L’importance de la patence apicale et du nettoyage du foramen apical sur la préparation canalaire
Ronaldo Araújo SouzaI,II,III
Discipline de l’endodontie, École dentaire de l’État de Bahia, Fondation de l’État de Bahia pour le développement scientifique (FBDC), Salvador, BA, Brésil
IIDépartement d’endodontie, Association dentaire brésilienne (ABO), Salvador, BA, Brésil
IIIDépartement d’endodontie, École dentaire, Université de Ribeirão Preto (UNAERP), Ribeirão Preto
Correspondance
ABSTRACT
La limite apicale de l’instrumentation canalaire a toujours été un sujet de grande controverse. Malgré le grand nombre d’études publiées sur ce sujet, un consensus n’a pas encore été atteint. En fait, la discussion récente sur la patence apicale et le nettoyage du foramen apical, ainsi que l’incorporation de ces procédures au traitement endodontique, semblent avoir soulevé encore plus de polémiques. Il est probable que toutes ces polémiques trouvent leur origine dans le manque d’interrelation entre les connaissances théoriques sur le moignon pulpaire et les tissus périapicaux et la pratique clinique réelle. En abordant les aspects les plus importants de ce thème, cet article vise à présenter de nouveaux concepts sur l’importance de la perméabilité apicale et du nettoyage du foramen apical lors de la préparation canalaire.
Mots clés : traitement canalaire, limite apicale, patence apicale, nettoyage du foramen apical.
RESUMO
O limite apicale de trabalho sempre constituiu um tema de muita controvérsia. Apesar dos vários trabalhos que já foram publicados sobre o assunto, ainda não existe uma definição sobre ele. La discussion récente sur la perméabilité apicale et le nettoyage du foramen et l’intégration de ces procédures dans le traitement endodontique semble avoir généré une controverse encore plus grande. Il est possible que cette controverse trouve sa cause principale dans le manque d’interrelation entre les connaissances que nous avons sur le moignon pulpaire et les tissus périapicaux et la réalité des faits cliniques. A travers une discussion des principaux aspects de ce sujet, cet article vise à présenter une nouvelle conception concernant l’importance de la perméabilité apicale et du nettoyage du foramen dans la préparation du canal.
INTRODUCTION
La limite apicale de l’instrumentation canalaire est encore un sujet très controversé en Endodontie (1,2). La possibilité d’agressions des tissus apicaux et périapicaux a conforté le principe selon lequel la longueur de travail doit rester inférieure à l’apex radiographique (3-6).
Bien que certains auteurs préconisent encore qu’il soit possible d’établir, par sensibilité tactile, la limite de la CDJ (jonction cémentodentaire) comme point idéal où la préparation canalaire doit se terminer, il a été démontré que cette procédure conduit à plusieurs erreurs (7). Différentes longueurs de travail ont été proposées, mais l’approche la plus largement acceptée semble être de choisir une longueur de travail de 1 mm coronale à l’apex de la racine. Selon ces concepts, le canal cémentaire ne doit pas être instrumenté (3-5).
Actuellement, le rôle des microorganismes dans les maladies pulpaires et périapicales est bien connu, et les bactéries anaérobies sont reconnues comme des agents pathogènes importants. Malgré les divergences concernant leur pourcentage, la prédominance des micro-organismes anaérobies dans le tiers apical, y compris le canal cémentaire, est un trait commun à la plupart des études (8,9). Cette compréhension a entraîné des changements importants pour le traitement endodontique. Certains auteurs ont soutenu l’idée que le canal cémentaire devrait être inclus dans l’instrumentation du canal radiculaire, ce qui signifie que, dans de nombreux cas, le traitement endodontique ne devrait pas être limité à un point situé à 1 mm de l’apex de la racine, mais devrait plutôt être étendu à toute la longueur du canal (10,11). Bien qu’il y ait une tendance récente à accepter cette approche dans certains cas de dents avec une lésion périapicale, en fait, la limite apicale de l’instrumentation dans les dents avec des pulpes nécrosées et vitales est toujours une source de discussion et de controverse dans plusieurs domaines de l’Endodontie.
En cas de lésion périapicale, la reconnaissance de la présence de micro-organismes dans le canal cémentaire (8), voire dans la lésion elle-même (9), a contribué à répandre l’acceptation du nettoyage et du débridement du foramen apical lors de l’instrumentation canalaire. Néanmoins, l’existence possible d’un moignon pulpaire vital dans les cas de pulpe nécrosée sans lésion périapicale a empêché la pleine acceptation de ces procédures par les endodontistes et les chercheurs.
D’autre part, la préoccupation majeure pendant le traitement canalaire des dents avec pulpe vitale a été de préserver la vitalité du moignon pulpaire. Pour cette raison, plusieurs auteurs ont recommandé que la longueur de travail soit déterminée 1 à 2 mm avant l’apex radiographique de la racine (3-5).
S’attaquer aux nombreuses questions liées à ce sujet est la portée de cet article.
DISCUSSION
La littérature a fait référence à la perméabilité apicale avec une certaine fréquence (1,3-5,10-14) et occasionnellement au nettoyage du foramen apical (10,11). Comme les définitions de ces procédures sont souvent mal comprises, il est essentiel d’aborder les différences entre elles, avant toute discussion.
Lors de la préparation du canal radiculaire, les éclats de dentine produits par l’instrumentation et les fragments de tissu pulpaire apical ont tendance à être compactés dans le foramen, ce qui peut provoquer un blocage apical et interférer avec la longueur de travail. La pénétration répétée du foramen apical avec une lime de taille adéquate pendant l’instrumentation empêche l’accumulation de débris dans cette zone, laissant le foramen non bloqué, c’est-à-dire patent. Ce concept a été défini comme la perméabilité du foramen apical (11-15). Par conséquent, établir la perméabilité apicale consiste à laisser le foramen apical accessible, exempt d’éclats de dentine, de fragments de pulpe et d’autres débris. Certains auteurs ont suggéré que la perméabilité apicale devrait être obtenue avec un instrument qui se lie au foramen, c’est-à-dire que si le foramen a un diamètre de 0,20 mm, une lime n°20 devrait se déplacer passivement dans le foramen sans avancer au-delà de la terminaison du canal radiculaire.
Cependant, l’un des arguments contre cette procédure est qu’une lime qui se lie au foramen agira comme un embole, augmentant la possibilité que des débris soient extrudés par inadvertance au-delà de l’apex. D’un autre côté, l’utilisation d’une lime qui n’est pas ajustée à la partie apicale offrira un risque moindre d’extrusion de débris ou, du moins, minimisera son occurrence (11). Considérant que le but de cette procédure est de prévenir l’accumulation d’éclats de dentine dans la zone apicale, l’utilisation d’un instrument de taille inférieure à celle du foramen sera efficace avec l’avantage d’offrir un moindre risque de déplacement de produits toxiques et de fragments de dentine du canal radiculaire vers l’espace périapical. La lime de patence doit de préférence être de deux tailles plus petites que l’instrument qui se lie au foramen (11).
Dans un canal radiculaire avec nécrose pulpaire et lésion périapicale, il est connu que le canal cémentaire est rempli de bactéries, notamment anaérobies, et la patence apicale permet de maintenir l’accès à cette portion du canal. Néanmoins, il faut tenir compte du fait que le maintien de la perméabilité apicale ne nettoie pas le foramen ; il évite seulement l’obstruction apicale par le piégeage d’éclats de dentine. Le foramen apical doit être instrumenté pour être réellement nettoyé (11). En d’autres termes, un foramen patenté n’est pas nécessairement propre car la patence apicale et le nettoyage apical sont deux procédures différentes.
Dans les cas de pulpe nécrotique sans lésion périapicale, terminer l’instrumentation en un point situé coronalement à l’apex de la racine laisse une partie du tiers apical non instrumentée, et cette extension varie d’un auteur à l’autre. La longueur de travail la plus communément acceptée est de 1 mm en dessous de l’apex, ce qui signifie que 1 mm du canal radiculaire ne sera pas instrumenté et ne sera donc pas nettoyé. Selon Cohen et Burns (16), 1 mm d’un canal d’un diamètre de 0,25 mm, qui est le diamètre des foramens plus étroits (7), offre suffisamment d’espace pour loger près de 80 000 streptocoques.
La présence de bactéries dans le canal cémentaire a été fortement démontrée dans les cas de pulpes nécrosées avec lésion périapicale (8). De plus, plusieurs études ont montré la présence de bactéries au sein même de la lésion (9). Ainsi, d’un point de vue biologique, il ne semble pas acceptable d’exclure l’instrumentation de cette portion du canal.
La patence apicale est établie pendant la préparation canalaire dans le but de maintenir l’accès au foramen (objectif mécanique), mais il est important qu’après l’instrumentation, le foramen soit non seulement patent mais aussi propre (objectif biologique). Une lime de perméabilité, dont le diamètre doit être inférieur à celui du foramen, ne permettra probablement pas d’effectuer ce nettoyage correctement. L’utilisation d’un instrument qui se fixe sur le foramen et touche toutes les parois du canal radiculaire sera certainement plus indiquée. Par conséquent, la meilleure approche serait d’assurer la perméabilité apicale avec une lime de plus petit diamètre pendant l’instrumentation, puis de nettoyer le foramen avec une lime qui se lie à ses parois.
Certains auteurs préconisent que le nettoyage mécanique du foramen n’est pas nécessaire car ils estiment que les solutions d’irrigation et les pansements intracanalaires sont capables de le faire. Néanmoins, la littérature a montré que, malgré tous les efforts, des copeaux de dentine sont compactés par inadvertance dans la partie apicale du canal pendant l’instrumentation et forment un bouchon de dentine (17). Il semble donc probable que, dans certaines situations, l’efficacité de ces agents chimiques soit réduite, voire neutralisée (11). Le bouchon dentinaire agit comme une barrière mécanique qui empêche, ou du moins interfère, le contact des solutions d’irrigation et des médicaments intracanalaires avec les parois canalaires cimentaires. De plus, en raison des restrictions émises par certains auteurs concernant le contact de l’hypochlorite de sodium avec les tissus périapicaux, l’irrigation intracanalaire a été réalisée de manière à éviter d’atteindre cette partie du canal. La présence d’un biofilm bactérien périapical pose une difficulté supplémentaire au processus de nettoyage et l’élimination des micro-organismes de cette zone exclusivement par action chimique est encore moins probable. De plus, c’est un axiome chirurgical que le nettoyage mécanique doit toujours précéder le nettoyage chimique ou du moins les deux doivent se faire de manière concomitante.
Il semble clair qu’il y a deux objectifs majeurs concernant l’instrumentation canalaire cémentaire. Le premier, la perméabilité apicale, est mécanique et vise à maintenir la longueur de travail. Le second, le nettoyage apical, est biologique, et vise à éliminer l’infection établie dans le canal cémentaire. Le second objectif est atteint grâce au premier. Ainsi, d’un point de vue biologique, il est recommandable, en cas de nécrose pulpaire (avec ou sans lésion périapicale), de réaliser à la fois la perméabilité et le nettoyage du foramen apical.
Cependant, une question extrêmement importante ne doit pas être négligée lors de la discussion de ce sujet. Si la longueur de travail est établie près de la limite de la CDJ, l’instrument choisi comme lime de liaison s’ajustera en fait au point connu par certains comme le « foramen mineur ». Il s’agit du point où la constriction apicale est censée se trouver, étant donné que le canal dentinaire converge vers l’apex. A partir de ce point, le canal cémentaire présente des parois divergentes. Cela signifie que la lime de liaison se fixera uniquement sur une partie du foramen et ne touchera pas les parois divergentes du canal cémentaire, limitant ainsi son potentiel de nettoyage. Cela pourrait expliquer pourquoi, même après le nettoyage du foramen, certains cas ne répondent pas au traitement endodontique et la lésion périapicale associée persiste. Dans ces situations, le foramen doit être nettoyé activement, c’est-à-dire qu’en plus de la lime de liaison, une ou deux limes de plus grande taille doivent être utilisées pour un débridement apical et une instrumentation optimale des parois intracanalaires dans cette région. Comme la littérature a montré la présence de bactéries au-delà du foramen, cette instrumentation doit être étendue de 1 à 2 mm au-delà de cette zone (11).
Une autre question se pose : comment l’endodontiste doit-il procéder en cas de traitement canalaire de dents dont la pulpe est vitale ? Dans des conditions de vitalité pulpaire, il n’y a pas d’infection dans le canal dentinaire et encore moins dans le canal cémentaire. Par conséquent, d’un point de vue biologique, il n’y a pas besoin de procédures de désinfection, ce qui signifie que l’utilisation de l’expression « nettoyage du foramen apical » n’est pas justifiée. Même si certains auteurs ont préconisé l’extirpation du moignon pulpaire vital car, étant la partie la moins cellularisée du tissu pulpaire, il n’a pas de potentiel de guérison et pourrait se nécroser après la préparation et l’obturation du canal radiculaire. Selon ces auteurs, le moignon pulpaire vital doit être extirpé avec la lime à lier.
Cependant, de la même manière que la nécessité d’utiliser quatre à cinq limes pour l’élargissement du canal radiculaire et l’extirpation du tissu pulpaire, il semble peu probable que le moignon pulpaire puisse être complètement retiré avec un seul instrument. L’action d’une seule lime lacérerait beaucoup plus le moignon pulpaire qu’elle ne le retirerait. De plus, l’action de certains instruments pendant cette procédure peut induire une douleur postopératoire. Le nettoyage du foramen dans les canaux avec de la pulpe nécrosée est destiné à créer les conditions pour la guérison et la formation d’un nouveau moignon pulpaire. Cependant, étant donné qu’il n’est pas nécessaire de désinfecter cette partie dans les dents dont la pulpe est vitale, l’ablation d’un tissu sain pour le remplacer par un autre tissu dans les mêmes conditions ne semble pas justifiable et n’ajoute aucun avantage.
Regrettablement, la perte de la longueur de travail est encore un événement indésirable commun pendant le traitement endodontique, surtout chez les cliniciens moins expérimentés, et sa cause principale est la formation d’un bouchon de dentine apical (11,18). Par conséquent, il est recommandé d’établir la perméabilité apicale même pendant le traitement des canaux dont les pulpes sont vitales. Dans cette optique, deux aspects doivent être abordés .
Premièrement, bien que le terme « moignon pulpaire » soit renommé et répandu, il est totalement inadéquat et conduit à des interprétations équivoques. Terminer la préparation endodontique 1 mm avant l’apex de la racine implique de supposer que pratiquement tout le tissu (ou en fait tout le tissu) contenu dans cette portion du canal est parodontal. Il s’agit d’un tissu conjonctif avec un grand potentiel de guérison et un turnover élevé. Même s’il est enlevé, il est capable de se reconstituer. Deuxièmement, il faut comprendre que la perméabilité apicale ne permet pas de retirer le moignon pulpaire (11). Cette idée est également équivoque. Ni l’utilisation d’un instrument qui se fixe sur le foramen ni sa manipulation ne sont recommandées pour l’élimination du moignon pulpaire. Ceux qui le font comprennent mal cette question et l’exécutent de manière erronée. La perméabilité apicale a pour but exclusif d’empêcher que des copeaux de dentine ne soient compactés dans la région apicale, formant un bouchon qui peut interférer avec la longueur de travail. Dans les canaux dont les tissus pulpaires sont nécrosés, la perméabilité apicale est assurée par des instruments qui ne se fixent pas sur le foramen afin d’éviter le déplacement du matériel nécrotique du canal vers l’espace périapical. Dans les canaux avec des pulpes vitales, la perméabilité apicale doit toujours être établie avec des instruments extrêmement fins pour minimiser le traumatisme induit aux tissus apicaux.
On peut soutenir que la patence apicale est une procédure inutile pour le traitement canalaire des dents avec des pulpes vitales par des endodontistes expérimentés ou lorsque l’instrumentation rotative en nickel-titane est utilisée. Comme la perméabilité apicale est destinée à minimiser les risques de blocage apical et de perte de longueur utile, elle serait inutile dans toute situation où ces risques ne sont pas présents. Néanmoins, elle ne semble pas être la réalité d’une partie considérable des professionnels réalisant des traitements endodontiques.
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