La relation entre les hallucinations de commande et la violence

Les normes de soins contemporaines exigent que les cliniciens en santé mentale évaluent et gèrent le risque de violence de leurs patients dans des contextes tels que les unités d’hospitalisation et les salles d’urgence. Cependant, la littérature de recherche existante fournit des indications limitées sur les variables qui augmentent réellement le risque de violence des patients. Des études épidémiologiques récentes ont suggéré que les symptômes psychotiques (1,2,3) et la toxicomanie (4,5,6) peuvent être des indicateurs particulièrement utiles du potentiel de violence. Cependant, la recherche sur les types spécifiques de symptômes psychotiques qui sont liés au potentiel de violence est limitée (voir McNiel pour une revue).

Cette étude décrit la relation entre un symptôme psychotique particulier – les hallucinations de commande – et la violence dans un groupe de patients hospitalisés. Des recherches antérieures ont suggéré une association positive bien que modeste entre les hallucinations et la violence (8,9). L’expérience clinique suggère que certains patients qui ont des hallucinations leur ordonnant d’adopter un comportement violent adoptent effectivement un tel comportement. La littérature empirique sur la relation entre les hallucinations de commande et la violence est peu abondante et contient des résultats largement contradictoires. Certains auteurs ont rapporté que les patients se conforment rarement aux hallucinations de commandement (10,11,12,13), alors que d’autres ont rapporté que l’obéissance sans discussion est assez fréquente (14).

Le contexte dans lequel le phénomène est étudié semble influencer les résultats sur la relation entre les hallucinations de commandement et la violence. Des études menées dans des contextes psychiatriques médico-légaux ont révélé que les patients accusés de crimes rapportent souvent que des voix leur ont dit de s’engager dans les actes criminels (15,16). Des études dans des contextes civils ont indiqué que les patients peuvent sous-déclarer les hallucinations de commandement à moins d’être spécifiquement interrogés à ce sujet (13).

Les recherches antérieures sur ce sujet ont été limitées par l’incapacité à considérer simultanément d’autres corrélats de la violence tels que les variables démographiques et l’abus de substances, l’utilisation de mesures non standardisées des symptômes et de la violence, et l’incapacité à considérer les ensembles de réponses dans l’évaluation des auto-rapports d’hallucinations – c’est-à-dire que certaines personnes sont motivées pour exagérer ou minimiser les expériences déviantes pour des raisons telles que le gain secondaire.

Notre étude fournit des informations sur la relation entre les hallucinations de commandement et la violence dans un groupe de patients hospitalisés dans un contexte civil, non médico-légal. Nous décrivons la fréquence des hallucinations de commande visant à nuire à autrui, le taux de conformité à ces hallucinations de commande et la relation entre ce type d’hallucination de commande et le comportement violent. Pour placer ces expériences hallucinatoires dans le contexte d’autres corrélats de la violence, nous rapportons également des analyses qui incluent des variables démographiques, des antécédents de toxicomanie, d’autres symptômes psychotiques et des inclinations vers un biais de réponse de désirabilité sociale qui pourrait influencer les déclarations d’hallucinations des patients.

Méthodes

L’étude a été menée dans une unité d’hospitalisation psychiatrique de courte durée dans un hôpital universitaire. Entre novembre 1995 et juin 1996, un total de 103 patients ont rempli une série de questionnaires dans le cadre d’une étude plus large sur la psychopathologie, l’humeur et l’agression. Le sous-ensemble de questionnaires pertinents pour ce rapport est décrit dans les sections qui suivent. Pour recruter des participants lorsqu’ils étaient suffisamment stables pour remplir les questionnaires de manière cohérente, nous avons invité tous les patients éligibles à participer à l’étude trois jours après leur admission ou plus tard, lorsqu’ils étaient suffisamment organisés pour participer. Les participants ont été payés 10 $ pour leur participation à l’étude plus large.

Après avoir décrit complètement l’étude aux sujets, un consentement éclairé a été obtenu. Le protocole de l’étude a été approuvé par le comité de recherche sur l’homme de l’Université de Californie, San Francisco. Les patients ne pouvaient pas participer s’ils ne savaient pas lire en anglais, s’ils avaient reçu un diagnostic de démence, s’ils avaient moins de 18 ans ou s’ils avaient été hospitalisés pendant moins de quatre jours.

Mesures

Expériences hallucinatoires. Compte tenu de la nature subjective des hallucinations de commandement et de l’absence d’une mesure standardisée généralement acceptée de celles-ci, nous avons élaboré une série de questions à validité apparente concernant différents types d’hallucinations. Dans cet éventail plus large de contenus, nous avons intégré deux items portant spécifiquement sur les hallucinations de commandement : « Au cours de l’année écoulée, à quelle fréquence avez-vous entendu des voix vous dire de faire du mal à d’autres personnes ? » et « Au cours de l’année écoulée, à quelle fréquence avez-vous obéi à des voix vous disant de faire du mal à d’autres personnes ? ». Les patients ont évalué chaque item sur une échelle en 5 points allant de 0, jamais, à 4, très souvent.

Symptômes psychotiques. Le Psychiatric Epidemiology Research Interview (PERI) a été largement utilisé dans les études sur la psychopathologie et a démontré sa fiabilité et sa validité dans ce contexte (2,3,17,18). La sous-échelle des symptômes psychotiques du PERI (17) comprend 13 items sur les symptômes psychotiques positifs, tels que le contrôle des pensées, l’insertion de pensées, la paranoïa, la diffusion des pensées et le retrait des pensées. Les sujets sont invités à évaluer leur expérience de ces symptômes au cours de l’année écoulée sur une échelle en 5 points allant de 0, jamais, à 4, très souvent.

Violence. Nous avons évalué la violence à l’aide d’un questionnaire basé sur les items de l’instrument de violence communautaire de MacArthur (19). L’échelle de MacArthur comprend des items sur divers comportements agressifs, et elle a une fiabilité et une validité documentées dans la mesure du comportement violent des patients psychiatriques (6,20), y compris une correspondance démontrée avec d’autres indicateurs de violence tels que les rapports de sources collatérales (par exemple, les membres de la famille et les amis).

Sur l’échelle de violence, nous avons défini de manière opérationnelle le comportement violent comme un rapport de tout acte d’agression physique contre d’autres personnes ou de menace d’autres personnes avec une arme mortelle au cours des deux derniers mois. Cette définition correspond à la violence de niveau 1 et de niveau 2 telle qu’elle a été définie à l’origine par le réseau de recherche de la Fondation MacArthur sur la santé mentale et le droit (20) ou à la catégorisation plus récente de la « violence » et des « autres actes agressifs » (6).

Désirabilité sociale. Nous avons mesuré les biais de réponse de désirabilité sociale avec une version à 13 items de l’échelle de désirabilité sociale de Marlowe-Crowne (21), un questionnaire largement utilisé. Les items ont été choisis à l’origine pour être inclus dans l’échelle afin de décrire des comportements culturellement approuvés qui ont une faible incidence d’occurrence (22) et qui ne sont pas non plus liés à la psychopathologie. Ce questionnaire a fréquemment été utilisé pour permettre l’interprétation des réponses aux mesures d’auto-évaluation tout en tenant compte des tendances générales des individus à se décrire d’une manière qui est ou non approuvée par la société.

Caractéristiques démographiques et diagnostiques. Nous avons examiné les dossiers médicaux des patients pour obtenir des informations sur les caractéristiques démographiques et les diagnostics cliniques.

Analyse des données

L’analyse des carrés de chi, corrigée pour la continuité, a été utilisée pour évaluer l’association entre les hallucinations de commande et la violence. Une régression logistique multivariée a été utilisée pour déterminer la relation entre les hallucinations de commandement et la violence tout en considérant concomitamment d’autres corrélats de la violence.

Résultats

Caractéristiques du groupe d’étude

Sur les 103 participants à l’étude, 61 (59,2 pour cent) étaient des hommes. Soixante et un (59,2 %) étaient blancs, 22 (21,4 %) étaient afro-américains et 20 (19,4 %) étaient d’autres origines ethniques. L’âge moyen±DS était de 40,7±13,6 ans (de 18 à 84 ans). Cinquante-sept patients (55,3 %) n’avaient jamais été mariés ; 30 (29,1 %) étaient séparés, divorcés ou veufs ; et 16 (15,5 %) étaient mariés ou vivaient en couple.

Sur la base des diagnostics du tableau DSM-IV, 21 (20,4 %) présentaient des troubles schizophréniques, 13 (12.6 pour cent) avaient d’autres troubles psychotiques, 11 (10,7 pour cent) avaient un trouble bipolaire (épisode maniaque), 44 (42,7 pour cent) avaient d’autres troubles de l’humeur, 30 (29,1 pour cent) avaient des troubles liés aux substances, 13 (12,6 pour cent) avaient des troubles de la personnalité, 11 (10,7 pour cent) avaient des troubles de l’adaptation et sept (6,8 pour cent) avaient d’autres troubles. (Le total dépasse 103 en raison de la comorbidité.) Quarante-six patients (44,7 %) ont déclaré avoir eu un comportement violent au cours des deux mois précédant l’admission à l’hôpital.

Taux d’hallucinations de commande

Trente et un des patients (30,1 %) ont déclaré avoir entendu des voix leur disant de faire du mal aux autres au cours de l’année écoulée – quatre avaient entendu de telles voix très souvent, sept les avaient entendues souvent, 12 parfois et huit presque jamais. Vingt-trois patients (22,3 %) ont déclaré avoir obéi à des voix leur disant de faire du mal à d’autres personnes – cinq ont déclaré avoir obéi souvent, neuf parfois et neuf presque jamais. Les patients qui ont déclaré avoir eu des hallucinations leur ordonnant de faire du mal à d’autres personnes constituaient un sous-ensemble de patients ayant eu des hallucinations. Cinquante-sept patients (55,3 %) ont déclaré avoir entendu des choses que les autres disent ne pas pouvoir entendre, et 52 (50,4 %) ont dit avoir eu des visions ou vu des choses que les autres disent ne pas pouvoir voir.

Hallucinations de commandement et violence

Pour évaluer la relation entre les hallucinations de commandement et la violence, le groupe d’étude a été divisé entre ceux qui ont déclaré avoir eu des hallucinations de commandement pour faire du mal aux autres et ceux qui n’ont pas déclaré en avoir eu. Les patients ayant eu des hallucinations de commandement visant à blesser autrui étaient significativement plus susceptibles de rapporter des antécédents de violence au cours des deux mois précédant l’admission à l’hôpital. Vingt-et-un des 31 patients (67,7 %) qui ont déclaré avoir entendu des voix leur disant de faire du mal aux autres ont également signalé des antécédents récents de violence, contre 25 des 72 patients (34,7 %) qui n’avaient pas eu d’hallucinations de commandement violentes (χ2=8,27, df=1, p=.004).

Pour replacer la relation entre les hallucinations de commandement et la violence dans son contexte, nous avons effectué des analyses supplémentaires de la relation entre la violence et d’autres variables que des recherches antérieures avaient suggérées comme étant liées à la violence. Les corrélations tau de Kendall ont montré que la violence était associée à des niveaux plus élevés de symptômes psychotiques mesurés par le PERI (tau=.35, p<.001), à la présence d’un trouble lié à la substance (tau=.24, p<.02) et au sexe masculin (tau=.23, p<.03), mais pas à l’âge (tau=.15, ns). Les patients qui ont déclaré des violences avaient tendance à obtenir un score plus faible sur l’échelle de désirabilité sociale de Marlowe-Crowne (tau=-.24, p<.004).

Analyses de régression logistique

Nous avons utilisé une analyse de régression logistique multivariée pour déterminer la relation entre les hallucinations de commande et la violence lorsque d’autres corrélats de la violence sont également pris en compte. Plus précisément, nous avons effectué une régression logistique à entrée forcée dans laquelle la présence ou l’absence de violence était prédite par la présence d’hallucinations de commande visant à nuire à autrui, la présence d’un trouble lié à la substance, l’âge, le sexe et le score à l’échelle de désirabilité sociale de Marlowe-Crowne.

Comme le montre le tableau 1, la présence d’hallucinations de commande était un prédicteur significatif de la violence. Le calcul des rapports de cotes a montré que les patients ayant subi des hallucinations de commandement étaient plus de deux fois plus susceptibles d’être violents. Parmi les variables de contrôle, la présence d’un trouble lié à la consommation de substances psychoactives permettait de prédire la violence, tout comme le sexe masculin et un faible niveau de biais de réponse de désirabilité sociale.

Pour déterminer si les hallucinations de commandement contribuaient à la prédiction de la violence même lorsque l’analyse contrôlait un diagnostic de trouble schizophrénique ou de trouble bipolaire (épisode maniaque), nous avons effectué des analyses de régression logistique subsidiaires qui incluaient la présence ou l’absence de ces diagnostics. Dans ces analyses subsidiaires, les hallucinations de commande ont continué à être un prédicteur significatif (p<.05) de la violence, ce qui suggère que la pertinence de ce symptôme pour le risque de violence n’est pas redondante avec le diagnostic.

Toutefois, lorsque nous avons effectué une analyse de régression logistique supplémentaire qui incluait l’étendue de tout symptôme psychotique, tel que mesuré par la sous-échelle des symptômes psychotiques du PERI, les hallucinations de commande n’ont plus contribué de manière significative à déterminer le risque de violence au-delà des autres prédicteurs. Par conséquent, bien que les hallucinations de commande semblent être associées de manière fiable à un comportement violent, cette association se produit dans le contexte d’autres symptômes psychotiques positifs également associés à la violence. Cette colinéarité peut représenter une association entre la violence et un processus pathologique sous-jacent qui est associé à la fois aux hallucinations de commande et à d’autres symptômes psychotiques positifs.

Discussion

A mesure que les soins de santé évoluent vers une plus grande importance accordée à la pratique fondée sur des preuves, on s’attend de plus en plus à ce que les cliniciens aient une base scientifique pour leurs opinions et leurs décisions (23). De même, on s’attend de plus en plus à ce que les témoignages sur la santé mentale dans les milieux médico-légaux aient une base scientifique démontrable (24). L’évaluation clinique du risque de violence des patients nécessite la prise en compte de diverses variables démographiques, historiques, cliniques et situationnelles (7,19,25). Les hallucinations de commandement sont une variable clinique largement acceptée par les professionnels comme un facteur de risque de violence, malgré une base de données scientifiques incohérente. Cette étude fournit des données relatives à cette croyance largement répandue.

Nos résultats suggèrent que dans une unité où la plupart des patients sont internés civilement, lorsque les patients sont interrogés spécifiquement sur les hallucinations de commandement pour blesser les autres, ils rapportent assez souvent avoir eu de telles expériences. Environ un quart des patients de notre groupe d’étude ont reconnu avoir eu des hallucinations de commandement pour faire du mal à autrui au cours de l’année écoulée. Des recherches antérieures menées auprès de patients hospitalisés en médecine légale (14) et de patients volontaires en consultation externe (13) ont suggéré que lorsque les enquêteurs s’enquièrent spécifiquement des hallucinations de commande, des taux plus élevés sont rapportés que lors des évaluations cliniques de routine.

Une proportion substantielle des patients de notre étude a déclaré se conformer aux hallucinations de commande pour faire du mal aux autres, et les patients qui ont déclaré des hallucinations de commande ont rapporté des taux de violence plus élevés que les autres patients. L’association entre les hallucinations de commande et la violence s’est maintenue même lorsque l’analyse a contrôlé les variables démographiques, la toxicomanie et les ensembles de réponses de désirabilité sociale. Dans notre groupe d’étude, les hallucinations de commande et les autres symptômes psychotiques étaient tous deux associés à la violence, mais les hallucinations de commande visant à nuire à autrui n’ont pas émergé comme étant uniquement associées à la violence lorsque d’autres symptômes psychotiques positifs étaient considérés simultanément.

Des recherches antérieures ont suggéré que les patients sont plus susceptibles de se conformer aux hallucinations de commande si elles sont liées à des croyances délirantes coexistantes (26). Bien que nos méthodes n’aient pas permis d’examiner directement cette possibilité, nos résultats étaient cohérents avec l’existence de processus communs sous-jacents à l’association entre la violence et à la fois les hallucinations de commande et les autres symptômes psychotiques.

Certains des résultats mitigés des recherches antérieures sur les hallucinations de commande et la violence peuvent avoir été dus à une définition vague du prédicteur (par exemple, toute hallucination de commande contre aucune) plutôt qu’à un accent spécifique sur les hallucinations de commande pour nuire aux autres. En plus de la force de la corrélation entre les hallucinations de commande et la violence que nous avons observée, il est à certains égards évident que les cliniciens doivent évaluer soigneusement le potentiel de violence de tout patient qui rapporte de tels symptômes. Si un patient rapporte que des voix lui ordonnent de faire du mal à certaines personnes, la communication du patient sur ces expériences peut se situer sur un continuum avec les menaces. Par conséquent, le rapport d’un patient sur des hallucinations d’ordre de nuire à d’autres personnes peut inciter le clinicien à envisager diverses actions pour protéger les victimes du danger associé à la menace de violence (27).

Notre étude a mis l’accent sur les symptômes plutôt que sur les diagnostics comme indicateurs de psychopathologie, car la recherche a suggéré que les symptômes aigus sont plus spécifiquement liés à la violence que les diagnostics (28). Cette relation peut être due au fait que l’évolution de nombreux troubles mentaux majeurs alterne entre des épisodes d’exacerbation et des périodes de rémission. Pendant les périodes de rémission, le diagnostic peut avoir peu de rapport avec la violence. Lorsque nous avons effectué des analyses qui contrôlaient le diagnostic, les associations entre les hallucinations de commandement et la violence se sont maintenues.

En outre, les déclarations des patients concernant les hallucinations de commandement ont une composante interactionnelle qui peut être influencée par le contexte dans lequel le patient est évalué. Les hallucinations de commande sont des expériences subjectives et peuvent donc être particulièrement susceptibles d’être déclarées de manière inexacte en raison d’influences motivationnelles, telles que le souhait d’être admis à l’hôpital ou d’en sortir ou la réduction de la sévérité des sanctions pénales. Nos résultats suggèrent que lorsque l’analyse contrôle les propensions à un biais de réponse de désirabilité sociale, c’est-à-dire une tendance générale à approuver des comportements culturellement approuvés, les hallucinations de commande sont en corrélation avec la violence. Cependant, le clinicien doit toujours tenir compte du contexte dans lequel les hallucinations de commande sont rapportées pour estimer la véracité de l’auto-évaluation (29).

L’une des limites possibles de notre étude est sa conception rétrospective. De futures recherches avec des conceptions prospectives seraient utiles pour évaluer la signification prédictive des hallucinations de commande, bien que de telles recherches soient compliquées par le fait que les cliniciens sont obligés de traiter de tels symptômes psychotiques. Dans la mesure où un tel traitement est efficace, la signification prédictive apparente des hallucinations de commande peut être réduite.

Une autre limitation possible de notre étude était notre utilisation de questionnaires pour mesurer le comportement et les symptômes violents. Les auto-rapports, cependant, ont été de plus en plus utilisés comme indicateurs de comportement violent dans la recherche (2,6,30) et ont donné des taux de violence considérablement plus élevés que les indicateurs institutionnels tels que les taux d’arrestation, peut-être parce que les patients psychiatriques violents sont souvent hospitalisés au lieu d’être arrêtés. L’instrument de mesure de la violence communautaire de MacArthur a été développé à l’origine sous forme d’entretiens. Cependant, le fait qu’environ la moitié des patients de notre étude par questionnaire aient signalé des antécédents récents de violence est similaire aux taux de violence constatés par d’autres personnes qui ont utilisé un format d’entretien de cette mesure avec des patients civils récemment sortis de l’hôpital (6,31). En outre, la recherche psychométrique avec l’échelle des tactiques de conflit, un prédécesseur largement utilisé de l’instrument MacArthur, a démontré la comparabilité des méthodes d’entretien et de questionnaire pour administrer les éléments qui évaluent le comportement violent (31,32).

Bien que le PERI, une mesure des symptômes psychotiques, ait été développé comme un instrument basé sur l’entretien pour permettre l’évaluation des symptômes chez les répondants analphabètes (33), tous nos sujets ont démontré leur capacité de lecture. D’autres recherches, comme celles de Graham (34) et de McNiel et autres (35), ont montré que les méthodes de questionnaire sont des mesures valides des symptômes chez les patients psychiatriques, y compris chez ceux qui présentent des symptômes psychotiques. Il est concevable que l’inclusion de questions sur la violence et les symptômes dans des questionnaires plutôt que dans des entretiens ait pu influencer les résultats. Cependant, la cohérence de nos résultats avec les attentes basées sur des recherches antérieures et notre inclusion d’une mesure du biais de réponse de désirabilité sociale ont probablement atténué ce problème potentiel.

Conclusions

Les résultats de l’étude sont suffisamment cohérents pour suggérer l’utilité clinique de l’interrogation des cliniciens sur les hallucinations de commande, en plus de l’évaluation d’autres facteurs de risque, lors de l’évaluation du potentiel de violence chez les patients atteints de troubles mentaux majeurs.

Remerciements

Cette recherche a été partiellement financée par une subvention du comité d’évaluation et d’allocation de la recherche de l’Université de Californie, San Francisco. Les auteurs remercient Linda Trettin pour son aide.

Les auteurs sont affiliés au département de psychiatrie de l’Université de Californie, San Francisco. Adressez votre correspondance au Dr McNiel, Institut psychiatrique Langley Porter, Université de Californie, 401 Parnassus Avenue, San Francisco, Californie 94143-0984. Certaines parties de cet article ont été présentées au Congrès international sur le droit et la santé mentale, qui s’est tenu du 28 juin au 3 juillet 1998 à Paris, en France.