Flaker G, Lopes RD, Hylek E, et al ; comités et investigateurs d’ARISTOTLE.
J Am Coll Cardiol. 2014 Oct 14;64(15):1541-50. doi : 10.1016/j.jacc.2014.07.967
Contexte
L’amiodarone est un médicament anti-arythmique efficace pour la prévention de la fibrillation auriculaire (FA), recommandé pour les patients présentant des épisodes de FA fréquents et symptomatiques . L’amiodarone interfère avec le métabolisme de la warfarine par les voies du CYP 2C9, et rend plus difficile le maintien de valeurs INR de 2 à 3 . Cela limite l’utilisation de l’amiodarone chez les patients atteints de FA qui reçoivent de la warfarine pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux.
L’amiodarone peut également provoquer des effets secondaires non cardio-vasculaires, notamment une toxicité pulmonaire parfois potentiellement mortelle . L’amiodarone a en outre été associée à un risque accru de cancer et à un excès de décès non cardiovasculaires.
Cette étude a évalué les effets de l’amiodarone sur les résultats de l’essai ARISTOTLE. Les effets du traitement par apixaban ou warfarine sur les résultats CV (accident vasculaire cérébral (AVC) et embolie systémique (ES), décès et hémorragie) en relation avec l’utilisation de l’amiodarone au moment de la randomisation ont été comparés. 2051 patients inscrits dans ARISTOTLE ont reçu de l’amiodarone et 15856 patients n’en ont pas reçu. La durée moyenne de suivi était de 21,7 mois pour le groupe amiodarone et de 21,8 mois pour le patient qui n’était pas sous amiodarone.
Principaux résultats
- Les patients assignés à la warfarine ont montré un TTR moyen de 56,5% lorsqu’ils recevaient également de l’amiodarone et de 63,0% s’ils n’en recevaient pas (P<0,0001). Le temps moyen en dessous des limites (INR<2) était de 28,5 % pour ceux sous amiodarone et de 24,2 % pour les autres (P<0,0001). 15 % et 12,8 % du temps a été passé au-dessus de la fourchette (INR>3) chez ceux qui étaient sous ou sans amiodarone respectivement.
- Pour les patients assignés à l’amiodarone, le taux d’AVC/SE était de 1,24 %/an pour ceux sous apixaban et de 1,85 %/an pour ceux assignés à la warfarine (HR : 0,68, 95%CI : 0,40-1,145). Chez les patients non assignés à l’amiodarone, les taux respectifs d’AVC/SE étaient de 1,29% et 1,57%/an (HR : 0,82, 95%CI : 0,68-1,00).
- Chez les patients recevant l’amiodarone, le taux de décès toutes causes confondues était de 4,15%/an lorsqu’ils étaient assignés à l’apixaban et de 5,65%/an lorsqu’ils étaient sous warfarine (HR : 0,74, 95%CI : 0,55-0,98). Chez les patients non traités par amiodarone, les taux étaient de 3,43%/an sous apixaban et de 3,68%/an sous warfarine (HR : 0,93, 0,83-1,05).
- Le taux d’hémorragie majeure chez les patients traités par amiodarone était de 1,86%/an sous apixaban et de 3,06%/an sous warfarine (HR : 0,61, 95%CI : 0,39-0,96). Chez les patients qui n’étaient pas sous amiodarone au départ, le taux était de 2,18%/an sous apixaban ou de 3,03%/an sous warfarine (HR : 0,72, 95%CI : 0,62-0,84).
- Une analyse ajustée par score de propension a révélé que les patients sous amiodarone (1,58%/an) avaient un taux d’AVC/SE plus élevé que ceux qui n’étaient pas sous amiodarone (1,19%/an, HR ajusté : 1,47, 95%CI : 1,03-2,10, P=0,0322). Les patients traités par amiodarone ont montré des taux numériquement, mais pas statistiquement significatifs, de décès toutes causes confondues, de décès C et de décès non CV.
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Conclusion
Cette analyse de l’essai ARISTOTLE montre que l’utilisation de l’amiodarone chez les patients atteints de FA était associée à un risque significativement accru d’AVC et de SE et à un TTR plus faible lorsqu’il était utilisé simultanément avec la warfarine. L’apixaban a réduit de manière constante et similaire le taux d’AVC et de SE, de décès et d’hémorragie majeure par rapport à la warfarine, que les patients aient reçu ou non de l’amiodarone.
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