Discussion
La mortalité due à la maladie des pierres est en augmentation, la tendance actuelle à la hausse suggérant une augmentation de 3,8 décès/an au cours des prochaines années en Angleterre et au Pays de Galles. Cependant, au cours des dernières décennies, on a également observé une augmentation simultanée des épisodes hospitaliers (consultations, procédures et admissions) liés à l’urolithiase 2, 3. Rien qu’en Angleterre, pour l’année se terminant en mars 2014, il y a eu 84 958 admissions à l’hôpital, en combinant les présentations d’urgence et les cas électifs, pour une urolithiase, avec un ratio homme/femme de 2:1. Ce chiffre est à comparer aux 75 619 admissions enregistrées en 2008-2009, soit une augmentation de 12,4 % en 5 ans 5, 6. Cette augmentation peut s’expliquer, en partie, par une plus grande détection des calculs urinaires et par les interventions chirurgicales ou la surveillance qui s’ensuivent 3, 7. Il y a eu une augmentation simultanée des épisodes liés aux calculs, en plus d’une forte augmentation des interventions telles que la lithotripsie et les procédures endoscopiques au cours des dernières décennies 3.
Bien que les données présentées dans ce rapport ne reflètent que l’Angleterre et le Pays de Galles, les tendances dans des pays également développés comme les États-Unis et certains pays européens, ainsi que dans des pays d’Extrême-Orient comme le Japon et la Corée, reflètent cette augmentation de l’urolithiase en tant que charge de morbidité mondiale. Divers facteurs attribuables ont été suggérés, notamment des changements alimentaires, une réduction de la consommation de liquides oraux, l’obésité, l’augmentation de l’espérance de vie et un changement climatique mondial plus large 8.
Les données de mortalité publiées par l’ONS ne font pas de distinction entre les causes primaires et les causes contributives ou secondaires du décès. Les données disponibles ne détaillent que toutes les causes de décès figurant sur le certificat de décès, il n’est donc pas possible actuellement de vérifier si l’urolithiase était la cause principale du décès, bien que cela soit peu probable, ou de déterminer la cause principale du décès pour chaque patient à partir de cette base de données.
Les résultats indiquent que, bien que l’urolithiase soit significativement moins répandue chez les femmes que chez les hommes, une proportion 1,5 fois plus importante de femmes meurent de leur maladie de pierre que leurs homologues masculins. Il existe déjà de nombreuses données permettant d’analyser l’évolution de l’épidémiologie de l’incidence des calculs et d’expliquer les différences observées entre les sexes 9. L’incidence des calculs urinaires est toujours plus élevée chez les hommes que chez les femmes ; toutefois, la différence entre les sexes s’amenuise, une étude américaine de Strope et al. 7 faisant état d’un ratio homme/femme de 1,3:1, contre 3,4:1 une trentaine d’années auparavant, dans les années 1970. De même, Scales et al. 10 ont rapporté une réduction d’un ratio ajusté aux taux de sorties pour maladie de pierre de 1,7:1 à 1,3:1 dans les 5 années de 1997 à 2002. Les tendances en matière de calculs chez les femmes augmentent à un rythme plus rapide que chez les hommes ; de même, on observe une augmentation de l’incidence des calculs d’acide urique 11. Ces tendances s’expliquent par la prévalence croissante de l’obésité, facteur de risque établi pour le développement de l’urolithiase et des complications ultérieures de la maladie. Ce risque semble augmenté chez les femmes par rapport à leurs homologues masculins, offrant ainsi potentiellement une explication à la plus grande mortalité chez les femmes atteintes d’urolithiase que chez les hommes 10, 12.
Une complication fréquente de la maladie des calculs est l’infection urinaire. Elle peut se présenter sous la forme d’un spectre allant de l’infection urinaire récurrente relativement légère à l’urosepsie écrasante et à la défaillance multi-organique qui s’ensuit. L’urosepsie, en tant que proportion de l’ensemble des septicémies chez les adultes, représente 25 % des cas de septicémie 13, 14. Chez les patients souffrant de calculs, on pense que la pathophysiologie entraînant une septicémie est due soit à la matrice du calcul qui agit comme un réservoir pour la culture bactérienne, soit à la colonisation bactérienne chronique des voies urinaires qui entraîne des infections urinaires récurrentes ; les deux pouvant évoluer vers une septicémie grave 15. La littérature actuelle ne fournit pas de comptes explicites pour les différences entre les sexes dans la mortalité de la maladie de pierre observée, et la maladie de pierre en soi est peu susceptible d’être la principale cause de décès chez ces patients ; cependant, comme déduit par les complications établies de la maladie de pierre de présentation aiguë et les processus physiopathologiques sous-jacents, l’urosepsie secondaire à des calculs obstruant les voies urinaires est susceptible de représenter une proportion significative des complications et de la mortalité ultérieure 16.
Les recherches existantes en médecine des soins intensifs indiquent que, bien que la septicémie de toutes causes, y compris urinaire, soit plus fréquente chez les hommes que chez les femmes, les femmes ont systématiquement une mortalité plus élevée que les hommes lorsqu’elles nécessitent un traitement dans le cadre de l’unité de soins intensifs (USI) 17. Dans une vaste étude multicentrique portant sur près de 19 000 patients hospitalisés pour une septicémie grave ou un choc septique, la mortalité à l’hôpital et dans les unités de soins intensifs était significativement plus élevée chez les femmes que chez les hommes pour toutes les causes de septicémie. Cette différence a persisté après ajustement des caractéristiques de base et des différences entre les sexes dans les processus de soins 17. Ces résultats peuvent expliquer les moins bons résultats et donc la plus grande mortalité des patients de sexe féminin atteints d’une maladie des calculs, si celle-ci se complique ultérieurement d’une septicémie et d’une admission en USI.
En considérant plus avant la septicémie et le choc septique ultérieur comme une cause potentielle de mortalité chez les patients atteints de calculs obstructifs des voies supérieures, Tambo et al. 18 ont signalé une faible numération plaquettaire et un faible taux d’albumine, comme indicateurs indépendants du développement d’un choc septique. En comparant les patients qui ont développé un choc non septique et ceux qui ont développé un choc septique, une plus grande proportion de femmes ont développé un choc septique que d’hommes (55% contre 41%). Ceci infère la morbidité comparativement plus importante chez les patients féminins présentant une pyélonéphrite obstructive aiguë.
Le septicémie est une complication établie de l’urolithiase indépendamment de la gestion étant une approche conservatrice ou chirurgicale. Des données récentes provenant de la base de données de la Clinical Research Office of the Endourological Society (CROES) Ureteroscopy Global Study relatives aux taux d’infection postopératoire, ont indiqué que parmi d’autres facteurs, lorsqu’ils sont ajustés de manière indépendante, le sexe féminin était un facteur de risque indépendant clair pour l’infection postopératoire après urétéroscopie 19.
Comme pour toutes les procédures chirurgicales, les interventions opératoires pour l’urolithiase présentent un risque de complications et de mortalité ultérieure directement lié à la procédure technique elle-même. Ces complications ont une faible incidence, les recherches estimant l’incidence des complications majeures à <2% 20. Ces complications directes de l’urétéroscopie comprennent l’avulsion urétérale, la perforation, l’abrasion de la muqueuse, la sténose et les hémorragies majeures. Les recherches publiées sur les associations directes avec la mortalité ultérieure semblent rares ; cependant, les rapports sur les événements et les complications peropératoires, bien que comparativement abondants, dépassent le cadre du présent rapport.
Il est largement connu que les calculs d’oxalate de calcium sont le type de pierre le plus répandu, représentant ≈70% de toutes les urolithiases 21. Lieske et al. 21 ont constaté que chez les personnes âgées de <55 ans, la deuxième composition de pierre la plus fréquente était l’hydroxyapatite, et les pierres d’acide urique chez les personnes âgées de >55 ans. L’analyse de la corrélation entre le type de calculs et le sexe montre que les femmes ont plus de calculs d’hydroxyapatite et de struvite que les hommes. Les calculs d’acide urique et d’oxalate de calcium étaient plus fréquents chez les hommes dans tous les groupes d’âge 21, 22. Bien que tous les types de calculs soient susceptibles de potentialiser l’infection, les calculs de struvite et de carbonate-apatite sont considérés comme des « calculs d’infection », qui présentent un plus grand risque d’urosepsie 23. Cette caractéristique, combinée à la plus grande prévalence de ces « pierres d’infection » chez les femmes, peut en partie contribuer en outre aux différences de mortalité entre les sexes présentées.
L’administration prophylactique d’antimicrobiens avant toute intervention chirurgicale est une pratique recommandée à la fois par l’AUA et l’Association européenne d’urologie, et cela doit être guidé par les sensibilités antimicrobiennes locales 15. Bien que cela ne soit pas spécifique à l’urosepsie secondaire à l’urolithiase, une prophylaxie antimicrobienne inappropriée est à l’inverse associée à un taux de mortalité plus élevé dans les infections urinaires graves que l’omission totale des antibiotiques dans la prise en charge précoce 24.
Les bactéries les plus fréquemment impliquées dans les infections urinaires sont Escherichia coli et Proteus. Au cours des dernières décennies, les souches antimicrobiennes de ces bactéries et d’autres, ont posé un défi croissant dans la gestion des patients complexes 14. En particulier pour les patients qui subissent des interventions chirurgicales répétées avec une anatomie anormale des voies urinaires, et qui sont donc plus à risque de développer des infections urinaires récurrentes et des urosepsis nécessitant des antibiotiques. Chez les patients présentant des calculs urinaires et des caractéristiques d’infection urinaire ou subissant une intervention, un échantillon d’urine de la vessie est systématiquement envoyé pour culture et microscopie afin de guider l’administration d’antibiotiques ; cependant, il a été démontré que cela ne permet pas de prédire l’urosepsie en tant que complication après des procédures endoscopiques. Au lieu de cela, la culture de l’urine du bassin rénal et de l’urine de pierre a été montrée dans des études prospectives pour avoir une valeur prédictive positive plus grande dans la septicémie postopératoire par rapport aux échantillons de la vessie 25.
L’insuffisance rénale secondaire aux calculs urinaires peut être une complication aiguë ou chronique des lésions et de l’obstruction des voies urinaires. En raison de la chronicité du processus d’insuffisance rénale et de la maladie des calculs, il est difficile de quantifier la relation entre l’insuffisance rénale et la mortalité directe due à l’urolithiase. Cependant, on rapporte que l’insuffisance rénale secondaire à l’urolithiase est positivement corrélée à la taille du calcul, au nombre d’interventions chirurgicales, à la fréquence des infections urinaires et à la fréquence des rechutes ou des épisodes symptomatiques 26. Plus spécifiquement, il existe également des associations entre les calculs de struvite, qui se présentent fréquemment sous la forme de calculs staghorn bilatéraux, et l’insuffisance rénale. La présence de calculs urinaires est un facteur de risque établi de développer une maladie rénale chronique ; toutefois, les personnes qui forment des calculs représentent une minorité de patients, soit environ 3,2 % ou moins, atteints d’insuffisance rénale terminale (IRT) nécessitant un traitement de substitution rénale 27, 28. Dans une étude française, on estime que trois patients sur 100 000 atteints d’urolithiase évolueraient vers l’IRT chaque année, en supposant que la prévalence de la maladie des calculs est de 10 % 27. Les recherches indiquent que tous les patients atteints d’urolithiase, quel que soit le type de pierre, présentent une diminution de la clairance de la créatinine par rapport aux contrôles normaux, ce qui indique la sensibilisation essentielle à l’insuffisance rénale comme complication de la maladie des pierres 29.