L’aortopathie dans la maladie de la valve aortique bicuspide est-elle un défaut congénital ou le résultat d’une hémodynamique anormale ? Une réévaluation critique d’un argument unilatéral

Résumé

Bien qu’il existe des preuves suffisantes que la valve aortique bicuspide (VAB) est un trouble héréditaire, il existe une grande controverse concernant la pathogenèse de la dilatation de l’aorte proximale. La théorie hémodynamique a été la première explication de l’aortopathie BAV. Cependant, la théorie génétique est devenue de plus en plus populaire au cours de la dernière décennie et peut maintenant être considérée comme la théorie clairement dominante. La croyance répandue que la maladie de BAV est un trouble congénital du tissu conjonctif vasculaire a conduit à des recommandations de traitement plus agressif de l’aorte proximale chez ces patients, se rapprochant des recommandations de gestion de l’aorte pour les patients atteints du syndrome de Marfan. Il est de plus en plus évident que le BAV « cliniquement normal » est associé à des schémas d’écoulement anormaux et à une augmentation asymétrique de la contrainte de paroi dans l’aorte proximale. De récentes études in vitro et in vivo sur la fonction du BAV fournissent un aperçu hémodynamique unique des différents phénotypes de la maladie du BAV et de l’asymétrie de l’aortopathie correspondante, même en présence d’un BAV « cliniquement normal ». D’autre part, il existe un sous-groupe de jeunes patients de sexe masculin atteints de BAV et présentant un phénotype de dilatation radiculaire, qui pourraient présenter la forme génétique prédominante de la maladie de BAV. Face à ces résultats importants, nous pensons qu’une révision critique de ce problème clinique est opportune et appropriée, car la théorie dominante de l’aortopathie BAV affecte sans aucun doute l’approche chirurgicale de cette entité clinique commune. Une analyse approfondie de la littérature récente montre un nombre croissant de preuves soutenant la théorie hémodynamique de l’aortopathie chez les patients atteints de la maladie de BAV. Les données des études récentes exigent une réévaluation de notre soutien massif à la théorie génétique et nous obligent à reconnaître que l’hémodynamique joue un rôle important dans le développement de ce processus pathologique. Compte tenu de l’hétérogénéité marquée de la maladie de BAV, d’autres études sont nécessaires afin de déterminer plus précisément quelle théorie est la « bonne » pour expliquer les types manifestement différents d’aortopathie associée à BAV.

1 Introduction

La valve aortique bicuspide (BAV) est l’anomalie congénitale la plus courante du cœur humain, affectant environ 1 à 2% de la population générale . On estime qu’une morphologie bicuspide entraînera des problèmes structurels de la valve aortique (sténose ou régurgitation) chez tous les patients qui vivent assez longtemps pour les manifester . La maladie du BAV est responsable de plus de morbidité et de mortalité que toutes les autres cardiopathies congénitales réunies. Il a été démontré que les mutations du gène NOTCH1 sont associées au développement du BAV.

Chez les personnes atteintes de BAV, les dimensions de l’aorte proximale (en particulier l’aorte ascendante tubulaire) sont significativement plus grandes que celles des personnes ayant une valve aortique tricuspide, même en l’absence de perturbation hémodynamique valvulaire significative . Ce phénomène a été empiriquement lié à un risque accru de complications aortiques aiguës chez les patients atteints de BAV. Bien qu’il existe des preuves suffisantes que le BAV est une maladie héréditaire (c’est-à-dire une maladie autosomique dominante à pénétration incomplète), il existe une grande controverse concernant la pathogenèse de la dilatation de l’aorte proximale. Les deux principales théories expliquant le phénomène de l’aortopathie dans la maladie de BAV sont : (1) la théorie génétique, selon laquelle la présence d’une fragilité de la paroi aortique est la conséquence d’un défaut de développement commun impliquant la valve aortique et la paroi aortique ; (2) la théorie hémodynamique, selon laquelle le stress hémodynamique anormal sur la paroi aortique induit par un écoulement turbulent excentrique à travers la valve bicuspide entraîne une aortopathie ultérieure.

Bien que la théorie hémodynamique ait été la première explication de l’aortopathie du BAV, la théorie génétique est devenue de plus en plus populaire au cours de la dernière décennie et peut maintenant être considérée comme la théorie clairement dominante. Un nombre sans cesse croissant de recherches cliniques et scientifiques fondamentales ont porté sur l’aortopathie du BAV dans la littérature de chirurgie cardiaque et de cardiologie. La croyance répandue selon laquelle la maladie de BAV est un trouble congénital du tissu conjonctif vasculaire a conduit à des recommandations de traitement plus agressif de l’aorte proximale chez ces patients, se rapprochant des recommandations de gestion aortique pour les patients atteints du syndrome de Marfan . Cependant, une stratégie de traitement chirurgical agressif de l’aortopathie dans la maladie de BAV a été remise en question par certains.

Au vu des récentes découvertes importantes in vitro et in vivo sur la fonction de BAV, nous avons jugé nécessaire de nous pencher à nouveau sur la question de la pathogenèse de l’aortopathie associée à BAV. Nous pensons qu’un examen critique de ce problème clinique est opportun et approprié, car la théorie dominante sur l’aortopathie associée au BAV affecte sans aucun doute l’approche chirurgicale de cette entité clinique commune.

Une recherche systématique d’articles en anglais dans la base de données PubMed a été effectuée en utilisant les rubriques « aortopathie associée au BAV », « BAV et aorte ascendante », « BAV et anévrisme aortique », et « BAV et complications aortiques ». Les publications ont également été identifiées à partir des références des articles trouvés. Cette recherche a donné lieu à 196 publications, qui ont toutes été examinées individuellement pour en déterminer la pertinence. Au total, 49 articles ont été jugés méthodologiquement solides et appropriés pour cette revue, après exclusion des données dupliquées, des rapports de cas, des séries de cas en nombre limité (c’est-à-dire incluant moins de 15 individus) et des études de suivi avec une période de surveillance limitée (c’est-à-dire,

2 Sort de l’aorte proximale chez les patients atteints de BAV après un remplacement valvulaire aortique isolé

Selon la théorie génétique de l’aortopathie BAV, l’élargissement de l’aorte proximale progresserait après une chirurgie de remplacement valvulaire aortique (RVA) isolé et entraînerait des complications vasculaires majeures (c’est-à-dire une dissection ou une rupture aortique) chez une proportion significative de ces patients. Une telle situation est généralement présente chez les patients atteints du syndrome de Marfan et d’autres troubles congénitaux du tissu conjonctif. La première question qui se pose est donc la suivante : savons-nous vraiment ce qu’il advient de l’aorte proximale au cours du suivi à long terme après une AVR isolée chez les patients atteints de BAV ?

Compte tenu de la prévalence élevée de la maladie de BAV dans la population générale, il existe une pénurie notable de données sur les résultats à long terme après une AVR isolée chez ces patients. Nous avons effectué une revue approfondie de la littérature et n’avons pu identifier que trois études de suivi méthodologiquement solides sur ce sujet. Les résultats et conclusions correspondants sont très controversés, allant d’une évolution à long terme plutôt bénigne (une réopération pour anévrisme aortique dans un sous-groupe de 252 patients atteints de BAV suivis pendant 8,9 ± 6,3 ans) dans la publication de Goland et al. à une évolution postopératoire nettement défavorable (huit événements aortiques tardifs et sept morts subites dans le sous-groupe de 50 patients atteints de BAV suivis pendant 19,5 ± 3,9 ans) dans l’étude de Russo et ses collaborateurs . Toutefois, cette dernière étude portait sur une petite cohorte de patients atteints de BAV présentant des caractéristiques tout à fait inhabituelles : aucun patient ne présentait une dilatation de l’aorte proximale au moment de l’opération et aucun patient n’avait d’antécédents d’hypertension artérielle avant l’opération. L’analyse cumulative des résultats de ces trois études montre qu’environ 5 à 30 % des patients atteints de BAV peuvent présenter des événements aortiques tardifs 10 à 20 ans après l’opération après une AVR isolée (tableau 1). Cependant, l’incidence de la dissection ou de la rupture aortique documentée était considérablement faible dans ces études – seulement six événements sur 5288 années-patients cumulées. Bien que le taux précis de complications aortiques chez les patients atteints du syndrome de Marfan soit actuellement inconnu, le taux estimé par un groupe d’experts est certainement beaucoup plus élevé que celui observé dans notre revue de la littérature sur le BAV . Une faible incidence d’événements aortiques aigus dans la maladie de BAV a également été rapportée par d’autres auteurs. La récente étude communautaire de Michelena et de ses collaborateurs a montré une excellente survie et l’absence de dissection aortique au cours d’une période de suivi de 20 ans chez les patients atteints de BAV sans dysfonctionnement significatif de la valve aortique. De plus, une si grande variabilité dans l’incidence des événements aortiques tardifs (c’est-à-dire 5-30% sur une moyenne de 13 ans) peut indiquer des différences significatives dans les caractéristiques des patients entre les études.

Les informations ci-dessus conduisent à une deuxième question importante : existe-t-il des prédicteurs d’événements aortiques tardifs chez les patients atteints de BAV après une AVR isolée ? Malheureusement, cette question n’a pas non plus été évaluée de manière adéquate dans la littérature. Intuitivement, des dimensions plus importantes de l’aorte ascendante au moment de la chirurgie valvulaire aortique (c’est-à-dire ≥45 mm) pourraient être associées à un taux accru d’événements aortiques tardifs, comme le préconisent Borger et al. . Cependant, cela soulève à son tour une autre question : une aorte ascendante légèrement ou modérément dilatée dans la maladie de BAV se comporte-t-elle différemment de l’aorte ascendante de dimensions comparables chez un patient porteur d’une valve aortique tricuspide (TAV) après une AVR ? À notre connaissance, une telle étude n’a pas encore été réalisée. Andrus et ses collègues ont analysé l’évolution naturelle des anévrismes de l’aorte ascendante après une AVR dans leur étude de suivi. Cependant, seulement la moitié des patients avaient un diamètre initial de l’aorte ascendante supérieur à 3,5 cm et seulement 13% (24/187 patients) avaient une lésion congénitale de la valve aortique dans cette étude. Aucune caractéristique clinique ou valvulaire permettant de prédire une dilatation progressive de l’aorte ascendante n’a pu être identifiée dans l’étude susmentionnée. Davies et ses collègues ont récemment fait état de l’évolution naturelle des anévrismes de l’aorte ascendante dans le cadre d’une BAV non remplacée par rapport à une TAV . Tous les événements aortiques indésirables (c’est-à-dire la rupture, la dissection et le décès) sont survenus à des taux similaires et à des diamètres aortiques similaires dans les deux groupes (c’est-à-dire BAV vs TAV) dans cette étude. De plus, les auteurs ont pu démontrer clairement la forte relation entre les événements aortiques indésirables et la présence d’une sténose de la valve aortique dans le sous-groupe BAV.

Nous pouvons conclure des informations ci-dessus que les données disponibles ne sont pas suffisantes pour élucider l’histoire naturelle de l’aorte proximale après une AVR chez les patients BAV. L’incidence des événements aortiques tardifs dans les études citées ci-dessus semble être considérablement plus faible que celle à laquelle on pourrait s’attendre pour les troubles du tissu conjonctif (par exemple, syndrome de Marfan).

3 Maladie de BAV contre syndrome de Marfan

L’un des principaux arguments des partisans de la théorie génétique de l’aortopathie de BAV a été la constatation histologique fréquente d’une dégénérescence médiane kystique dans la paroi de l’aorte ascendante chez les patients de BAV, similaire à celle observée dans les aortes de Marfan . Toutefois, des changements médians similaires ont également été mis en évidence dans des cas de dilatation et/ou de dissection aortique, quelle que soit l’étiologie, ce qui indique le caractère non spécifique de la dégénérescence kystique médiane. De plus, des études biomoléculaires récentes ont montré des différences majeures dans le schéma d’expression des protéines de la matrice extracellulaire dans les aortes de BAV et de Marfan. Contrairement aux aortes de Marfan, la réponse du remodelage tissulaire (c’est-à-dire l’expression de la fibronectine, de la tenascine et des collagènes de type I et III) s’est révélée être répartie de manière asymétrique dans la convexité par rapport à la concavité des aortes de BAV. Ce modèle asymétrique dans l’expression des protéines de la matrice extracellulaire dans les aortes de BAV a été supposé être le résultat d’un remodelage vasculaire induit par le stress de la paroi aortique, ce qui donne plus de crédibilité à la théorie hémodynamique de l’aortopathie associée à BAV.

La deuxième similitude supposée entre la maladie de BAV et le syndrome de Marfan a été l’implication observée de l’artère pulmonaire dans le processus de dilatation . Comme l’artère pulmonaire a la même origine embryologique que l’aorte, des changements histologiques similaires et la dilatation de l’artère pulmonaire dans la maladie de BAV seraient une preuve forte soutenant l’origine génétique de l’aortopathie de BAV. Cependant, des recherches plus récentes et une analyse biomoléculaire approfondie de Schmid et de ses collaborateurs ont démontré de manière convaincante que l’artère pulmonaire principale n’est pas pathologiquement impliquée dans la maladie de BAV. En outre, l’anévrisme de l’artère pulmonaire dans la maladie de BAV est extrêmement rare, contrairement au syndrome de Marfan.

En outre, une analyse échocardiographique de Beroukhim et de ses collègues a montré un modèle anatomique différent de dilatation aortique chez les enfants atteints de BAV par rapport au syndrome de Marfan. Les enfants atteints du BAV présentaient des dimensions aortiques significativement plus importantes à plusieurs niveaux de l’aorte ascendante, tandis que les enfants atteints du syndrome de Marfan présentaient une dilatation plus focale au niveau des sinus de Valsalva. Les auteurs ont souligné le risque d’étudier ces deux groupes de patients ensemble.

En conclusion, il existe plusieurs différences cliniques et histologiques majeures entre les patients BAV et Marfan, ce qui permet de conclure que les similitudes supposées entre ces deux groupes ne doivent pas être utilisées comme argument pour soutenir la théorie génétique de l’aortopathie BAV.

4 Fonctionnement du BAV « cliniquement normal »

Il existe des preuves émergentes que le BAV « cliniquement normal » (c’est-à-dire, sans gradient de pression transvalvulaire ou insuffisance significative) est associé à des schémas d’écoulement anormaux et à une augmentation asymétrique de la contrainte de paroi dans l’aorte proximale. La contribution pionnière de Robicsek et de ses collègues a montré expérimentalement que le BAV « cliniquement normal » est morphologiquement sténosé et produit un écoulement transvalvulaire turbulent excentrique qui entraîne une distribution asymétrique de la contrainte de paroi dans l’aorte ascendante. Cette hypothèse a été confirmée récemment par l’analyse in vivo du flux sanguin transvalvulaire chez les patients atteints de BAV à l’aide d’une imagerie par résonance magnétique quadridimensionnelle sophistiquée. Hope et ses collègues ont mis en évidence un flux systolique hélicoïdal imbriqué dans l’aorte ascendante chez les patients atteints de BAV, y compris ceux qui ne présentent pas d’anévrisme de l’aorte ascendante ou de sténose de la valve aortique. En outre, les auteurs ont pu démontrer de manière convaincante deux schémas d’écoulement hélicoïdal emboîtés différents, qui sont uniques pour les deux types de fusion de cuspides les plus courants chez les patients atteints de BAV . Le schéma de fusion le plus courant des cuspides coronaires droite et gauche génère un jet d’écoulement excentrique droite-antérieure, qui peut à son tour être à l’origine des dimensions plus importantes de la racine aortique que l’on observe fréquemment chez les patients atteints de BAV. Un jet d’écoulement excentrique gauche-postérieur, qui a été observé chez les patients présentant la fusion cuspide non coronaire droite, moins fréquente, pourrait expliquer les dimensions accrues de l’arc aortique dans ce sous-groupe de patients atteints de BAV. Ces études rhéologiques fournissent un aperçu hémodynamique unique des différents phénotypes de la maladie de BAV et de l’asymétrie de l’aortopathie correspondante, même en présence d’un BAV  » cliniquement normal « , et seront discutées plus en détail dans les paragraphes suivants.

5 Configuration asymétrique de l’aortopathie dans la maladie de BAV

L’élargissement de l’aorte ascendante tubulaire chez les patients atteints de la maladie de BAV présente une configuration asymétrique typique au niveau de la convexité du vaisseau, comme le montre l’analyse rétrospective des angiogrammes aortiques de Bauer et al . L’implication asymétrique de l’aorte ascendante est familière à tous les cliniciens qui traitent régulièrement des patients atteints de BAV, et a été confirmée par une série d’investigations biomoléculaires consécutives par Cotrufo et ses collaborateurs. Ces auteurs ont pu montrer de manière convaincante dans plusieurs études un schéma spatial asymétrique de l’expression des protéines de la matrice extracellulaire et des modifications des cellules musculaires lisses dans la convexité par rapport à la concavité de l’aorte ascendante dilatée chez les patients atteints de BAV . De plus, ce schéma asymétrique de modifications de la matrice extracellulaire a été démontré pour les aortes ascendantes non dilatées chez les patients atteints de BAV.

La fréquence connue du type de fusion de la cuspide coronaire droite et gauche du BAV, ainsi que les résultats de l’étude rhéologique susmentionnée et les données in vitro de la distribution excentrique de la contrainte de paroi, soutiennent une explication hémodynamique de l’asymétrie observée de l’aortopathie BAV (c’est-à-dire le remodelage vasculaire induit par le flux). Un défaut génétique isolé, comme le suppose la théorie génétique de l’aortopathie BAV, serait moins susceptible d’entraîner de tels résultats localisés.

6 Phénotypes de la maladie BAV

La nature hétérogène de la maladie BAV a été reconnue par de nombreux chercheurs et des tentatives ont été faites pour stratifier les formes anatomo-cliniques les plus courantes. Le lien cliniquement observé entre la morphologie spécifique de la valve bicuspide et les lésions associées de l’aorte proximale a conduit à plusieurs classifications phénotypiques qui incorporent à la fois la valve et l’anatomie de l’aorte proximale . Si l’on fait abstraction des différences mineures entre ces systèmes de classification, les phénotypes de BAV identifiés présentent de nombreuses caractéristiques communes. Le schéma le plus courant de fusion des cuspides coronaires droite et gauche a été associé à un élargissement de la racine aortique et à un schéma asymétrique de dilatation de l’aorte tubulaire ascendante. La fusion des cuspides coronaires droite et non coronaire a été associée à une dilatation isolée de l’aorte ascendante (sans implication de la racine aortique), s’étendant fréquemment à l’arc aortique transversal. Cotrufo et ses collègues ont identifié le syndrome « BAD-MATE » afin de décrire l’association commune entre la sténose du BAV et la dilatation asymétrique de l’aorte ascendante tubulaire.

Ces associations entre différentes morphologies de BAV et des schémas de dilatation spécifiques de l’aorte proximale soutiennent davantage la théorie hémodynamique de l’aortopathie du BAV. Il a été prouvé que les différents schémas de fusion des cuspides aortiques entraînent une orientation spécifique des jets d’écoulement excentriques, qui peuvent à leur tour conduire à une distribution différentielle de la contrainte de cisaillement de la paroi aortique et au remodelage vasculaire induit par l’écoulement. Ces connaissances pathogéniques doivent être prises en compte lorsque l’on préconise les nouvelles directives de traitement de l’aortopathie de BAV. Certains efforts ont été déployés pour regrouper les patients atteints de BAV en fonction des différents schémas de dilatation aortique proximale et pour proposer un degré de remplacement aortique « individualisé » pour ces sous-groupes (par exemple, remplacement de la crosse aortique chez 70 % des patients atteints de BAV subissant une intervention chirurgicale). Cependant, de telles recommandations de traitement ne peuvent pas être tirées d’études purement observationnelles, qui n’ont inclus qu’un nombre limité de patients BAV hautement sélectifs et n’ont pas respecté le contexte hémodynamique des différents phénotypes BAV.

7 Phénotype de dilatation radiculaire

Il existe un sous-ensemble relativement petit de patients BAV (10-15%) qui présentent une dilatation prédominante au niveau des sinus de Valsalva à un âge précoce. Ce phénotype est observé principalement chez les jeunes hommes et est associé à une dilatation de la valve aortique et à un degré variable d’insuffisance aortique. Une étude immunohistochimique, qui a analysé l’expression et la distribution des protéines structurelles dans la matrice extracellulaire aortique chez les patients atteints de BAV, a montré des différences majeures dans le modèle de transcription du collagène de type I entre les patients atteints de BAV avec sténose valvulaire et insuffisance valvulaire pure. Les auteurs de cette étude ont émis l’hypothèse que le phénotype de la racine pourrait être une forme génétique de la maladie de BAV et une maladie complètement différente par rapport à la sténose de BAV et à la dilatation aortique asymétrique à mi-ascension. L’étude échocardiographique de Nistri et de ses collaborateurs a également permis d’identifier un sous-groupe de jeunes hommes atteints de BAV présentant une dilatation prédominante de la racine aortique, indépendamment de l’âge, de la taille et de la fonction valvulaire. Une autre étude échocardiographique menée par Biner et ses collaborateurs s’est concentrée sur l’aortopathie chez les parents au premier degré (FDR) de patients atteints de BAV . Malheureusement, cette étude n’a inclus qu’une petite proportion de parents au premier degré de patients atteints de BAV (c’est-à-dire 48 parents au premier degré de 54 patients atteints de BAV) et les a comparés à un groupe témoin hautement sélectionné (c’est-à-dire 45 individus sains sans maladie cardiaque structurelle, inclus pendant une période d’étude de 4 ans). Indépendamment de ces défauts méthodologiques, cette étude a démontré une prévalence élevée de dilatation légère de la racine aortique associée à des propriétés élastiques anormales de l’aorte dans les FDR des patients atteints de BAV avec phénotype radiculaire. Notamment, l’étude susmentionnée incluait des patients atteints de BAV présentant une dilatation prédominante au niveau de l’anneau aortique et des sinus de Valsalva (c’est-à-dire un phénotype de dilatation radiculaire). Par conséquent, les résultats de cette étude ne peuvent pas être généralisés à l’ensemble de la population BAV (c’est-à-dire avec une dilatation prédominante au niveau de l’aorte ascendante tubulaire). Des résultats similaires ont également été rapportés par Loscalzo et ses collègues dans un petit nombre de familles hautement sélectionnées avec une prévalence élevée de BAV et d’anévrismes de l’aorte ascendante.

Etant donné l’hétérogénéité marquée de la maladie de BAV, le phénotype de dilatation radiculaire peut illustrer la forme prédominante génétique de la maladie de BAV, qui est moins influencée par les facteurs hémodynamiques. Cependant, il n’y a pas d’études génétiques/biomoléculaires et de rapports chirurgicaux détaillés qui se sont concentrés sur ce type de maladie BAV.

8 Réponses hémodynamiques à l’argument génétique

Quatre lignes importantes de preuves ont été rapportées dans la littérature comme un soutien fort pour l’origine génétique de l’aortopathie BAV . Compte tenu des progrès récents dans la compréhension de la maladie de BAV, quelques commentaires actualisés sur ces lignes de preuve peuvent être appropriés. Le premier argument est la plus grande taille de l’aorte observée chez les patients porteurs d’une valve aortique bicuspide par rapport à ceux porteurs d’une valve aortique tricuspide, même après comparaison avec la sévérité hémodynamique des lésions valvulaires, comme l’ont rapporté pour la première fois Keane et ses co-auteurs . Bien que cette observation ait été confirmée par la suite par diverses études, aucune de ces études n’a pris en compte l’excentricité du jet qui se produit à travers une BAV sténosée, ce qui entraîne des altérations de l’écoulement plus graves dans l’aorte ascendante que dans les valves aortiques tricuspides sténosées avec des gradients et des surfaces valvulaires similaires, comme l’ont démontré de manière convaincante des enquêtes récentes .

Le deuxième argument en faveur d’une théorie génétique a été proposé comme étant l’élargissement de l’aorte proximale chez les patients atteints de BAV (y compris les enfants) sans sténose ou régurgitation de la valve aortique, par rapport aux témoins normaux appariés selon l’âge (c’est-à-dire, dilatation aortique hors de proportion avec la lésion valvulaire coexistante). Toutefois, cette affirmation ne tient pas compte du fait qu’une BAV fonctionnant « normalement » est morphologiquement sténosée et que le flux qui la traverse est fortement excentrique, ce qui entraîne des schémas de flux hélicoïdaux anormaux dans l’aorte proximale. Cela a été démontré de manière convaincante dans la contribution très récente de Conti et de ses collaborateurs, qui ont utilisé un modèle dynamique tridimensionnel (3D) sophistiqué par éléments finis de la racine aortique avec un BAV . Cette altération qualitative de l’écoulement, qui affecte l’individu atteint d’un BAV dès le début de sa vie, ne répond pas aux critères standard de la sténose aortique selon les méthodes échocardiographiques courantes de classification et ne peut être caractérisée que par une imagerie par résonance magnétique 4D sophistiquée. De plus, une corrélation significative a été récemment démontrée entre le degré d’excentricité du flux systolique transvalvulaire et la gravité de la dilatation aortique proximale dans la population pédiatrique du BAV (c’est-à-dire que plus l’angle du flux mal orienté par rapport à l’axe aortique est grand, plus le diamètre aortique est important). Ces schémas d’écoulement anormaux agissent sur de longues périodes de temps et peuvent conduire à des lésions asymétriques de la paroi aortique induites par le stress avec une dilatation ultérieure de segments aortiques spécifiques (c’est-à-dire un remodelage vasculaire induit par l’écoulement), même en l’absence de lésions valvulaires significatives sur le plan échocardiographique.

Le troisième argument qui soutient l’origine génétique de l’aortopathie BAV a été la preuve de l’élargissement progressif de l’aorte proximale après une AVR isolée. Cependant, cet argument n’a pas été adéquatement soutenu par la littérature. Comme indiqué précédemment, les données disponibles ne sont pas suffisantes pour élucider l’évolution naturelle de la dilatation de l’aorte proximale après une AVR chez les patients atteints de BAV. De plus, il n’y a pas de preuves existantes pour montrer que l’aorte proximale dilatée dans la maladie de BAV se comporte différemment de l’aorte de dimensions comparables chez le patient TAV après une AVR.

Le quatrième argument pour une théorie génétique de l’aortopathie de BAV a été proposé comme la démonstration de changements histologiques et biomoléculaires similaires dans les aortes de BAV et de Marfan. Cependant, la distribution spatiale asymétrique des changements histologiques et biomoléculaires dans les aortes de BAV, par opposition à l’implication circonférentielle uniforme dans le syndrome de Marfan, plaide pour le rôle primaire de l’hémodynamique dans le développement des changements réactifs de la paroi aortique. De plus, comme l’a indiqué le Dr Robicsek, une étude démontrant la nature primaire des changements biomoléculaires et histologiques en examinant la paroi aortique des nouveau-nés atteints de BAV n’a jamais été menée.

En résumé, il existe un nombre croissant de preuves soutenant la théorie hémodynamique de l’aortopathie chez les patients atteints de la maladie de BAV. Les données des études récentes exigent une réévaluation de notre soutien écrasant à la théorie génétique et nous obligent à reconnaître que l’hémodynamique joue également un rôle important dans le développement de ce processus pathologique. Ces observations ne sont pas simplement de nature théorique, car elles affectent de manière significative notre approche de l’aorte ascendante chez les patients présentant une maladie du BAV. Étant donné l’hétérogénéité marquée de la maladie de BAV, d’autres études sont nécessaires pour déterminer plus précisément quelle théorie est la « bonne » pour expliquer les différents types d’aortopathie associée à la maladie de BAV. D’un point de vue clinique, il existe un besoin urgent d’outils de diagnostic permettant de distinguer de manière fiable les phénotypes les plus « malins » de la maladie de BAV. L’association de tests protéiques (par exemple, les taux plasmatiques de métalloprotéinase 2) et de tests d’imagerie par résonance magnétique (par exemple, la mesure quantitative de l’angle du flux sanguin dévié) a récemment été envisagée comme un futur outil de diagnostic pour la stratification du risque clinique des patients atteints de BAV. Des études prospectives multicentriques seront nécessaires pour prouver la valeur prédictive de ce concept.

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