L’incompétence chronotrope : une histoire sans fin

Une association claire entre l’incompétence chronotrope et l’augmentation de la mortalité a été établie par une variété d’études chez des patients atteints de maladie coronarienne ainsi que chez des individus sains. 1, 2 Ces résultats ont donné lieu à des spéculations selon lesquelles la stimulation sensible à la fréquence pourrait améliorer le pronostic chez les patients porteurs d’un stimulateur cardiaque (PM) présentant une incompétence chronotrope concomitante. À ce jour, cependant, aucune étude n’a pu démontrer une réduction de la mortalité par la stimulation sensible à la fréquence. Au contraire, certaines données suggèrent même que la stimulation sensible à la fréquence est délétère chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque. 3, 4 Chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection ventriculaire gauche préservée, un certain nombre d’essais ont démontré les effets bénéfiques de la stimulation cardiaque sur la capacité d’exercice et la réponse cardiovasculaire à l’exercice. Cependant, les données sur ces critères d’évaluation plutôt faibles sont contradictoires, plusieurs études ayant publié des résultats négatifs. Selon nous, un facteur important contribuant à ces données contradictoires réside dans l’absence d’une définition standardisée de l’incompétence chronotrope. Le plus souvent, l’incompétence chronotrope est définie comme l’incapacité d’atteindre 85 % de la fréquence cardiaque maximale prévue pour l’âge (FCM) 5, généralement calculée à l’aide de la formule d’Astrand, c’est-à-dire 220 moins l’âge. 6 En raison notamment des différentes définitions de l’incompétence chronotrope ainsi que d’une méthodologie incohérente (par exemple, essais avec et sans médicaments antiarythmiques), la prévalence rapportée de l’incompétence chronotrope varie remarquablement entre 9 et 84 % chez les patients atteints de MP. 7

Un autre problème concernant la stimulation sensible à la fréquence est la question de savoir si les capteurs actuellement utilisés sont suffisants. En plus des capteurs basés sur l’activité (par exemple, l’accéléromètre et les cristaux piézoélectriques), des capteurs plus physiologiques (par exemple, la ventilation minute, le capteur d’accélération endocardique de pointe et la stimulation en boucle fermée) sont disponibles. En raison de leur robustesse, les capteurs basés sur l’activité sont utilisés le plus fréquemment dans la routine clinique, malgré leurs inconvénients connus. Les capteurs physiologiques sont moins souvent utilisés et ne sont disponibles que dans des appareils assez coûteux. Par le passé, les capteurs physiologiques n’ont souvent pas répondu aux attentes des médecins et ne devraient donc pas être utilisés sans discernement. Conformément à notre expérience clinique, les essais précédents ont donné des résultats contradictoires concernant le capteur « optimal ». 8 , 9 Comme aucun type de capteur actuel ne peut être considéré comme optimal, le mode RR doit être optimisé individuellement pour la plupart des patients, ce qui prend souvent beaucoup de temps.

Un aspect crucial du débat sur l’incompétence chronotrope est le fait que les causes sous-jacentes de l’incompétence chronotrope ne sont toujours pas complètement comprises. Les premières études ont montré que la fréquence cardiaque pendant l’exercice est régulée par une réduction de l’activité vagale, une augmentation du débit sympathique et par la sensibilité relative du nœud sinusal aux catécholamines. 10 Cette interaction peut être affectée chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires. Dans l’insuffisance cardiaque chronique, par exemple, l’augmentation de l’activité sympathique et la diminution de la densité des récepteurs β peuvent influencer la régulation de la fréquence cardiaque pendant l’exercice. 3

Kawasaki et al.11 apportent un nouvel éclairage sur les mécanismes de l’incompétence chronotrope. Pour déterminer si l’altération de la fonction autonome joue un rôle dans la pathogenèse de l’incompétence chronotrope, les auteurs ont analysé la variabilité de la fréquence cardiaque chez 172 sujets sans signe de maladie cardiaque soumis à des tests d’effort. Pour le diagnostic de l’incompétence chronotrope, l’un des trois critères suivants devait être rempli : incapacité à atteindre 85% de la MPHR, une réserve de fréquence cardiaque de <80%, ou un indice de réponse chronotrope inférieur à 0,80 à une charge de travail sous-maximale. Sur les 172 sujets testés, 72 (41,9 %) se sont avérés présenter une incompétence chronotrope. Après l’exercice, la composante haute fréquence (HF) a diminué dans les deux groupes dans une mesure similaire. Comme la composante HF est considérée comme dépendant largement de l’activité vagale, les auteurs concluent que le retrait vagal s’est produit dans les deux groupes de manière similaire. En revanche, il y avait une différence significative entre les deux groupes dans la diminution de la composante basse fréquence (BF) après l’exercice. De plus, le rapport de la composante LF/HF n’a augmenté de manière significative que chez les individus présentant une incompétence chronotrope et n’a pas changé en l’absence d’incompétence chronotrope après l’exercice. Bien qu’il y ait moins de consensus sur les facteurs influençant la composante LF, les auteurs déduisent de leurs données que l’activation sympathique était induite chez les sujets présentant une incompétence chronotropique après l’exercice. Cependant, cette activation sympathique ne s’est pas traduite par une augmentation physiologique de la fréquence cardiaque. Kawasaki et al. spéculent que ce phénomène pourrait être causé par une désensibilisation post-synaptique de la voie β-adrénergique dans le nœud sinusal en raison d’une régulation négative des récepteurs β en réponse à une activation sympathique fréquente. D’autres études sont nécessaires pour trouver des preuves de cette hypothèse intéressante.

Malgré de grands efforts scientifiques, de nombreuses questions concernant l’incompétence chronotrope restent sans réponse à ce jour. Nous pensons cependant que – comme le recommandent les directives européennes – le mode RR devrait être activé chez les patients PM présentant une fonction ventriculaire gauche préservée et des signes d’incompétence chronotrope. Bien que cette approche n’ait très probablement aucune influence sur le pronostic global, elle peut améliorer la capacité d’exercice et la qualité de vie. En revanche, le mode adaptatif de la fréquence ne devrait être utilisé qu’avec une grande prudence chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque.

Conflit d’intérêt : aucun déclaré.