à la fin de l’étude.
Les critères d’inclusion de l’étude étaient les suivants : sujets diabétiques mentalement compétents et capables de comprendre et de se conformer à l’étude, ayant un VPT ≥20 et ≤45 V, et capables d’effectuer les visites d’étude requises et d’enregistrer l’activité de traitement dans le journal de l’étude. Les sujets étaient exclus s’ils répondaient aux critères suivants : avaient une hypertension non contrôlée de >180 mmHg systolique ou >110 mmHg diastolique ; étaient enceintes ou allaitantes ou susceptibles de tomber enceintes pendant l’étude ; avaient une tumeur maligne active sur les membres inférieurs ; présentaient des lésions nerveuses résultant d’une chirurgie antérieure de reconstruction ou de remplacement du genou, d’une chirurgie du dos, d’une sténose rachidienne, d’une compression rachidienne ou d’une radiculopathie ; étaient non ambulatoires ; avaient des antécédents de maladie neuromusculaire, de lèpre, d’alcoolisme chronique ou de sarcoïdose ; ou présentaient des ulcérations du pied ou une amputation transmétatarsienne ou supérieure.
Traitement par photoénergie infrarouge monochromatique
Nous avons utilisé l’Anodyne Therapy Professional System 480 (Anodyne Therapy, Tampa, FL) pour l’application des traitements par luminothérapie proche infrarouge. L’appareil se compose d’une unité d’alimentation de base et de coussinets thérapeutiques contenant 60 diodes d’arséniure de gallium et d’aluminium à proche infrarouge (890 nm) utilisées pour augmenter la circulation en dilatant les artères et les veines. Les unités actives ont fourni 1,3 J – cm-2 – min-1 de photoénergie. Des dispositifs fictifs ont été créés avec l’apparence identique des unités actives et acquis auprès de la même usine. Dans les unités fictives, les diodes ont été désactivées de sorte qu’aucune photoénergie dans le proche infrarouge n’a été émise, et des appareils de chauffage ont été ajoutés et préréglés à 37°C pour fournir une chaleur locale. Ni les investigateurs ni les sujets n’ont pu distinguer les appareils actifs des appareils fictifs, que ce soit visuellement ou par la température. Les coussins thérapeutiques actifs et inactifs ont été identifiés par un numéro de série. Les numéros de série ont été fournis aux investigateurs dans un emballage scellé qui devait être ouvert à la fin de l’étude. Les unités actives et fictives ont été envoyées par les fabricants et choisies au hasard dans l’inventaire. Quatre coussins thérapeutiques anodins ont été placés aux endroits suivants sur chaque membre inférieur : deux sur la face plantaire du pied en formant un T et un coussin sur les faces médiale et latérale du mollet pendant 40 minutes par jour en utilisant un réglage de puissance préréglé et verrouillé. Les sujets ont reçu l’instruction d’utiliser l’appareil 7 jours par semaine pendant 90 jours et de tenir un journal de traitement quotidien pour documenter le temps et la durée de la thérapie. Les sujets ont reçu des instructions écrites et verbales sur la façon d’utiliser le dispositif anodin au moment de l’inscription, et ils sont revenus après 2 semaines de thérapie pour revoir le protocole.
Évaluation sensorielle
La fonction sensorielle a été évaluée avec des SWM (Touch-Test Sensory Evaluator ; North Coast Medical, Morgan Hill, CA), des tests VPT (VPT meter ; Xilas Medical, San Antonio, TX), la vitesse de conduction nerveuse (NC-Stat ; NeuroMetrix, Inc, Waltham, MA), le MNSI, et une échelle visuelle analogique de 10 cm. Nous avons utilisé des SWM de 4, 10, 26 et 60 g (tailles 4,56, 5,07, 5,46 et 5,88) pour évaluer la sensation de pression à 10 sites sur chaque pied. Les 10 sites testés comprenaient l’aspect plantaire des premier, troisième et cinquième doigts ; l’aspect plantaire des première, troisième et cinquième têtes métatarsiennes ; le milieu plantaire médial et latéral du pied ; le talon plantaire ; et le milieu dorsal du pied. Les filaments ont été appliqués jusqu’à ce qu’ils commencent à se plier et ont été maintenus en place pendant ∼1,5 s. Chaque site a été testé au hasard pendant les évaluations sensorielles. Nous avons enregistré le monofilament le plus bas reconnu avec précision par les patients sur chaque site anatomique. Les résultats du test SWM ont été considérés comme étant sur une échelle ordinale. Si le SWM le plus bas perçu était un monofilament de 4 g, la mesure sur le site était notée 1, si le SWM le plus bas perçu était un monofilament de 10 g, la mesure sur le site était notée 2, et ainsi de suite (4 g = 1, 10 g = 2, 26 g = 3, 60 g = 4, et >60 g = 5). Nous avons remplacé les monofilaments après avoir évalué tous les 10 patients.
Nous avons évalué la VPT avec l’instrument de test de la VPT tel que décrit par Lavery et Young et leurs collègues (9,10). Les mesures ont été prises à l’aspect distal du gros orteil et de la cinquième tête métatarsienne. L’amplitude de la vibration a été lue comme une variable continue en volts sur une échelle de 0 à 100. Le test monofilament et le test VPT ont été réalisés avec des sujets en position assise inclinée. Les deux tests ont été démontrés sur le membre supérieur, et les sujets ont pu visualiser le processus de test. On a ensuite demandé aux sujets de fermer les yeux pour les procédures de test sur les membres inférieurs. Les sujets ont répondu en disant « oui » lorsqu’ils ont senti le monofilament et ont ensuite été invités à identifier correctement le site où ils ont senti le monofilament. Si le patient ne pouvait pas identifier le site correctement, le test était enregistré comme une réponse négative. Nous avons évalué les vitesses de conduction nerveuse dans le nerf tibial et le nerf péronier superficiel de chaque sujet avec le système de conduction nerveuse NC-Stat sur le pied droit uniquement (11). Les sujets n’ont pas été inclus dans l’analyse s’ils avaient des réponses du nerf tibial ou du nerf péronier impossibles à obtenir.
Instrument de qualité de vie de la neuropathie
Les sujets ont rempli le MNSI (12) et un instrument de qualité de vie spécifique à la neuropathie (NeuroQoL) (13) à chaque visite. Le NeuroQoL consiste en un questionnaire de 35 questions organisé sous forme d’échelle hiérarchique, et il évalue l’évaluation subjective par les patients de leur capacité à fonctionner et de leur qualité de vie dans six domaines. Chaque domaine est évalué par des questions conçues pour mesurer la douleur et les paresthésies, les symptômes de perte de sensation, les symptômes sensori-moteurs, les limitations dans les activités quotidiennes, les problèmes interpersonnels et la charge émotionnelle. Il a été validé et présente un degré élevé de cohérence interne (α de Cronbach = 0,94) et une fiabilité test-retest robuste (r = 0,85) (13).
Analyse statistique
Dans l’analyse statistique des données, nous avons effectué une « analyse d’efficacité » dans laquelle nous n’avons inclus que les sujets qui ont terminé la totalité de la période de traitement de 90 jours. Notre raison d’utiliser cette approche était d’évaluer l’efficacité de cette thérapie dans des paramètres de traitement idéaux.
Dans un premier temps, des statistiques descriptives ont été générées pour toutes les variables. Pour vérifier si les groupes de traitement étaient statistiquement similaires, l’âge et la durée du diabète ont été comparés selon le traitement, le sexe et le régime médicamenteux à l’aide d’un cadre statistique ANOVA multiple. En outre, un tableau croisé du nombre de patients par sexe, par médicament et par traitement a été analysé à l’aide d’un modèle log-linéaire. Les scores VPT, variables continues mesurées sur une échelle de rapport au moins, ont été analysés à l’aide d’un plan à mesures répétées imbriquées via la procédure MIXED dans SPSS (version 14 ; SPSS, Chicago, IL). Deux sites (gros orteil et cinquième métatarse) ont été testés sur les pieds gauche et droit de chaque patient, de sorte que pour le plan expérimental, les deux pieds étaient emboîtés dans chaque patient et deux sites étaient emboîtés dans chaque pied. Les autres variables qui étaient ou pouvaient être traitées comme des variables continues, notamment l’hémoglobine glyquée, les vitesses de conduction nerveuse (plusieurs mesures pour les nerfs péroniers et tibiaux), les scores de douleur sur l’échelle visuelle analogique, les scores MNSI et les scores NeuroQoL, ont été évalués à l’aide d’une ANOVA à mesures répétées via la procédure SPSS GLM. Initialement, les tests à mesures répétées ont été effectués avec le groupe de traitement comme facteur et également avec des covariables continues (âge et durée du diabète) et des facteurs catégoriels (sexe et type de médicament). Cependant, comme aucun de ces facteurs ajoutés n’était significatif, un plan à mesures répétées à un seul facteur a été utilisé avec un seul facteur : le groupe de traitement. Les quatre monofilaments ont fourni au maximum un classement à cinq niveaux de la neuropathie. Pour analyser les scores ordinaux du SWM, une analyse factorielle non paramétrique pour les données longitudinales a été utilisée (14,15). L’enquête NeuroQoL comporte des paires de questions connexes : une sur une échelle de cinq points pour le degré ou la sévérité et une sur une échelle de trois points pour l’importance. Les valeurs de ces échelles à cinq et trois points ont été multipliées ensemble, formant ainsi un score composite. Les questions appariées ont été regroupées en cinq catégories (tableau 2), et chaque catégorie comportait une question sur l’importance globale de cette catégorie. Un score composite de catégorie a été créé en multipliant la somme des scores individuels de catégorie par le score d’importance de la catégorie, fournissant une mesure approximativement continue qui pouvait être analysée par ANOVA à mesures répétées.
Dans tous les tests statistiques, l’objectif principal était d’examiner s’il y avait une interaction traitement-temps. L’interaction traitement-temps examine quatre tailles d’effet : traitement au départ, traitement après 3 mois, sham au départ et sham après 3 mois. Elle teste s’il y a un changement dans les effets du groupe de traitement dans le temps par rapport au groupe fictif dans le temps. S’il y avait une interaction traitement-temps significative, les différences dans les effets marginaux de base et de fin ont été examinées pour déterminer si les traitements sham ou anodins étaient associés au résultat.