Vous êtes appelé au domicile d’un homme ayant des difficultés à respirer. Pendant que votre partenaire s’occupe du patient, vous passez en revue ses médicaments. Vous découvrez Digitalis, Lasix, Lisinopril et Micro-K. En concertation avec votre partenaire, vous déterminez que les plaintes du patient sont les symptômes d’une aggravation ou d’une exacerbation de l’insuffisance cardiaque congestive (ICC).
L’ICC se produit de façon aiguë ou se développe de façon chronique et peut être définie comme l’incapacité du cœur à maintenir une circulation adéquate du sang. L’ICC peut concerner le ventricule droit, le ventricule gauche ou les deux. Les signes et les symptômes varient en fonction de la cause, du degré d’insuffisance et du ventricule concerné.
L’insuffisance cardiaque aiguë est le plus souvent causée par un infarctus du myocarde (IM). La mort des tissus entraîne une diminution de la contraction musculaire ou une insuffisance valvulaire. Les signes typiques du choc cardiogénique s’ensuivent. Ils comprennent des douleurs thoraciques, un essoufflement et un œdème pulmonaire.
L’insuffisance cardiaque chronique se présente de manière plus subtile que l’insuffisance cardiaque aiguë. Elle peut également être plus difficile à reconnaître. L’insuffisance ventriculaire gauche est la plus préoccupante. L’insuffisance cardiaque du côté gauche est le plus souvent causée par une hypertension chronique. Le ventricule gauche pousse contre la pression artérielle élevée. Cela provoque un élargissement de la paroi ventriculaire connu sous le nom d’hypertrophie.
A mesure que le processus pathologique se poursuit, le cœur commence à se remodeler. Le remodelage est le processus par lequel le muscle cardiaque change de forme. Normalement, le cœur est pointu à la base et les ventricules ont une forme de » V « . Cette forme permet au ventricule de maintenir une fraction d’éjection (FE) normale d’environ 70 %. Cela signifie que 70 % du sang contenu dans le ventricule est pompé vers l’extérieur. Lorsque le cœur se remodèle, les parois du ventricule s’étirent et s’amincissent. La forme du ventricule s’arrondit et le muscle cardiaque s’affaiblit. La FE chute, et le sang refoule. L’insuffisance ventriculaire gauche entraîne un refoulement du sang dans le système circulatoire pulmonaire. Comme la pression dans les vaisseaux sanguins pulmonaires augmente, le liquide est poussé dans les alvéoles, ce qui entraîne un œdème pulmonaire.
Les quatre stades de l’insuffisance cardiaque
Les stades précoces de l’insuffisance cardiaque (classe I) présentent peu de signes ou de symptômes, et les activités de la vie quotidienne ne sont pas affectées. La dyspnée paroxystique nocturne (DPN), un état dans lequel le patient est essoufflé en position couchée sur le dos, peut être présente aux premiers stades. La DPN est due à la présence de liquide dans les poumons qui bloque l’échange d’oxygène. Lorsque le patient est en position verticale, le liquide se trouve dans les bases des poumons. Lorsque le patient est allongé sur le dos, le liquide se diffuse dans les champs pulmonaires. Cela signifie qu’une plus grande quantité d’oxygène est empêchée d’être échangée dans les alvéoles. Le patient se réveille avec un essoufflement. Le patient va progressivement commencer à dormir avec plus d’oreillers et se réveiller plus fréquemment. Finalement, le patient ne sera plus capable de rester couché sur le dos. Les niveaux de peptide natriurétique de type B (BNP), une protéine libérée pour aider l’organisme à compenser l’ICC, s’élèvent et constituent un outil de diagnostic utile à l’hôpital.
L’insuffisance cardiaque de classe II est toujours considérée comme légère, mais le patient commence à ressentir une dyspnée à l’effort modéré. Le patient est à l’aise au repos mais s’essouffle en effectuant des tâches de routine.
Les patients atteints d’insuffisance cardiaque de classe III, considérée comme modérée, ont des difficultés à effectuer les activités de la vie quotidienne. Des tâches autrefois simples, comme marcher jusqu’à la boîte aux lettres ou monter des escaliers, s’accompagnent désormais d’une détresse respiratoire extrême. On peut en avoir la preuve au domicile du patient. Une chaise en haut des escaliers peut suggérer que le patient a besoin de se reposer fréquemment.
Passant à l’insuffisance cardiaque sévère, les patients en insuffisance cardiaque de classe IV sont en détresse continuelle – même au repos. La FE peut approcher les chiffres uniques. Ces patients ne seront pas en mesure d’effectuer des activités normales et peuvent se retrouver confinés dans un fauteuil confortable ou dans un lit d’hôpital vertical.
Évaluation et traitement appropriés
L’évaluation des patients atteints d’ICC nécessite une bonne anamnèse. Les événements ayant conduit à leur essoufflement permettent de déterminer si la cause est aiguë ou chronique. Ils aident également à déterminer le stade de la maladie du patient. L’historique des médicaments, comme dans le cas du patient ci-dessus, aide à confirmer l’ICC. La digitaline, un inotrope, augmente la force de contraction. Le Lasix, un diurétique, aide à éliminer les liquides en provoquant la miction. Ce dernier est couramment prescrit avec des suppléments de potassium tels que Micro-K. Les inhibiteurs de l’ECA, comme le Lisinopril, diminuent la pression artérielle et la précharge, ce qui permet de limiter le refoulement des fluides.
L’évaluation physique retrouve ces patients en position debout avec les jambes en position dépendante ou couchée. Les jambes maintenues en position basse diminuent le retour du sang vers le cœur, ce qui réduit le reflux de liquide dans les poumons. Les bruits respiratoires révèlent des rhonchis ou des crépitements bilatéraux. Ceux-ci se situent généralement à la base des poumons. Les crépitements unilatéraux ne sont pas indicatifs d’une ICC mais suggèrent d’autres maladies comme une pneumonie. Au fur et à mesure que la maladie progresse et que les bases se remplissent de liquide, les bruits basilaires diminuent ou disparaissent et des crépitements se font entendre dans les lobes supérieurs. Les premiers stades de l’ICC peuvent se manifester par une respiration sifflante. Lorsque le liquide commence à pénétrer dans les poumons, les bronchioles se contractent pour tenter d’empêcher le liquide d’entrer. Cette constriction entraîne une respiration sifflante. On parle alors d’asthme cardiaque. Attention ! Traiter l’insuffisance cardiaque comme de l’asthme peut aggraver l’état.
La remontée continue de liquide dans les poumons finit par provoquer une insuffisance ventriculaire droite. À ce moment-là, le liquide remontera dans le reste du corps. Les patients développeront des chevilles enflées et une ascite, ou liquide dans l’abdomen. C’est un signe de la progression de la maladie, mais il n’est pas considéré comme une menace vitale aiguë.
L’objectif du traitement est d’oxygéner le patient et d’évacuer le liquide des poumons. Une concentration élevée d’oxygène est indispensable. Ensuite, il faut considérer la position du patient. On peut améliorer la situation des patients atteints d’ICC en les aidant à se mettre en position verticale, en fonction de leur état mental et de leur tension artérielle. Les cas extrêmes peuvent être traités avec un masque de poche assistant l’effort respiratoire. La pression positive continue (CPAP), masque fournissant une pression continue dans les poumons, peut être autorisée dans certains systèmes. Cette pression aide le patient à échanger de l’oxygène contre la réserve de liquide. Les EMT ayant des capacités pharmacologiques peuvent envisager des doses plus élevées de nitroglycérine, comme 0,8 mg (deux sprays ou comprimés) comme dose initiale.
Votre évaluation était correcte. Le patient a connu une exacerbation de l’ICC confirmée par un BNP élevé. Le patient a été évalué pour exclure une pneumonie et un infarctus. Ses doses de médicaments ont été ajustées et il a été renvoyé chez lui.