Comme de nombreuses zones rurales, le comté de Kern, en Californie, connaît une pénurie de médecins. Le comté de Kern a également un taux de grossesse chez les adolescentes presque deux fois supérieur à la moyenne nationale et un taux d’infection par les maladies sexuellement transmissibles 46 pour cent plus élevé que le reste de l’État.
La pénurie est une chance pour l’ancien élève de l’École de pharmacie de l’UCSF, Brian K. Komoto, PharmD ’81, de servir la communauté – et de voir sa profession combler le vide. Komoto possède trois pharmacies à Delano dans le comté de Kern, et ses pharmaciens ont été à l’avant-garde de l’adoption de nouveaux pouvoirs qui leur ont été donnés par de récents changements dans la loi californienne.
En 2013, le gouverneur de la Californie Jerry Brown a signé le « projet de loi sur la pratique de la pharmacie », le projet de loi 493 du Sénat, qui stipule que « les pharmaciens sont des fournisseurs de soins de santé qui ont le pouvoir de fournir des services de soins de santé. »
Le projet de loi a donné à tous les pharmaciens de Californie l’autorité de :
- « Fournir »-le langage de la loi pour prescrire- une contraception hormonale
- Fournir des services de désaccoutumance au tabac, y compris les médicaments de thérapie nicotinique
- Fournir des médicaments de voyage
- Ordonner des tests pour surveiller l’efficacité et la toxicité des régimes de médicaments d’un patient
Ces autorités exigent leurs propres certifications et approbations, et les pharmaciens doivent travailler de concert avec les médecins de soins primaires.
Le projet de loi a également créé une nouvelle licence de pharmacien, appelée pharmacien de pratique avancée (APh), qui permet aux professionnels certifiés d’initier, d’ajuster et d’interrompre la thérapie médicamenteuse.
Nous devons être reconnus en tant que fournisseurs au niveau de l’État et au niveau national.
-Brian Komoto, PharmD ’81
Les changements font partie d’un mouvement national habilitant les pharmaciens à travailler au « sommet de leurs licences ». La Californie a suivi l’Oregon et Washington, qui ont déjà les rôles élargis.
Un autre projet de loi, AB 1535, a donné aux pharmaciens la possibilité de prescrire de la naloxone, un traitement contre les surdoses d’opioïdes.
Brian K. Komoto, PharmD ’81
Komoto dit que les lois font partie d’une tendance : « Les pharmaciens vont être plus intégrés à l’équipe de soins de santé à l’avenir. Nous devons être reconnus comme des fournisseurs au niveau de l’État et au niveau national. »
Depuis le début de l’année, le California State Board of Pharmacy a autorisé 140 professionnels APh. Komoto a embauché deux pharmaciens APh et dispose de deux pharmaciens salariés qui suivent actuellement le processus de certification.
Pour Komoto, l’APh signifie que ses pharmaciens peuvent aider la communauté en assumant davantage de responsabilités en matière de soins de santé. L’un de ses pharmaciens APh dirige une clinique de pharmaciens dans un groupe de médecins. Cela aurait été autorisé auparavant, dans le cadre d’un accord d’exploitation conjointe avec un médecin, mais maintenant le pharmacien peut travailler directement avec les patients. Komoto travaille même avec le district scolaire pour mener un programme pilote qui permettrait à ses pharmaciens d’aller dans les cliniques des écoles publiques, où ils pourraient traiter les maladies sexuellement transmissibles (MST).
C’est la bonne nouvelle. La mauvaise nouvelle est que les pharmaciens sont confrontés à certains obstacles de mise en œuvre lorsqu’il s’agit de leur champ de pratique élargi – notamment, obtenir un paiement pour les nouveaux services qu’ils fournissent.
L’élargissement des rôles de soins nécessite de nouveaux modèles de paiement
SB 493 a été adopté sans aucune disposition sur la façon dont les pharmaciens factureraient les fournisseurs d’assurance – y compris Medicare ou Medicaid – pour leur travail, laissant uniquement les paiements en espèces. La loi californienne AB 1114, adoptée l’année dernière, permet aux pharmaciens de facturer Medi-Cal, le système Medicaid de l’État. Il est probable que les compagnies d’assurance suivront le mouvement et ouvriront également les paiements. Mais cette loi, adoptée en tant que « projet de loi d’urgence », est toujours en phase de mise en œuvre.
Dans le comté de Kern, le plan de soins gérés de Medi-Cal couvre plus de la moitié de la population, et Komoto a travaillé directement avec les administrateurs du plan pour mettre en œuvre la facturation.
Deux projets de loi fédéraux, HR 592 et Sénat 109, pourraient accélérer un règlement de paiement en permettant aux pharmaciens de facturer tout service que les lois de leur État leur permettent d’effectuer. Les lois proposées visent principalement les comtés mal desservis, mais leur définition lâche du terme « rural » signifierait que 51 des 58 comtés de la Californie seulement seraient admissibles à la loi.
En raison de leur accessibilité, l’élargissement du rôle des pharmaciens semble être un moyen évident d’atténuer la pénurie de médecins et d’aider les communautés mal desservies. Et les compétences des pharmaciens sont souvent sous-utilisées, alors même que le système de santé dans son ensemble est de plus en plus surchargé. Mais de nombreux diplômés en pharmacie de l’UCSF effectuent déjà un grand nombre des tâches prévues par le projet de loi, dans le cadre d’accords de pratique collaborative avec les médecins.
« Les pharmaciens sont souvent présentés comme l’un des professionnels de santé les plus accessibles », explique Lisa Kroon, PharmD, présidente du département de pharmacie clinique de l’école de pharmacie de l’UCSF. « Les patients souffrant de maladies chroniques peuvent passer des mois, voire des années, sans voir leur médecin, mais ils pourraient voir leur pharmacien chaque fois qu’ils remplissent une ordonnance », note-t-elle. Kroon a travaillé au sein du comité chargé de mettre en œuvre le SB 493.
En plus de pouvoir « fournir » certains médicaments (le langage du SB 493 pour la prescription), le projet de loi permet aux pharmaciens de commander des tests. Selon Kroon, cela pourrait signifier commander un test A1C pour les patients diabétiques, afin d’évaluer leur contrôle glycémique à long terme et de s’assurer que leur médicament contre le diabète est toujours à la bonne dose, ou vérifier les niveaux d’électrolytes des patients sur certains médicaments contre la tension artérielle.
Les pharmaciens sont prêts ; les changements suivront
Si les pharmaciens sont prêts à servir et si la loi est prête à les laisser faire, le problème continue d’être la facturation, selon Marilyn Stebbins, PharmD, membre de la faculté de l’UCSF School of Pharmacy et vice-présidente de l’innovation clinique du département de pharmacie clinique de l’école. Les projets de loi nationaux bénéficient d’un soutien bipartisan et pourraient être adoptés d’un jour à l’autre, mais Mme Stebbins prévient que d’autres changements structurels devront suivre. « Les pharmacies devront se réoutiller pour fournir les services », dit-elle.
Tout cela peut sembler être un chemin long et tortueux vers ce qui est un changement solide et de bon sens, mais Stebbins dit que, compte tenu de la complexité du système de santé et des modèles de paiement, il faut s’y attendre. Il s’avère que lorsqu’il s’agit de législation médicale, le chemin qui mène du projet de loi à la loi n’est que la première étape. « Vous obtenez l’autorité, mais vous n’obtenez pas l’argent avec », dit-elle. Maintenant, vous obtenez l’argent, mais vous devez mettre en place les systèmes de remboursement. C’est donc un long processus. »
L’élargissement du rôle des pharmaciens en tant que prestataires de soins de santé est en marche, même si les bureaucraties mettent du temps à rattraper leur retard. « Les pharmaciens doivent être payés pour les soins qu’ils fournissent, et ils doivent pouvoir facturer », dit M. Stebbins. « Si la question de l’argent est réglée, les pharmacies devront trouver des moyens de fournir ces nouveaux services cliniques. Il n’y aura plus d’excuses. »
Marilyn Stebbins, PharmD, est membre de la faculté de l’UCSF School of Pharmacy et vice-présidente de l’innovation clinique au département de pharmacie clinique de l’école.
Nouvelle norme de pratique et de soins
En attendant, le programme PharmD de l’UCSF crée une attente que les étudiants prennent les prochaines étapes vers la certification pour les nouvelles autorités et pour la licence en tant que pharmacien de pratique avancée.
Pour recevoir la licence APh en Californie, les candidats doivent remplir deux des trois conditions suivantes : une résidence postuniversitaire, une année de pratique dans le cadre d’un accord de pratique collaborative, et/ou une certification basée sur la pratique dans un domaine de pratique pertinent.
Depuis l’année dernière, 67 % des diplômés du programme PharmD de l’UCSF effectuent une résidence et beaucoup travaillent dans le cadre d’accords de pratique collaborative, selon Kroon. « Nous préparons déjà nos étudiants – maintenant la loi reflète mieux qu’ils peuvent faire ce travail », dit-elle.
Comme Kroon l’a dit à Pharmacy Today, « Il fut un temps où se faire vacciner contre la grippe dans une pharmacie était une nouveauté. Maintenant, c’est une norme de soins. »
Komoto voit dans ces changements le présage d’une nouvelle perspective pour la profession. « Autant le nombre d’écoles de pharmacie est préoccupant, autant l’avenir des pharmaciens est plus grand », dit-il. « La profession est vraiment en transition. Il y a quelques décennies, nous parlions de pharmacie clinique. Maintenant, nous parlons de la façon de servir directement les patients. »