Sur la base de l’analyse statistique complète des données obtenues auprès de 274 patients, nous avons constaté que l’angle de Böhler préopératoire, la valeur de la différence de l’angle de Böhler entre les calcanéums bilatéraux et le changement de l’angle de Böhler par rapport au ratio ont chacun une corrélation positive significative avec la classification de Sanders, tandis que les trois mesures postopératoires ont également chacune une corrélation positive significative avec le score de l’arrière-pied de l’American Orthopaedic Foot & Ankle Society. Dans une certaine mesure, l’angle de Böhler préopératoire peut indiquer la gravité de la blessure des fractures intra-articulaires déplacées du calcanéum, tandis que l’angle postopératoire peut fournir des informations pronostiques concernant les résultats fonctionnels.
Divers paramètres radiographiques ont été utilisés pour décrire les fractures du calcanéum. L’angle de Böhler est une méthode acceptée pour quantifier le déplacement de la fracture et a une valeur pronostique pour prédire la morbidité associée aux fractures calcanéennes . Mitchell et al. ont signalé qu’il existait une forte association entre l’angle de Böhler et la classification de Sanders sur la base de l’analyse des données obtenues auprès de 80 patients . Cependant, nous avons identifié une corrélation faible à basse entre l’angle de Böhler préopératoire et la classification de Sanders après avoir analysé les données obtenues auprès de 274 patients. De même, la valeur de la différence préopératoire de l’angle de Böhler entre les calcanes bilatéraux et le changement de l’angle de Böhler par rapport au ratio ont également été trouvés en corrélation significative avec la classification de Sanders. Nos résultats indiquent qu’il n’y a pas de corrélation entre les résultats fonctionnels et l’angle de Böhler préopératoire, la valeur de la différence de l’angle de Böhler entre les calcanes bilatéraux ou le changement de l’angle de Böhler par ratio. Cependant, Loucks et al. ont rapporté qu’une diminution extrême de l’angle de Böhler des pieds blessés représentait une diminution significative des résultats à deux ans de suivi. Buckley et al. ont considéré l’angle de Böhler comme une mesure de substitution de la quantité d’énergie absorbée par le pied. En d’autres termes, plus l’énergie absorbée par le calcanéum est importante, plus les fractures sont graves. La diminution extrême de l’angle de Böhler préopératoire indique une blessure plus grave des fractures déplacées du calcanéum. Techniquement, il est plus difficile de rétablir l’angle de Böhler des fractures du calcanéum gravement déplacées dans la plage normale que celui des fractures moins graves. Par conséquent, en théorie, ces cas gravement blessés seraient plus susceptibles de souffrir de mauvais résultats. Nos constatations qu’il y avait une corrélation négative significative entre les scores de l’arrière-pied de l’American Orthopaedic Foot & Ankle Society et la classification de Sanders (rs=-0,362, P<0,001) soutiennent également cette hypothèse.
Bien que le traitement optimal des fractures déplacées intra-articulaires du calcanéum continue d’échapper aux enquêteurs , la réduction ouverte ou fermée et la fixation interne a gagné sa popularité pour la capacité de restaurer la morphologie du calcanéum et la congruence articulaire. Par conséquent, seuls les patients traités chirurgicalement ont été inclus dans cette étude. Pozo et al. ont rapporté que bien que deux tiers des patients souffrant de fractures du calcanéum aient atteint un point de récupération fonctionnelle maximale au bout de deux à trois ans, 24% ont continué à s’améliorer pendant six ans. Par conséquent, pour identifier si l’amélioration chirurgicale de l’angle de Böhler est corrélée avec les résultats fonctionnels maximaux, nous avons enrôlé dans cette étude des patients traités chirurgicalement de janvier 2004 à mars 2008, qui ont été suivis avec une durée moyenne de 71 mois.
L’angle de Böhler peut être utilisé pour guider la réduction de la fracture en peropératoire. Le rétablissement de l’angle de Böhler dans la plage normale de 25-40 degrés est l’un des objectifs chirurgicaux dans la pratique clinique, qui est l’un des facteurs importants pour obtenir des résultats satisfaisants. Cependant, les résultats des études sur la corrélation entre la restauration de l’angle de Böhler et l’amélioration des résultats cliniques sont mitigés. Il existe deux points de vue opposés dans la littérature publiée (tableau 4). Certains auteurs pensent que la restauration chirurgicale de l’angle de Böhler peut améliorer le résultat fonctionnel des pieds blessés, et que l’angle de Böhler a une importance pronostique. Dans une revue de 70 cas de fractures intra-articulaires déplacées du calcanéum, Paul et al. ont rapporté que les patients avaient un bon résultat après un traitement chirurgical lorsque l’angle de Böhler était restauré de manière optimale >10 degrés . Légèrement différent de l’étude de Paul, Buckley et al. ont rapporté un résultat fonctionnel nettement bon lors d’un suivi à long terme chez les patients dont l’angle de Böhler restauré était >15 degrés, tant dans le groupe opératoire que dans le groupe conservateur. Dans l’étude de Makki, la restauration de l’angle de Böhler ≥30 degrés était associée à un meilleur résultat sur la base des données de 47 patients . Et vice versa, un mauvais résultat fonctionnel peut être observé chez les patients sans restauration de l’angle de Böhler. Janzen et al. ont rapporté qu’une perte de l’angle de Böhler mesurée lors des suivis était associée à un mauvais résultat clinique. Paley et Hall ont constaté que le rapport entre l’angle de Böhler du côté lésé et celui du côté normal était significativement plus faible chez les patients dont l’évolution n’était pas satisfaisante et ont conclu qu’une diminution de ce rapport était un facteur de pronostic négatif. Cependant, Hutchinson, Kundel, Ibrahim et Mauffrey étaient d’avis contraire : il n’y avait aucune corrélation entre l’angle de Böhler mesuré lors du suivi et les résultats fonctionnels finaux, que ce soit dans le groupe opératoire ou dans le groupe conservateur. De manière plus intéressante, Loucks et al. ont rapporté que bien que l’angle de Böhler ait augmenté après une réduction ouverte et une fixation interne, le résultat clinique a diminué. Dans leur étude, une corrélation négative statistiquement significative (rs=-0,300 ; p<0,05) a été trouvée entre le changement d’angle (angle mesuré au suivi de 3 mois moins l’angle au moment de la blessure) et le score SF-36 au suivi de deux ans dans un groupe de traitement chirurgical.
Nos résultats soutiennent le premier point de vue selon lequel l’angle de Böhler postopératoire peut être utilisé pour prédire les résultats cliniques. Nous avons trouvé une corrélation positive significative entre les angles de Böhler postopératoires et les scores de l’American Orthopaedic Foot & Ankle Society pour l’arrière-pied. L’angle de Böhler est défini par deux lignes qui se croisent : l’une tracée depuis le processus antérieur du calcanéum jusqu’à la partie la plus haute de la surface articulaire postérieure et une seconde tracée depuis le même point de la surface articulaire postérieure jusqu’au point le plus supérieur de la tubérosité. L’angle de Böhler mesure la hauteur de la facette articulaire postérieure. La réduction anatomique des surfaces articulaires postérieures du calcanéum est un objectif important pour le traitement des fractures intra-articulaires déplacées du calcanéum, qui peut aider à restaurer l’angle de Böhler, prédisant un pronostic prometteur. Notre étude a indiqué que la restauration des angles de Böhler≥9 degrés était associée à des résultats bons à excellents, similaires aux résultats rapportés par Paul et al. .
Pour étudier le modèle le plus corrélé des angles de Böhler avec les résultats fonctionnels, nous avons introduit l’angle de Böhler du pied non blessé comme son contrôle normal. La corrélation entre les scores de l’arrière-pied de l’American Orthopaedic Foot & Ankle Society et la valeur de la différence postopératoire de l’angle de Böhler entre les calcanes bilatéraux et le changement de l’angle de Böhler par ratio a également été analysée, respectivement. Contrairement à notre hypothèse initiale, les deux mesures postopératoires n’étaient pas supérieures à l’angle de Böhler pour prédire les résultats fonctionnels. En outre, l’angle de Böhler postopératoire s’est avéré corrélé avec trois des quatre variables subjectives des scores de l’American Orthopaedic Foot & Ankle Society pour l’arrière-pied. Cependant, aucune corrélation significative n’a été trouvée entre l’une des quatre variables et la valeur de la différence postopératoire de l’angle de Böhler entre les calcanes bilatéraux ou le changement de l’angle de Böhler par ratio.
Dans l’étude actuelle, bien que des corrélations significatives aient été identifiées à la fois entre les angles de Böhler postopératoires et les scores de l’American Orthopaedic Foot & Ankle Society pour l’arrière-pied et entre l’angle préopératoire et la classification de Sanders, les valeurs rs allaient de -0,172 à 0,224, ce qui indique une corrélation faible à faible . Les études portant sur des échantillons de petite taille sont plus sujettes à des erreurs ou à des biais dans la sélection des patients et la collecte des données que celles portant sur des échantillons de grande taille, ce qui est plus susceptible de compromettre les résultats et d’aboutir aux conclusions mitigées résumées dans le tableau 4. À notre connaissance, notre étude a inclus la plus grande taille d’échantillon de patients parmi les études publiées pour détecter le rôle de l’angle de Böhler dans la prédiction de la gravité de la blessure et de la récupération fonctionnelle, et l’analyse complète d’un grand pool de données devrait être très utile pour régler ce différend.
L’étude présente certaines limites. Elle est limitée par la nature rétrospective de la conception de l’étude. Divers paramètres peuvent influencer les résultats fonctionnels des fractures intra-articulaires déplacées du calcanéum, comme la qualité de la réduction de la surface articulaire postérieure et la largeur et la hauteur réduites du calcanéum. Dans le cadre de la conception de l’étude, nous n’avons pas inclus ces facteurs. Une autre limitation est que la prise de radiographies latérales des pieds non affectés controlatéraux a augmenté la charge d’exposition aux radiations pour tous les patients.